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Virus B e interferón
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Avendaño Alvarado, Gerardo
La aparición de nuevas drogas y formas de diagnóstico, han transformado la hepatitis crónica B de una enfermedad fatal a una manejable y aún curable. Se distinguen dos tipos de enfermedad crónica por virus B, la que se desarrolla con antígeno e positivo y la que cursa con antígeno e negativo. La enfermedad crónica puede presentarse con ALT normal, ALT en continua elevación, fluctuaciones de ALT sin llegar a ser normales o elevaciones intermitentes. El éxito de la terapia antiviral para el virus B incluye, suprimir la replicación viral al nivel más bajo posible, lograr mejoría bioquímica e histológica y prevenir el desarrollo de complicaciones. Existen dos estrategias de tratamiento para el virus B, una de duración limitada (interferones) y otra de largo plazo (análogos nucleós(t)idos). Existen factores que influencian favorablemente la respuesta al tratamiento con interferón: niveles bajos de HBV DNA, niveles altos de ALT, niveles bajos de HBeAg y genotipos A y B. En el manejo de la enfermedad crónica tanto por virus B e ( + ) y e ( - ) se han utilizado interferón αlfa y actualmente el interferón pegilado α-2a. El interferón pegylado también ha mostrado ser superior al interferón simple en cuanto a normalización de ALT, pérdida del HBe y pérdida sostenida del HBV DNA. El interferón pegylado también ha mostrado ser superior a la terapia combinada o a la lamivudina sola en cuanto a rangos de respuesta y seroconversión en e (+) y e (-). En los pacientes e (-) sigue existiendo controversia por ameritar tratamiento a largo plazo el uso de interferón o iniciar con análogos nucleósidos.
Hepatitis B y trasplante hepático
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Matamoros Ramírez, María Amalia
El trasplante hepático es una opción de tratamiento para los pacientes con enfermedad hepatica terminal por HBV. El uso de HBIg disminuye el riesgo de reinfección.
Introducción
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Hevia Urrutía, Francisco
Portadores asintomáticos que serán sometidos a inmunosupresión
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Cañas Coto, Alejandro
La reactivación del virus B en portadores crónicos asintomáticos, evidenciado como aumento en la alanino aminotransferasa (ALT) o aumento del ADN viral, se ha descrito en 20 a 50% de los pacientes que son sometidos a tratamiento inmunosupresor o quimioterapia por neoplasias. La mayoría de las ocasiones, las descompensaciones son asintomáticas, aunque pueden tener periodos de ictericia y descompensación severa. La reactivación ha demostrado ser mayor cuando esteroides son parte del régimen de tratamiento. Estudios no controlados han demostrado que el uso de lamivudina reduce la tasa de reactivación y las posibles complicaciones de la misma. Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a quimioterapia por neoplasia o tratamiento inmunosupresor sea tamizado por hepatitis B. En pacientes trasplantados, no hepático, hay estudios pequeños que demuestran que hay mayor mortalidad al reactivarse el virus. La mayoría de estos estudios se han realizado en pacientes con trasplante renal. No hay una recomendación normada sobre el manejo de estos pacientes.
Cuantificación del virus de Hepatitis B por la técnica PCR tiempo real
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Rojas Cordero, Elizabeth
La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha determinado, en la cuantificación de virus, un avance especial para el manejo de infecciones crónicas por virus, en especial, para HIV, virus de hepatitis B y C. La cuantificación en tiempo real se realiza en el ABI PRISM Sequence Detection System. Se amplifica, específicamente, el fragmento pb del genoma del virus de hepatitis B. Se recomienda el HBV PCR kit para la toma de la muestra., determinándose un protocolo para el almacenamiento de la misma. Es importante saber que el congelar las muestras o el almacenamiento prolongado disminuyen la sensibilidad del método. Se puede almacenar por años si es a una temperatura de – 70º C. Tubos con heparina o pacientes heparinizado alteraran la determinación de la muestra. El limite inferior detectable del virus B es de 3.78 UI/ml y el mayor es 1.4 x 10¹¹ UI/ml, se determinan todos los genotipos desde A-H. Los pacientes HBeAg positivos, usualmente, tienen valores mayores a 1 x 106 UI/ml y los HBe negativos portadores inactivos por lo general, valores menores a 1 x 104.
Manejo terapéutico en reinfección postratamiento, recaídas no respondedores
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) De Mezerville Cantillo, León
A pesar del uso universal de la vacuna, la hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública en diferentes áreas del mundo. Aún cuando se consiga una supresión eficaz de la replicación viral mediante tratamiento con fármacos, existe la potencial reactivación al suspender el mismo. El enfoque terapéutico para los no respondedores o recaídas post tratamiento, se podría llevar a cabo con combinaciones de medicamentos o el uso de otro tipo de fármaco con mayor potencia.
Nuevos tratamientos para el manejo de la Hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Salom Macaya, Federico
El tratamiento de hepatitis B está en fase de experimentación en espera de obtener medicamentos con mayor eficiencia y menor resistencia. La mayoría de los medicamentos, en experimentación, son análogos de nucleósidos y nucleóticos que inhiben competitivamente la polimerasa HBV. La emtricitrabina es un medicamento que potencialmente se podría utilizar en pacientes coinfectados con HIV con el inconveniente de la resistencia cruzada a lamivudina. El tenofovir es un medicamento prometedor en los pacientes coinfectados con HIV tanto los Hbe Ag negativo como los resistentes a lamivudina. Prodrogas como el pradefovir se visualizan como medicamentos más efectivos y con menos efectos adversos que la droga original. La mayoría de estos medicamentos requieren de más estudios para definir su rol en el tratamiento de la hepatitis B crónica.
Vacunación contra hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Quesada Olivares, Allan
La prevención de la infección por virus B se basa en medidas generales como tamizaje de hemoderivados, prácticas sexuales seguras y uso de jeringas desechables. La inmunización activa es la estrategia más importante para evitar la infección y sus complicaciones. La inmunización pasiva es útil para prevenir la infección en situaciones especiales.
Alcohol y virus de hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Hidalgo Cuadra, Rodolfo
Se ha encontrado una alta incidencia de infección por virus de hepatitis B en alcohólicos. Existe evidencia de que el virus B en pacientes que ingieren altas dosis de alcohol (más de 60 gr/día) acelera el desarrollo de enfermedad hepática crónica y conlleva mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. El manejo de estos pacientes consiste en la vacunación contra el virus B, y la suspensión de la ingesta de alcohol.
Tratamiento del virus de hepatitis B en el accidente laboral
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Zamora Barquero, Henry
La exposición accidental al virus B entraña alto riesgo de contagio de la enfermedad. Su manejo incluye: medidas preventivas en el manejo de los pacientes, vacunar y confirmar inmunidad de los trabajadores, uso de inmunoglobulinas y vacunación posterior al accidente y disponer de protocolos de reporte precoz y clínicas en el manejo de los accidentes.
Adefovir Dipivoxil
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Hevia Urrutia, Francisco Javier
El adefovir es un nucleótido que se utiliza por vía oral, sin resistencia conocida hasta los dos años de tratamiento. Actúa en los pacientes con hepatitis B crónica Age+ y Age-, es efectivo en resistentes a lamivudina. Es un medicamento bien tolerado en cirróticos descompensados y trasplantados. Se requiere ajuste de dosis con alteración de la función renal.
Tamizaje por hepatocarcinoma y estrategia de seguimiento en portadores del virus de hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Cabas Sánchez, Javier
La utilización del ultrasonido abdominal y la alfafetoproteína juntas se consideran las pruebas de tamizaje aceptadas como más útiles en él seguimiento de los portadores crónicos del virus B. Se debe separar los pacientes de alto riesgo (sexo masculino, cirróticos, historia familiar de hepatocarcinoma, mayores de 45 años) y los de bajo riesgo para determinar el tiempo de seguimiento, siendo cada 3 meses para los primeros y de cada 6 meses para los segundos. Cuando se detecte alguna imagen anormal, el uso de tomografía de 3 fases y resonancia magnética complementan la definición de las imágenes para definir una conducta terapéutica.
Transmisión de hepatitis B de trabajadores de la salud a los pacientes
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Barahona García, Ricardo
Los trabajadores de la salud pueden transmitir enfermedades infecciosas a sus pacientes durante los procedimientos, por lo tanto, los trabajadores con infección por virus B y HB e Ag (+ ) o carga viral ≥ a 105 20.000 copias/ml deberían evitar realizar dichos procedimientos, y recibir tratamiento, ser tamizados para detectar cualquier tipo de infección y ser vacunados tempranamente en su formación además, los pacientes tienen derecho a ser informados de estos riesgos antes de firmar el consentimiento informado.
Lamivudina
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Rodríguez Jenkins, Olger
La lamivudina produce una inhibición intensa de la replicación del VHB y bloquea de forma competitiva la actividad ADN-polimerasa; está indicada en pacientes con Hepatitis B crónica y evidencia de replicación viral; se administra por vía oral en una única dosis de 100 mg por día, con una duración mínima recomendada por un año; se tolera bien y el tratamiento a largo plazo se asocia a la aparición de mutaciones resistentes que limitan su beneficio.
¿A quién tratar?
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Madrigal Borloz, Marianella
Aunque el objetivo óptimo del tratamiento de la Hepatitis B, sería la erradicación del virus, con las terapias con que contamos, en la actualidad, esto se consigue en un porcentaje mínimo de los pacientes. Por lo tanto, según el conocimiento actual, queda claro que el tratamiento que genera y logra mantener una supresión de larga duración del HBV DNA en niveles indetectables, reduce la incidencia de enfermedad hepática avanzada y hepatocarcinoma y este debería ser el objetivo que se plantee al tratar a los pacientes. Para la decisión de qué pacientes tratar debe considerarse su perfil clínico, perfil serológico, bioquímico y valores de carga viral. En algunas ocasiones, el clínico completará el estudio con una biopsia hepática. Hay tres grupos de pacientes por considerar cuándo se evalúa el paciente para darle tratamiento y todos tienen criterios distintos que guiarán la decisión del médico tratante, a saber: pacientes con hepatitis crónica HbeAg positivo, pacientes con hepatitis crónica HbeAg negativo, pacientes con enfermedad hepática avanzada.
Hemofilia y hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Jiménez Cruz, Guillermo
Previo a 1992, había riesgo de contaminación por los hemoderivados. La vacunación obligatoria y el tratamiento de los liofilizados han descendido la posibilidad de infección. Se debe tamizar a todos los pacientes que se expusieron a infección con hemoderivados no tratados y vacunar a todos los niños, prefiriendo vacunas subcutáneas.
Histopatología de cirrosis y hepatocarcinoma por Virus B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Ramírez Corrales, José A
Cirrosis por virus B: Se puede detectar en biopsia el antígeno de superficie con tinción de orceína (hepatocitos esmerilados) y por inmunohistoquímica (antígeno de superficie y anticore). Estadios de evolución: a) temprano o incipiente: nódulos no definidos, mucha fibrosis y alteración arquitectural; b) establecido: nódulos rodeados completamente de bandas fibroticas. estadio histológico: a) activo: necrosis e inflamación importante, colestasis; b) Inactivo: poca necrosis o inflamación, hepatocarcinoma: (tipos): trabecular, células claras, adenoide, sólido, escirroso. La immunohistoquimica ayuda a definir el tipo usando los antígenos hepatocelulares, antígeno carcinoembriónico, citoqueratinas, cromogranina y sinaptofisina.
Prevención en Hepatitis B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Guillén Mora, Flor
El virus de hepatitis B se propaga cuando la sangre o fluidos corporales de una persona infectada entra al cuerpo de una persona no infectada. Se ha demostrado que son infectantes la sangre, la saliva, el semen y las secreciones vaginales. Se han identificado cuatro formas de transmisión: vertical, contactos domiciliarios, sexual (horizontal) o por inyecciones o heridas de equipo contaminado, transfusión de sangre o tratamiento con derivados sanguíneos. Para la prevención de la transmisión del virus se utilizan medidas preventivas universales y la vacunación.
Inmunopatogenia y fisiopatología de la hepatitis por virus B
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Quesada Mora, Luis Daniel
Virus B, familia Hepadnaviridae, no citopático directo. La lesión hepatocelular es por la respuesta inmunológica a los antígenos virales. Respuesta inmune muy agresiva da hepatitis fulminante. En los crónicos hay débil respuesta de los linfocitos T citotóxicos CD 8, predominante la respuesta humoral de sustancias Th-2 (IL4,5,10). Factores que afectan la evolución: a). mutación del virus; b) co-infección con otros virus; c) estado inmune del paciente. Fases de la evolución a cronicidad: a) fase inmunotolerante: mucho virus y Ag positivo, seroconversiόn dura años, seroconversiόn de e es de 15% en 20 años; b) fase de aclaramiento inmune: seroconversiόn de e de 10- 20% por año; c) estado de portador inactivo: mayoría de pacientes crónicos, son Ag negativos, anti e positivos; d) hepatitis crónica e negativos: ADN alto con elevación de ALT, la mayoría son mutaciones core y pre core no produciendo antígeno. e) resolución de infección crónica, 0.5-2% aclaran el antígeno de superficie, pero podrían hacer carcinoma hepatocelular en el futuro, siendo anti-HBs positivos
Manejo cirrosis descompensada
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2008-11) Navarro Castillo, Pablo
Todos los pacientes con cirrosis y ADN HBV detectable deben recibir tratamiento antiviral. Se debe iniciar tratamiento con lamiduvina o adefovir dipivoxil. El interferón alfa, en cualquier presentación, está contraindicado. Se debe realizar monitoreo constante (cada 3 meses) de niveles de ADN HBV en los pacientes con lamiduvina para detectar resistencia a la droga. Cuando reaparece el ADN HBV o aumenta el mismo en 1 log10, se debe pensar que se está desarrollando resistencia contra lamiduvina. En caso de resistencia se debe iniciar tratamiento con adefovir dipivoxil.