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Complicaciones cardiovasculares en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: estudio de cohorte retrospectivo
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Álvarez Aguilar, Pablo; Peña Varela, Julián; García Sánchez, Mariana
Justificación y objetivo: Algunos estudios han documentado mayor riesgo de evento cardiovasculares en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. El objetivo del estudio es caracterizar la población de pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad e identificar factores relacionados con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y muerte a 30 días. Métodos: se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo con casos y controles en el Servicio de Medicina Interna en un hospital universitario de nivel terciario, con pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. Se evaluaron variables clínicas y de laboratorio de los pacientes ingresados, así como diagnóstico clínico de arritmia, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca de nuevo, o empeoramiento de cuadro preexistente, edema pulmonar y muerte en los 30 días posteriores al ingreso (casos), o ausencia de estos hallazgos (controles). Resultados: se identificó 35 casos de neumonía adquirida en la comunidad, de los cuales 17 presentaron complicaciones cardiovasculares (48,57%). Los pacientes de mayor edad, de sexo femenino, hipertensos y cardiópatas isquémicos, tuvieron mayor riesgo de eventos cardiovasculares, así como los que presentaron al ingreso mayores valores de presión sistólica, creatin fosfokinasa y nitrógeno ureico. El 22,85% de los pacientes falleció en los siguientes 30 días posteriores al ingreso por neumonía; el riesgo de muerte fue mayor para los pacientes con complicaciones cardiovasculares [Hazard ratio 8,8 (IC95% 1,08-71,66; p=0,03)]. No se encontró asociación entre las diferencias clínicas identificadas y el desenlace fatal. Limitaciones: las variables se tomaron de los expedientes clínicos, ependiendo completamente del criterio de los médicos tratantes para solicitud de exámenes y asignación de variables. Es posible la presencia de factores de confusión debido a covariables no medidas o severidad de la enfermedad. Conclusión: en los pacientes internados con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, el desarrollo de complicaciones cardiovasculares se asoció con aumento de mortalidad.
Los triglicéridos y la aterogénesis
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Carvajal Carvajal, Carlos
Las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) comprenden los quilomicrones, las VLDL y sus remanentes. Las TRL son altamente heterogéneas, difiriendo en el tamaño, densidad, composición y riesgo cardiovascular asociado. La evidencia acumulada demuestra una fuerte correlación entre el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y el nivel de TAG en ayunas y no en ayunas (posprandial). Se han propuesto dos mecanismos por los cuales las TRL pueden incrementar la ateroesclerosis: los remanentes de TRL y las VLDL son capaces de penetrar la íntima arterial, pueden ser internalizados por los macrófagos y convertirlos en células espumosas. Segundo: durante la lipólisis de las TRL se liberan un número de lípidos inflamatorios que alteran la biología del endotelio. Los TAG no son directamente aterogénicos, pero representan un importante biomarcador de ECV a causa de su asociación con una alta concentración de partículas pequeñas y densas de LDL, niveles reducidos de colesterol HDL y con apo C-III, una proteína proinflamatoria y proaterogénica.
Medicina basada en evidencias: el caso de las cifras meta de presión arterial
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Arguedas Quesada, José Agustín
El concepto de “Medicina basada en evidencias”, que ha adquirido mayor trascendencia en el transcurso de los últimos años, se apoya en el postulado de que la enseñanza y la práctica clínica de la medicina, así como la definición de las políticas de salud a nivel poblacional, deben estar respaldadas por evidencias científicas sólidas, que demuestren que existe una adecuada relación entre los beneficios y los potenciales inconvenientes asociados con la implementación práctica de cualquier intervención preventiva, diagnóstica o terapéutica. Lamentablemente, en la realidad muchas de las acciones usuales en la práctica médica no cumplen con esas condiciones, lo que puede resultar en una utilización inapropiada de los recursos disponibles y en la exposición de los pacientes a riesgos innecesarios. La “medicina basada en evidencias” parte de un análisis crítico exhaustivo de los diversos estudios clínicos que hayan evaluado una cuestión específica, con el fin de identificar la evidencia de mayor calidad y solidez científica disponible, y a partir de ahí, realizar una cuantificación que permita establecer si la balanza de los beneficios y de los riesgos justifica su aplicación clínica. Además, es un proceso dinámico, cuyos resultados pueden irse modificando paulatinamente, con el objetivo de mejorar la atención médica, a medida que surgen nuevas evidencias de calidad. El caso de las cifras meta de presión arterial usadas en el tratamiento de la hipertensión arterial, es un tópico que ha sido sometido en años recientes al proceso de análisis de las evidencias; como resultado, han ocurrido cambios e implicaciones a nivel clínico y académico, y sirve de ejemplo para ilustrar el proceso descrito.
Guías de manejo de artritis reumatoide Consenso 2016 Asociación Costarricense de Reumatología
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Alpízar Campos, Raúl; Díaz Coto, José Francisco; Vega Ortiz, José Manuel; Monge Zeledón, Pablo; Arrieta Vega, Dina; Sáenz Castro, Ricardo
La artritis reumatoide sigue representando un importante factor de deterioro de la salud de las personas que sufren esta condición, a pesar de los avances recientes en su tratamiento. En forma adicional, se reconoce su significativo impacto a nivel social y económico. La Asociación Costarricense de Reumatología publicó en 2010, las primeras guías de manejo de esta enfermedad. En el presente trabajo, este primer documento fue actualizado, mediante la revisión exaustiva de la información científica disponible y relevante a la fecha, con el objetivo de uniformar y optimizar la atención de la artritis reumatoide en Costa Rica. Incluye las recomendaciones de evaluación de los pacientes, su seguimiento y tratamiento. También se revisan las opciones de medicamentos disponibles en el país, es decir, drogas modificadoras de los síntomas y fármacos modificadores de la enfermedad convencionales, además de agentes biológicos y moléculas pequeñas.
Enfermedad de pellegrini-stieda: a propósito de un caso y revisión bibliográfica
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Arboine Ciphas, Maureen
La Enfermedad de Pellegrini Stieda consiste en la osificación del ligamento colateral medial de la rodilla, secundaria a un traumatismo. Se caracteriza por dolor que persiste meses posteriores al trauma.
Concausalidad en un caso clínico de hematoma subdural
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Iglesias, Román; Bastidas, Daniel; Arciniegas, Yenifer; Bastidas, Gilberto
Las ciencias forenses, a través, de su cuerpo de conocimiento, debe encaminar de manera precisa, por medio del aporte de suficientes datos, la ejecución de la leyes en función de la justicia con especial interés en homicidios concausales, donde la existencia en la víctima de una condición desconocida por el atacante agrava el efecto de su acción, que termina con la vida de la víctima. En este reporte se presenta un caso en que un traumatismo facial ocasionado en una disputa entre atacante y atacado degenera en hematoma subdural agudo con muerte súbita de este último, atribuido a debilidad intrínseca de la pared de los vasos sanguíneos y/o defecto en el grosor de la concha del temporal e incluso a la sumatoria de ambas circunstancias anatómicas. Se concluye que la experticia forense con base en la sustentación de la evidencia es clave para el establecimiento de responsabilidad de autoría de un hecho ilícito.
La tuberculosis en el cárcel: un retrato de las adversidades del sistema prisional brasileño
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Winter, Bárbara Carollo de Almeida; Grazinoli Garrido, Rodrigo
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa que tiene en forma pulmonar la mayor importancia clínica y epidemiológica. Brasil presenta alta incidencia de TB, ocupando el 20º lugar en el mundo y la situación entre las personas privadas de libertad (PPL) es aún más grave. Por medio de una investigación exploratoria cuali-cuantitativa, se buscó analizar el actual panorama de la tuberculosis en Brasil, con énfasis en el sistema penitenciario. En la prisión, el desarrollo de la TB es favorecido por el hacinamiento, la nutrición precaria, las malas condiciones higiénico-sanitarias, además de altas tasas de comorbilidad. Así, la incidencia de TB entre PPL es aproximadamente 31 veces superior al notificado extramuros, colocándolos entre los grupos más vulnerables, equiparados a las personas que viven con el VIH. Este hecho se vuelve aún más preocupante cuando se reconoce que Brasil es el cuarto país con la mayor población prisional del mundo y con tasas crecientes de encarcelamiento. Se debe tener en cuenta que la población intramurosa no está completamente aislada, convirtiéndose en fuente de transmisión de la tuberculosis para el resto de la población, a través de visitas, transferencias y contacto con los profesionales de la cárcel. Diversos programas tuvieron éxito en reducir el índice de incidencia de la tuberculosis en los últimos años, sin embargo, para las PPL las adversidades aún se mantienen, haciendo que el sistema penitenciario un verdadero reservorio de tuberculosis.
Manejo quirúrgico del mixoma cardíaco
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Madrigal Jiménez, Sofía; Robelo Pentzke, Bayardo
Se presenta el caso de una paciente de 32 años, con trastorno psiquiátrico, con historia de un mes de evolución de disnea y tos no productiva, tratada inicialmente como bronconeumonía, con amplia cobertura antibiótica sin mejoría de síntomas; se maneja luego como síndrome de dificultad respiratoria aguda. Debido a franco ataque al estado general y datos incongruentes con historia clínica, se realiza ecocardiograma que incidentalmente reporta mixoma en aurícula izquierda. Los mixomas cardíacos son el tipo más común de tumores primarios benignos cardíacos, una patología poco frecuente y con mortalidad asociada a muerte súbita en un 15%. La mayoría de casos son encuentros incidentales, esporádicos y su etiología no es conocida. Los síntomas pueden asociarse a embolismo del tumor, insuficiencia cardiaca, obstrucción mecánica valvular y síntomas constitucionales varios.
La investigación clínica en Costa Rica se encuentra en un punto crítico: aplicación actual de la “Ley reguladora de investigación biomédica”
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Espinoza Mora, María del Rosario
Aspectos relevantes desde el punto de vista médico legal en las valoraciones por lumbalgia
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Hernández Arguedas, Florybeth
El presente artículo ahonda en un repaso en cuanto a aspectos que el médico forense debe siempre tener en cuenta a la hora de analizar casos de pacientes con lumbalgia, ya que esto será la base para poder establecer la relación de causalidad en determinado hecho.
Valoración médico legal del consumo de la marihuana sintética
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Hernández Calderón, Catalina
La marihuana sintética es una sustancia que ha incrementado su consumo en los últimos años y que conlleva a múltiples implicaciones en la salud de las personas que la utilizan. Este artículo se basa en identificar los principales formas de uso, los síntomas de los evaluados, la fisiopatología de estas sustancias y los riesgos y consideraciones para el manejo de pacientes que consumen cannabinoides sintéticos, así como los criterios Médico Legales que se deben tener presentes en el momento de realizar una valoración de evaluados que utilizan alguna sustancia en la Clínica Médico Forense y en el momento de realizar una autopsia Médico Legal en particular cuando existe la historia reciente del consumo de la marihuana sintética.
Lumbalgía laboral. “Un análisis de las valoraciones periciales realizadas en la sección de medicina del trabajo del departamento de medicina legal del Organismo de Investigación del Poder Judicial, en el año 2016"
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Quesada Brenes, Francisco
Las dolencias de la región lumbar constituyen un problema significativo y de importancia creciente, al punto que se ha considerado como un problema de salud publica en muchos países del mundo. Estadísticas de los Estados Unidos de Norte América estiman que aproximadamente dos terceras partes de la población adulta sufrió o sufre de dolor lumbar en algún momento de su vida, lo que constituye a la lumbalgía como una de las causas más comunes de la consulta externa de medicina general y especializada. Datos aportados por Instituto Nacional de Seguros, indican que tan solo en el año 2015 se atendieron 142863 casos por dolor lumbar, lo que significó 7.2 días en promedio de incapacidad temporal por persona, lo que asciende a la suma de 1028613 días (un millón veintiocho mil seiscientos trece), de incapacidad. Además de estos 14286 afectados, 1297 requirieron no sólo de incapacidad temporal, sino también de incapacidad permanente llegando a la cifra de 4.72% en promedio por persona. Con base en estos datos se decidió tomar los casos Valorados por Riesgos del Trabajo en la Sección de Médica del Trabajo de Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, cuya dolencia fuese la Lumbalgía y analizar cuales fueron los mecanismos de trauma implicados en el génesis de su dolencia así como las repercusiones que esta tuvo en cada uno de los evaluados.
Diarrea crónica por Lamblia intestinalis en un adulto
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Acosta Acosta, Josué; Villacís Valencia, Sandra; Leiva Suero, Lizette; Escalona Rabaza, Milagros; García Orozco, Lucas
Se presenta un caso de inmunodeficiencia común variable en un paciente masculino, joven con larga historia (9 años) de procesos infecciosos gastrointestinales y respiratorios recurrentes; a pesar de los diferentes esquemas terapéuticos, con evidencia diagnóstica de niveles bajos de inmunoglobulinas de las clases IgG, IgM e IgA; se pretende comparar su evolución a partir de su historia clínica y los resultados de sus exámenes complementarios, con la bibliografía revisada. La inmunodeficiencia común variable explica un déficit primario de IgG (al menos 2 desviaciones estándar por debajo de los valores de referencia para su edad), al menos otra de las Ig (IgA o IgM) y una reducción o ausencia de producción de anticuerpos. Esta entidad se considera poco frecuente en términos de incidencia, aunque cursa muchas veces inadvertida por el predominio de sus efectos. Clínicamente, se manifiesta por la presencia de infecciones recurrentes con preponderancia de las respiratorias y gastrointestinales. Desde el punto de vista etiológico, su génesis es controversial, pero se describen niveles bajos de inmunoglobulinas y una reducción o ausencia de producción de anticuerpos.
La patología forense al servicio de la sociedad
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Vargas Sanabria, Maikel
Aspectos médico legales a considerar del cáncer ocupacional: revisión bibliográfica
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Garro Donini, Alessio
El cáncer ocupacional es sin duda uno de los temas mas controversiales a valorar, dentro de la amplia gama de posibles pericias a las que puede enfrentarse en su diaria labor el médico forense. Es importante recalcar que el establecimiento del nexo de causalidad es la piedra angular cuando se habla de cáncer ocupacional, siendo de suma importancia que el médico forense se concentre en primera instancia en conocer la fisiopatología de cada una de las posibles patologías así como de sus posibles complicaciones radicando la importancia del médico forense en la capacidad de poder establecer o descartar la existencia de una relación de causalidad entre el diagnóstico clínico y los hechos narrados.
El endotelio: estructura, función y disfunción endotelial
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Carvajal Carvajal, Carlos
El endotelio se puede definir como una monocapa que separa los tejidos de la sangre. Las células endoteliales tienen una multitud de funciones que son específicas a su localización. La principal función del endotelio es regular el flujo y la perfusión sistémicos a través de cambios en el diámetro y en el tono vascular. La disfunción endotelial (DE) comprende una pérdida del balance entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores derivados del endotelio, donde el estado vasoconstrictor llega a ser dominante, llevando a cambios patofisiológicos progresivos. Colectivamente, estos cambios endoteliales exhiben características proinflamatorias, prooxidantes, proliferativas, procoagulantes y de adhesión vascular. El proceso de aterosclerosis comienza temprano en la vida y la DE contribuye a la aterogénesis en cada fase de la aterosclerosis. La disfunción endotelial es un marcador de la aterosclerosis y es el precursor más claramente definido de la aterosclerosis. El estrés oxidativo es el mecanismo celular subyacente para el desarrollo de la DE. La inflamación es otro mecanismo subyacente a la DE. Hay una relación causal entre el estrés oxidativo y la inflamación. El estrés oxidativo puede amplificar las vías de señalización vasculares inflamatorias y la inflamación incrementa el estrés oxidativo. La función endotelial puede ser medida mediante su capacidad para ejecutar varias funciones, incluyendo el tono vasomotor, la expresión de moléculas de adhesión y el mantenimiento de un microambiente antitrombótico. En la investigación clínica la función endotelial se detecta midiendo los cambios en el tono vasomotor en respuesta a varios estímulos. Un número de biomarcadores se han identificado y utilizado como indicadores de función endotelial.
Reconstrucción peniana mediante microcirugía en Costa Rica
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Centeno Ramírez, Carlos Alberto; Centeno Rodríguez, Madelein
El pene tradicionalmente se ha considerado un símbolo de poder, masculinidad y fertilidad, por lo cual toda patología peniana congénita o adquirida, que eventualmente culmine en la amputación parcial o total del falo, constituye un evento catastrófico para cualquier hombre, presentando efectos devastadores, tanto físicos como psicológicos. Los diferentes niveles de amputación peniana en un individuo pueden definir su capacidad de miccionar y de concretar el coito, lo que perjudica directamente su virilidad y desempeño sexual y, por ende, su bienestar psicológico. Todo esto justifica el esfuerzo reconstructivo que se pueda ofrecer con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente. El colgajo libre radial de antebrazo se ha considerado por muchos años el estándar de oro en reconstrucción peniana, ya que ha demostrado buenos resultados funcionales y estéticos. Esta técnica microquirúrgica representa un gran avance reconstructivo, lo cual se traduce en un rescate de la autoestima y de la masculinidad del paciente, con mejoría significativa de su calidad de vida. A continuación se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 35 años de edad, quien requirió una amputación casi total de pene, secundaria a una quemadura eléctrica severa, y posteriormente fue sometido a la primera reconstrucción peniana microquirúrgica con colgajo libre radial de antebrazo, en Costa Rica.
Trombosis en paciente pediátrico con osteosarcoma
(Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, 2017-09) Jiménez Rodríguez, Yendry; Garita Muñoz, Karla; Ugalde Solera, Danny
Paciente masculino de 12 años, con cuadro de 2 mese de evolución de dolor en cadera derecha y claudicación, con circulación colateral abdominal y edema de miembro inferior derecho al examen físico, con radiografías de pelvis que muestran masa en cresta iliaca derecha; ultrasonido de abdomen y miembro inferior derecho (con doppler) con masa en cresta iliaca derecha asociada a trombo oclusivo total de vena iliaca común derecha, hasta vena cava inferior en su desembocadura en aurícula derecha; además, tomografía de tórax con múltiples vasos de circulación colateral con extenso trombo en la vena cava inferior, que se extiende a la aurícula derecha, cruzando la válvula tricúspide e insinuándose en el ventrículo derecho, con múltiples nódulos pulmonares bilaterales, que por sus características, son altamente sugestivos de lesiones metastásicas, y tomografía de pelvis que muestra extensa lesión infiltrante del hueso iliaco derecho, la cual compromete la totalidad del hueso hasta la altura del techo acetabular. Además, se documenta masa de tejido blando que desplaza músculos adyacentes, estructuras vasculares y vísceras de la pelvis hacia la izquierda, con patrón blástico, con áreas líticas que comprometen el aspecto lateral derecho de S3 y S4, encontrándose también infiltradas por la neoplasia. Debido al patrón de destrucción ósea y aspecto morfológico del trombo, se desaconseja trombectomía, y se realiza biopsia tumoral, con reporte de osteosarcoma; se inicia quimioterapia.
Carcinoma de paratiroides: como causa de muerte
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Balmaceda Chaves, Marcela
Se presenta el caso de un masculino de 25 años de edad, conocido sano, trabajador en un piñera, con un cuadro de 3 semanas de evolución de malestar general, adinámia, astenia, síntomas gastrointestinales y pérdida de peso. Fue valorado en el servicio emergencias de un hospital rural donde se describió que presentaba fascies de crónicamente enfermo, los laboratorios evidenciaron calcio en 21,10 g/dl, diagnosticándosele hipercalcemia maligna de probable etiología neoplásica e insuficiencia renal aguda, presentó cuadro de convulsiones generalizadas y falleció el mismo día que ingresó. El carcinoma de paratiroides es un tumor infrecuente con una incidencia menor a 1 en 1 millón, su clínica se basa en los efectos por la excesiva secreción de hormona paratiroidea y por niveles elevados de calcio en sangre como en el presente caso.
Síndrome de fatiga
(Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines, 2017-09) Calderón Elizondo, Jorge
El síndrome de fatiga crónica es una patología que se caracteriza por fatiga intensa de como mínimo seis meses de duración, que se acompaña de otros síntomas y que en ocasiones podría ser tan intenso que causa la disminución de las actividades cotidianas del individuo que lo padece. El comienzo de los síntomas puede ser repentino o también de forma paulatina, muchas veces las personas recuerdan el momento en que comenzó y el principio de estos puede ser un cuadro similar a una gripe. A continuación, se hará una revisión bibliográfica sobre los principales aspectos de esta enfermedad, causa, criterios diagnósticos y tratamiento.