Reportes de Casos ACTA MEDICA CDSrARRlCENSE VOL. 33; N • 3; 1990 ENFERMEDAD DE WILSON EN UN PACIENTE ~ ItSINTOMATICO DE EDAD AVANZADA Rodolfo Alfaro lrIurillo* José Agustín Arguedas Quesada* RESUMEN Se presenta el caso de unpacien­ te masculinO de 70 años de edad que padece la enfermedad de Wilson. EL paciente estaba dsintomático y fue internado en Hospital San Juan de Dios como parte de un estudiofamiliar en busca de dicha enfennedad. Seconj'rrrnbeldiagT?bsticoconprue­ ba.s de laboratorio paraceruloplasmina sérica. cobre sérico y excreción urinaria de cobre. La determinación de la concentra­ cwn de cobre en una biopsia de hígado se encontró dentro de los valores nor­ mal o Ttoml(1.l para los pacientes homo- cigotos con cUcho trastorno. . No se encontró evidencia clínlca ni de laboratorio que sugiriera alteract.ón en lafunción hepátú::a. neurolágica. re­ nal o hematológica atribuible a dicho padecimiento. Este es un caso inusual de la en­ fermedad de Wilson. debido a la avan­ zada edad del paciente en el momento de hacerel diagnóstico y porencontrar­ se asintoméLtico a pesar de ser un ha­ rnocigoto. 'Servicio de Medicina Interna, HospItal San Juan de DIos. SUMMARY We discuss the case ola 70 years old malepatient with Wilson 's Disease. He was asymptomaüc when was admitted to Hospital San Juan de Dios. as part 01afamilial study in connection with this particular entity. Laboratory evaluation 01 the se­ mm ceruloplasmtn, serum copper and urinary excretionofcopper corroborated the diagnosis. The concentration 01 copper in a liver biopsy was wíthin the range acceptedfor homozygotes. There were no clinical or labora­ tory data sugestive oJ distI.Lrbances in the hepaüc. neurologic, renal or hema­ tologicjunctíons. This i.s anunusual case oJWilson's diseasebecause oIthe ad:vances ageof this pattent when the diagnosis was mude, and' also because he had no symptoms even thoughhe was nomozy­ gote in spite ofbeing a homozygote. INTRODUCCIÓN La enfennedad de Wilson es un trastorno he­ reditario, que se transmite con carácter autosómi­ ca recesivo, de manera qne sólo los p"(~icntcs1\0- 115 Ac:rA MEDICA CosrARRICEN5E VOL. 33; N • 3; 1990 mocigotos presentan los síntomas; los heterocigo­ tos son portadores asintomáticos. El diagnóstico se hace. por lo general. en ni­ ños. adolescentes o adultos jóvenes. pues la enfer­ medad suele manifestarse en edades tempranas de la vida. El defecto fundamental parece ser una alte­ ración en la c..'Ccreción del cobre por los lisosomas hepáticos. El depósito progresivo de cobre produ­ ce la disfunción del hígado. el sistema nervioso central. el sistema hematopoyético. el riñón y otros órganos. La historia natural de esta enfermedad se ha dividido en tres etapas (1), y su evolución se ha considerado inevitablemente progresiva y fatal (2). Los exámenes de laboratorio más significati­ vos son: la ceruloplasmina sérica baja. el cobre sé­ rico bajo. el cobre urinario elevado y el cobre he­ pático aumentado. La diferenciación entre los in­ dividuos homocigotos y los heterocigotos se reali­ za mediante los estudios con radiocobre y al deter­ minar la concentración de ~obre hepático. El propósito de este ariículo es presentar el caso de un paciente con la elúem1edad de Wilson. homocigoto. que es inusual por haberse diagnos­ ticado a los 70 años de edadysinhabertenido sig­ IlOS Ili síntomas de dicho padecimiento. CASO CLíNICO Paciente masculino. de 70 años de edad. agricultor. vecino de Rosario de Desamparados. Costa Rica. Había estado internado 6 años antes por neumonía. anemia hipocrómica y parasitosis intestinal. Fue etilista hasta los 50 años. En esta nueva ocasión fue internado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios. estando completamente asintomá­ lico. con el propósito de realizarle exámenes. pues se había dinp:nostlcado enfermedad de Wilson en 4 de sus hijos. No había consanguirúdad entre los padres del paciente y ninguno de sus hem1anos había padecido por problemas hepáticos o neuro­ lógicos. En la exploración flSica se le encontró en buen estado general; no había déficit neurológico y el único hallazgo positivo fue el hígado palpable a 2 cm bajo el reborde costal derecho. pero sin nin­ gún estigma de hepatopatía crónica. No se halló anillo de Kayser-Fleischer en la valoración por of­ talmología. El psiquiatra consideró que única­ mente tenía retardo mental leve. pero sin ninguna alteración psicológica. Los resultados de hemograma. glicemia, ni­ trógeno ureico. electrol1tos y orina general fueron normales. Las pruebas de función hepática die­ ron los siguientes resultados: TP. 93 Y 100%. TPT 42 seg.. proteínas 7.0 g/dL (albúmina 3.9 g/dLy globulinas 3.1 g/dL), bilirrubina total 0.6 mg/dL. TSGO 22 URF/roL. TSGP 12 URF/roL. fosfatasa alcalina 29 DI/L. La serología por hepatitis viral A. B Y no A- no B. fue negativa. La determinación de ceruloplasmina sérica por el método enzimátlco fue de 9 unidades por 11­ tro (siendo 10 normal de 55 a 150 U/L}. La cupre­ mia fue de 33 ug/dL (normal de 70 a 140 ug/dLj. La cuprurta basal fue de 33 ug/24 horas (lo nor­ mal es de O a 67 ug/24 horas). Otras determina­ ciones posteriores dieron valores similares: ceru­ loplasmina en 9 y 10 U/L. con cupremia en 21 y 29 ug/dL. La biopsia hepática mostró la presencia de fi­ brosis portal leve, cambios regenerativos modera­ dos e inflamación y necrosis focal parenquimato­ sa, compatibles con hepatitIs crónica activa k"Ve a moderada. La cuantificación de cobre en tejido hepático fue de 680 ug por cada gramo de tejido seco. La centellografía hepatoesplénica con 99 mTcS.C. fue normal. Se inIció tratamiento con D-penjcllarnin;l a dosIs de 750 a 1000 mg por día, mantenj{;ndosc clínica y bioquínlicamente estable en controles posteriores realizados en la consulta externa. Con el tratamiento la cupruria aumentó hasta 1061 ug en 24 horas. Después de haber recibido trata­ mIento por varios años. las pruebas de función hc­ pátIca. el electroencefalograma y los esludios ga­ magráficos de cerebro y h,:pato-(;spJh"H(J) é,~~u':n siendo normales. 116 DISCUSIÓN El diagnóstico de enfermedad de Wilson con arácter homoclgota se basó en los siguientes pa­ rronetros: ceruloplasmina sérica baja, cuprernia baja, cupruria significativamente elevada al reci­ bir tratamiento con penicilamina, y cobre hepáti­ co en 680 ug/gramo de tejido seco, lo cual supe­ ¡;ra los 250 uglg. t.S. aceptado por la mayoría de los utores como índice para diferenciar un homoci­ gota de un heterocigota del gen de la enfermedad de Wilson (3.4.5). El estudio con radiocobre hu­ biera servido para confirmar aún más el carácter homocigota de este paciente, pero no se pudo re­ alizar porque en nuestro país no se cuenta con di­ cho recurso. Los reportes en la literatura sobre el diagnós­ tico de la enfermedad de Wilson en edad avanza- . da, son escasos (6,7,8). El paciente de mayor edad fue uno reportado por Werthemann (9), con 66 años, pero el diagnóstico se hizo en la autopsia. Además, en esos reportes los pacientes eran ya sintomáticos, con afección hepática o neurológlca al momento del diagnóstico. En el presente caso es llamativo no sólo la edad avanzada a la que se hizo el diagnóstico, sino también que el paciente fuera asintomático. Stem1ieb y Scheimberg (4) re­ portaron 53 pacientes asL.'1tomáticos al momento del diagnóstico, de los cuales ninguno era mayor de 31 años. En la serie de Strickland y col. (lO), la máxima edad en la cual se presentaron los sín­ tomas fue en la cuarta década de la vida. Otro aspecto de relevancia es el hecho de que este paciente. a pesar de ser homocigota, sea el progenitor de una familia con enfermedad de Wil­ son. Su condición clínica y el resultado de los exá­ menes realizados en este caso, hacen pensar que se trata de un paciente con tolerancia a la acumu­ laef(Jl'1 d(; cobre: en hígado (fase III A) (8). Si realmente el paciente tiene enfermedad de Wilson tipo homocigota. podríamos pensar que existe un grupo de ellos que logra defenderse en al­ guna forma del trastorno básico que caracteriza a este padecimiento. lo cual puede ser evitando la acumulacJón tisular de cobre a niveles que sean AcrA MEDICA cosrARRICENSE VOL. 33; N· 3; 1990 sintomáticos, o siendo tolerantes a dicha acumu­ lación. El nivel de cupruria basal bajo sugiere que. en caso de existir tal mecanismo de escape, este no sería por aumento en la excreción urinaria de co­ bre. Este caso nos recuerda también que, no obs­ tante que se trate de pacientes en edad avanzada. no debe olvidarse a la enfermedad de Wilson en el diagnóstico diferencial de los pacientes con afec­ ción hepática o del sistema nervioso central. AGRADECIMIENTO Queremos expresar nuestro agradeclntiento al señor Al­ fredo Artavia Solís, Técnico de laboratorlo de Análisis Clínicos de la Universidad de Costa Rica, Hospital San Juan de Dios, BmLIOGRAFÍA 1. Delss A, Lynch RE, LL'C CR Cartwright CE. Long-tcnn, thcrapyofWilson's d{scase. Ann lntcrn l\kd 1975; 75:57­ 65. 2. Scheimbcrg, lB. lnvestigating dlseases no one's got. Engl J Mcd 1983; 309:918-919. 3. Suqula B, Cilsanz F, Sánehcz A, Queral R. Juancs A, Martinez J. Análisis de parámetros bioquímicos en el diagnóstico de la enfenncdad de Wilson. Rev Clln Esp 1982; 166:29-33. 4. Sternlieb l, Scheimberg IH. Preventlon of Wl1son's dis­ case In asymptomaUe patients. N Engl Med 1968; 278: 352·358. 5. Cartwrlght CE. 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