Guía de Atención Integral a Niños, Niñas yAdolescentes Víctimas de Abuso San José, Costa Rica 2012 Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Atención Integral a las Personas Equipo Técnico Salud del Niño y la Niña Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Atención Integral a las Personas Equipo Técnico Salud del Niño y la Niña Tel: 2223-8948 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 2 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD ÁREA DE ATENCION INTEGRAL A LAS PERSONAS GUIA DE ATENCION INTEGRAL A NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES VICTIMAS DE ABUSO SAN JOSÉ, COSTA RICA 2012 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 3 ÂT ÇâxáàÜÉá {|}Éá? ÄÉá v|âwtwtÇÉá Åöá äâÄÇxÜtuÄxá wx vâtÄÖâ|xÜ áÉv|xwtw? Äxá wxuxÅÉá âÇt ä|wt á|Ç ä|ÉÄxÇv|t Ç| àxÅÉÜA ctÜt ztÜtÇà|étÜÄt {xÅÉá wx áxÜ |ÇvtÇátuÄxá xÇ ÇâxáàÜÉá xáyâxÜéÉá ÑÉÜ ÄÉzÜtÜ Ät Ñté? Ät }âáà|v|t ç Ät ÑÜÉáÑxÜ|wtw ÇÉ áÉÄÉ ÑtÜt ÄÉá Ñt•áxá? á|ÇÉ àtÅu|°Ç ÑtÜt Ätá vÉÅâÇ|wtwxá ç ÄÉá Å|xÅuÜÉá wx âÇt Å|áÅt ytÅ|Ä|tA WxuxÅÉá {tvxÜ yÜxÇàx t Ätá Üt•vxá wx Ät ä|ÉÄxÇv|tA fÉÄÉ xÇàÉÇvxá àÜtÇáyÉÜÅtÜxÅÉá xÄ ÄxztwÉ wxÄ á|zÄÉ ÑtátwÉ wx ÄtáàÜx ÉÇxÜÉáÉ xÇ xåÑxÜ|xÇv|t tÄxvv|ÉÇtwÉÜtDÊ Nelson Mandela 1 OMS-OPS. (2003). Informe mundial sobre la violencia y la salud. Editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi y Rafael Lozano. Publicación Científica y Técnica No. 588. En: http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/Contenido.pdf Consultado: 30-8-11. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 4 GRUPO EJECUTOR Freddy Ulate Mora. Pediatra. Coordinador Area Atención Integral a las Personas Adelaida Mata Solano. Psicóloga Area Atención Integral a las Personas Mayra Carmona Suárez. Médica Psicóloga. Hospital Rafael Angel Calderón Guardia Teresita Durán Carrillo. Trabajadora Social Area Salud Goicoechea 1 Ana Lorena Madrigal Vargas. Pediatra. Clínica Dr. Carlos Durán Cartín Eida Redondo Murillo. Psiquiatra. Hospital William Allen. Turrialba Yancy Milena Solano Chacón Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva Karolina Montero Torres. Psicóloga Clínica. Area de Salud Puntarenas-Chómez Monteverde Katherine Barquero Castro. Trabajadora Social. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 5 GRUPO VALIDADOR 1 10 DE AGOSTO 2010 2 Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. CCSS Área de Atención Integral a las Personas-DDSS2 Bonilla Salas Karen Área de Salud Abangares Salazar Badilla Mario Área de Salud Abangares Vega Salas Ana Ruth Área de Salud Corralillo Gutiérrez Morales Belmar Área de Salud de Acosta Mora Mora Mauri Área de Salud de Alajuelita Ocampo Rosales Andrea Área de Salud de Guatuso Vindas Álvarez Lucy Área de Salud de la Unión. Díaz Torres Natalia Área de Salud de Tibás Cruz Mora Elena Área de Salud Desamparados Banard Camacho Mónica Área de Salud Hatillo Romero Araya Alice Área de Salud Montes de Oca. UCR Chaves Arias Mariela Área de Salud Mora Palmichal Chaves Cubillo Yamileth Área de Salud Mora Palmichal Villarreal Alfaro Shirley Área de Salud Moravia Villalobos Chacón Paula Área de Salud Oreamuno Betancourt Camacho Laura Área de Salud San Rafael, Chomes, Monteverde Contreras Sánchez Zaida Área de Salud Turrialba Zúñiga Chinchilla Karol Ares de Salud Desamparados 1 Chávez Bonilla Laura Clínica Marcial Fallas. Castillo Saborío Bernarda Clínica Solón Núñez Frutos. Hatillo Trejos González Rebeca Dirección de Niñez y Adolescencia. Defensoría de los Habitantes Gallardo Barquero Rebeca Dirección Jurídica CCSS. Vargas López Karen Fundación PANIAMOR Grillo Rivera Milena Fundación PANIAMOR Gutiérrez Chavarría María Luz Hospital Calderón Guardia León González Damaris Hospital Calderón Guardia. Zúñiga Alvarado Rosibel Hospital Escalante Pradilla. Pérez Zeledón De Franco Montalván Danilo Hospital Escalante Pradilla. Pérez Zeledón López Gutiérrez Jenny Hospital Escalante Pradilla. Pérez Zeledón Sánchez Godínez Flory Hospital México Naranjo Córdoba Hannia Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas Rojas Rodríguez Adriana Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas Hospital de San Carlos Torres Quirós Jeimy Rojas Barquero Mayra Hospital San Rafael de Alajuela Piñeres Pinto María Cristina Hospital San Rafael de Alajuela. Vega Araya Andrea Hospital San Vicente de Paúl. Heredia Barquero Palma Raquel Hospital Tony Facio Castro. Limón Gentle Gentle Carla Hospital Tony Facio Castro. Limón Salazar Borbón Consuelo Junta de Salud Área de Salud de Turrialba Quesada Sánchez María Isabel Oficina Protección a la Víctima. Ministerio Público Salazar Elizondo Eugenia Patronato Nacional de la Infancia. Presidencia Ejecutiva Quesada Rodríguez Ingrid Visión Mundial Costa Rica Quiñones Sánchez Alberto Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 6 GRUPO VALIDADOR 2 FEBRERO-ABRIL 2012 Área Atención Integral a las Personas-DDSS García Camacho Vilma Área Atención Integral a las Personas-DDSS Bonilla Salas Karen Área de Salud Aserrí Madrigal Vargas Ana Lorena Área de Salud Clínica Marcial Fallas Chaves Bonilla Laura Área de Salud Clínica Marcial Fallas Castillo Saborío Bernardita Área de Salud de Abangares Vega Salas Ana Ruth Área de Salud de Acosta Mora Mora Mauri Área de Salud de Alajuelita Ocampo Rosales Andrea Área de Salud Desamparados 3 Banard Camacho Mónica Área de Salud Mora Palmichal Chaves Murillo Yamileth Área de Salud Mora Palmichal Villarreal Alfaro Shirley Área de Salud Oreamuno Betancourt Camacho Laura Área de Salud Tibás Cruz Vargas Heydi Área de Salud Tibás Espinoza Blanco Olga Área de Salud Tibás Valdéz Dardón Juan Fernando CEINNAA Área de Salud de Cartago Ramírez Chinchilla Ivette CEINNAA Área de Salud de Cartago Fonseca Montenegro Gerardo CEINNAA Área de Salud de Cartago Beatriz Solano Martínez CEINNAA Hospital de Guápiles León Carmona Damaris CEINNAA Hospital de Guápiles Flores Molina Yeanine CEINNAA Hospital de Guápiles Carvajal Sanders Liseth CEINNAA Hospital de San Carlos Rojas Barquero Mayra CEINNAA Hospital de San Carlos Arroyo Bolaños Cecilia CEINNAA Hospital de San Carlos Bianchini Matamoros Marilyn CEINNAA Hospital de San Carlos Burgos Marrugo Shirley CEINNAA Hospital de San Carlos Chaves Peralta María Amalia CEINNAA Hospital de San Carlos Zúñiga Castro Isabel Dirección Jurídica. CCSS Mora Rojas Vera Fiscalía Adjunta Delitos Sexuales de San José Salazar Elizondo Eugenia Fundación PANIAMOR Grillo Rivera Milena Fundación PANIAMOR Hernández Gaubil Marla Gerencia Técnica. Patronato Nacional de la Infancia Quesada Rodríguez Ingrid Gerencia Técnica. Patronato Nacional de la Infancia Barboza Ramírez Alexandra Gerencia Técnica. Patronato Nacional de la Infancia Arenas Agüero Ana María Gerencia Técnica. Patronato Nacional de la Infancia Hernández Sánchez Patricia Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Salazar Gómez Nolbertina Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Morera González Mariluz Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Zúñiga Alvarado Rosibel Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Sáenz Jiménez María del Pilar Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Zúñiga Rodríguez Zaida Hospital Maximiliano Peralta Zamora Rojas Lady Hospital México Naranjo Córdoba Hannia Hospital San Juan de Dios López Herrera Viviana Hospital San Juan de Dios Coto Albán Sonia Hospital San Juan de Dios Pereira Torres Marlen Hospital San Juan de Dios Campos Calderón Sonia Hospital San Rafael de Alajuela Salazar Pinto Maricel Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 7 Hospital San Rafael de Alajuela Piñeres Pinto María Cristina Hospital San Rafael de Alajuela Vega Araya Andrea Hospital San Vicente de Paúl Barquero Palma Raquel Subárea de Promoción de la Salud. Área de Regulación. DDSS Urrutia Rojas Silvia Subárea de Promoción de la Salud. Área de Regulación. DDSS Porras Quirós Ivannia Subárea de Psicología. Área Regulación-DDSS Vindas González Marta A. Subárea de Psicología. Área Regulación-DDSS Villalobos Pérez Alfonso Subárea de Psicología. Área Regulación-DDSS Cubillo Escalante Sara Subárea de Trabajo Social. Área Regulación. DDSS Güel Durán Ana Josefina Subárea de Trabajo Social. Área Regulación. DDSS Corrales Fallas Selenia Subárea de Trabajo Social. Área Regulación. DDSS Palacios Alvarado Mireya Subárea de Trabajo Social. Área Regulación. DDSS Calvo Alvarado Ligia Visión Mundial Quiñones Sánchez Alberto ************************************************************************************************** Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 8 LISTA DE ACRONIMOS CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CEINNAA Comité de Estudio Integral de Niños, Niñas y Adolescentes Abusados CNA Código de la Niñez y la Adolescencia CP Código Penal CPP Código Procedimientos Penales CEN Centros de Educación en Nutrición CINAI Centro Infantil de Nutrición y Atención Integral CICEINNAA Consejo Institucional Interdisciplinario de los CEINNAA DFP Desorden facticio por poderes DSM-IV TR Diagnostic Statical Manual of Mental Disorders, fourth edition (TR: texto revisado) EBAIS Equipo Básico de Atención Integral en Salud FPP Falsificación de un proceso pediátrico INA Instituto Nacional de Aprendizaje MEP Ministerio de Educación Pública MSP Ministerio de Salud Pública ONG Organización no gubernamental PANI Patronato Nacional de la Infancia SAIID Sistema de Atención Integral intersectorial al Desarrollo de Niños y Niñas SIPROCIMECA Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas de la Caja Costarricense de Seguro Social SMP Síndrome Münchausen por poderes SNS Síndrome Niño Sacudido TFP Trastorno Fáctico por Poderes UCR Universidad de Costa Rica UMN Unión Médica Nacional Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 9 TABLA DE CONTENIDO Presentación…………………………………………………………………………………………………………………………..10 PARTE I. PROLOGOS………………………………………………………………………………………………………….……12 PARTE II. ASPECTOS GENERALES DE LA GUIA………………………………………………………………………….24 2.1. Antecedentes históricos en la detección y atención de situaciones de abuso en la niñez y la adolescencia……………………..……………………………………………………………………………………………………25 Antecedentes Internacionales………………………………………………………………….……………………25 Antecedentes Nacionales…………………………………………………………………..…………………………27 2.2. Poblaciones Diana, Meta y Objetivos de la Guía…………………………………….…………………………….32 PARTE III. MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………………………………………..…………33 3.1. Definiciones generales……………………………………………………………………………………..…….…………34 3.2. Definiciones específicas…………………………………………………………………………………………………….40 PARTE IV. INDICADORES Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL…………………………………………….…………...56 PARTE V. ATENCION INTEGRAL EN RED DE SERVICIOS A LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES VICTIMAS DE ABUSO……………………………………………………………………………………………………………...76 5.1. Consideraciones ético-legales en la atención……………………………………………………………….………97 5.2. Marco organizativo…………………………………………………………………………………………………………..99 PARTE VI. MATRIZ OPERATIVA DE ATENCION INTEGRAL A NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES VICTIMAS DE ABUSO SEGÚN NIVEL DE ATENCION…………………………………………………………..…….…87 PARTE VII. REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………………103 PARTE VIII. ANEXOS………………………………………………………………………………………………….………….109 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 10 PRESENTACION Esta Guía incluye información relativa al proceso general de atención integral de las personas menores de edad en situaciones de abuso que asisten a los diferentes servicios de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. En la Parte I se incluyen prólogos por diversas autoridades nacionales, incluyendo a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS, Presidencia Ejecutiva del PANI, Fiscalía General de la República, Presidentes del Sindicado Unión Médica Nacional-UMN, Secretario General del Sindicato de Profesionales de Ciencias Médicas de la CCSS-SIPROCIMECA y de la Directora Ejecutiva de la Fundación PANIAMOR. En la Parte II se incluyen aspectos generales de la Guía, entre ellos antecedentes históricos internacionales y nacionales, cuyo objetivo es situar en el tiempo el esfuerzo nacional en la atención integral contra niños, niñas y adolescentes victimas de abuso. Así mismo se incluye en esta parte una definición de la Población Diana, Meta y los objetivos del documento. En la Parte III se presenta el marco conceptual abarcando definiciones generales y específicos de abuso, lo que tiene como meta fomentar el manejo de un lenguaje común en torno a la a temática de abuso a niños, niñas y adolescentes en los servicios de salud. Esta parte es fundamental, en tanto, uno de los principales problemas que existen en el abordaje de las situaciones de abuso es la diferencia de criterios sobre los principales tipos de abuso y los procesos relacionados. En la Parte IV se anotan indicadores, factores de riesgo y determinantes relacionados con el fenómeno de la violencia contra niños, niñas y adolescentes. Aquí se hace énfasis en que generalmente, un indicador, criterio diagnóstico, factor de riesgo o determinante, no es suficiente por sí solo para establecer el diagnóstico de abuso, promoviendo su uso en forma integral junto con otras evidencias y análisis realizado en equipo interdisciplinario. La Parte V incluye las consideraciones generales a tomar en cuenta en el proceso de atención integral general en la Red de Servicios, lo que incluye consideraciones éticolegales, el marco organizativo y la coordinación con otras instituciones como el PANI y el Ministerio Público, lo cual supone la existencia de un Comité de Estudio Integral de Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos (CEINNAA) tal como se establece en el Artículo 48 del Código de la Niñez y la Adolescencia. Comité cuya principal función es la coordinación de dicha atención. En la Parte VI se incluyen las actividades generales que se deben llevar a cabo en los EBAIS, las sedes de Áreas de Salud Hospitales, Regionales, Periféricos, Nacionales y Especializados manteniendo el principio de trabajo en red de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada nivel de atención, lo que incluye los principios de la Atención Primaria en Salud. Finalmente, en la Parte VII se incluyen las referencias utilizadas y en la VIII los anexos al documento. Para la elaboración inicial de la presente guía se contó con el apoyo de un Equipo Ejecutor integrado en 2008 por profesionales de diversas disciplinas (psicología, trabajo social, psiquiatría y pediatría), representantes de Hospitales Nacionales (Nacional de Niños, de las Mujeres, Calderón Guardia), Periféricos (Hospital William Allen de Turrialba), Área de Salud Zapote (Clínica Dr. Carlos Durán), Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 11 Goicoechea 2 y Puntarenas-Chomes-Monteverde. Este equipo se dio a la tarea de realizar la revisión bibliográfica y documental respectiva, para crear un primer documento borrador. La primer validación de este primer documento se realizó en un Taller los días 12 y 13 de agosto de 2010 con la participación de 43 funcionarios de la Caja Costarricense de Seguro Social (Hospitales, Áreas de Salud), Ministerio de Justicia, Patronato Nacional de la Infancia, Unión Médica Nacional, SIPROCIMECA, Fundación PANIAMOR y Visión Internacional. Las observaciones generadas en esta sesión de trabajo se integran, teniendo como producto un segundo documento que es sometido a una segunda validación entre los meses de enero y abril de 2012. La integración de dichas observaciones al primer documento da como resultado la presente guía. Las listas de los y las profesionales que han participado en el proceso se incluyen en el inicio del documento y a todos y todas les extendemos nuestra agradecimiento por el apoyo recibido. Es importante resaltar que las experiencias y conocimiento variado de nuestros profesionales y equipos de trabajo, ha hecho difícil incorporar todas las sugerencias, de las cuales se han incluido aquellas que correspondan a los objetivos del documento, el cual debe ser diferenciado de un protocolo, de una Guía de Práctica Clínica o de un texto que profundiza el tema. Como todo documento de este tipo y en particular este que es el primero, esperamos que su implementación, nos permita mejorarlo en el año 2016, cuando corresponde revisarlo y actualizarlo. En el mes de julio de 2012 se solicita a la Gerencia Médica la oficialización de documento. La Gerencia responde de manera positiva mediante nota 36959-5 con fecha 07 de agosto de 2012 (Ver Anexo 1), ello significa que se procede a la publicación para uso de los establecimientos de salud. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 12 PROLOGOS P A R T E I Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 13 EL RESPETO A LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS El respeto a los Derechos de las personas es un principio fundamental que debemos recordar y aplicar todos los días en todos los escenarios institucionales, en particular los que refieren a niñas, niños y adolescentes. Desde la ratificación de la Convención de los Derechos del Niño en 1990 y la publicación del Código de la Niñez y la Adolescencia en 1998 nuestro país apuesta por la validación de estos derechos en defensa de las personas menores de edad. Como país adquirimos el compromiso de luchar por la transformación cultural en la forma de visualizar a la niñez y la adolescencia, lo cual sin duda alguna remueve los cimientos mismos de nuestra concepción de salud, educación y atención integral, incorporando a este grupo como una población protagonista de su presente y futuro. El abuso contra las personas menores de edad, no solo lesiona a cada niño, niña o adolescente que la vive, sino, a todo el grupo social al cual pertenece. Por ello, la decisión de organizarnos para prevenir y atender las situaciones de violencia de las cuales estas personas son parte, es una obligación de todos. Como funcionarios Públicos de las diversas instituciones que se relacionan con la atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados, este documento refuerza la misión de garantizar el desarrollo de una sociedad saludable, democrática, pacífica y armoniosa para todos los y las ciudadanos. Misión que solo podemos cumplir si nos comprometemos con el trabajo coordinado para facilitar el proceso de atención tanto en salud como en el escenario judicial. Además de un compromiso ético y social, esta tarea nos compete profesionalmente, somos quienes poseemos las herramientas teórico-instrumentales para detección, derivación y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados. Por lo anterior, la presente Guía de Atención Integral a Niñas, Niños y Adolescentes víctimas de abuso constituye un insumo en este proceso de búsqueda del bienestar común, constituyéndose no sólo en una fuente de conocimiento, sino en especial una inspiración para su aplicación, todo esto coordinado en la Caja Costarricense de Seguro Social por los Comités de Estudio Integral de niños, niñas y adolescentes Agredidos (CEINNAA) que deben existir en todos nuestras Áreas de Salud y Hospitales. Criterio que cuenta no solo con el aval técnico institucional de los diferentes niveles de atención, sino, con el aval jurídico emito por el Área de Gestión Técnica y Asistencia Jurídica de la Dirección Jurídica3. WÜtA \ÄxtÇt UtÄÅtvxwt TÜ|tá cÜxá|wxÇàx X}xvâà|ät Vt}t VÉáàtÜÜ|vxÇáx wx fxzâÜÉ fÉv|tÄ 3 Para consulta el aval ver Nota D.J-4640-2012 del 05 de julio 2012. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 14 DERECHO A LA ATENCIÓN INTEGRAL El país ha avanzado en la creación de un marco legal que proteja los derechos de las niñas, niños y adolescentes, iniciando con el Código de la Niñez y la Adolescencia (1998), que significó un cambio cultural y paradigmático bajo la concepción de que las personas menores de edad son sujetos de derechos y que el Estado debe de atenderlas integralmente garantizando el ejercicio de sus derechos, así como con la promulgación de otras leyes relevantes, entre ellas, la Ley 8654 “Derechos de los niños, niñas y adolescentes a la disciplina sin castigo físico ni trato humillante” (2008). La efectiva implementación de la normativa vigente en materia de derechos de niñez y adolescencia constituye un reto para todas las instituciones y organizaciones responsables de su protección. La presente Guía contribuye en este proceso, ya que pretende orientar las acciones que se realizan en los servicios de salud para la atención integral de las personas menores de edad víctimas de abuso, facilitando el acceso a información referente a este tema. Por consiguiente, se invita a las y los funcionarios de los diferentes niveles de atención a utilizar esta herramienta tan importante. La respuesta a las situaciones de abuso es trascendental al igual que su prevención, por lo tanto debe continuarse previendo mecanismos adecuados para garantizar el asesoramiento, la denuncia y el reporte de incidentes de abuso. La lucha contra todas las formas de abuso hacia los niños, niñas y adolescentes requiere de esfuerzos sostenidos en el tiempo y la concurrencia de muchos y variados actores para hacerlo posible, de ahí la importancia del trabajo interinstitucional conjunto y articulado que involucre además a las organizaciones de la sociedad civil, así como la participación de las personas menores de edad con el fin de lograr progresos y avances que impliquen cambios sostenibles. En este sentido, un primer paso es el compromiso y el ejercicio ético de las funciones de todas aquellas personas que tengan dentro de sus responsabilidades el deber de garantizar, defender y proteger los derechos de la población menor de edad. `tÜ|xÄÉá [xÜÇöÇwxé VÉÜxÄÄt cÜxá|wxÇàt X}xvâà|ät ctàÜÉÇtàÉ atv|ÉÇtÄ wx Ät \ÇytÇv|t Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 15 HACIA UNA PROTECCIÓN EFECTIVA DE LAS PERSONAS MENORES DE EDAD La Fiscalía General de la República, reconociendo que al ratificar la Convención de los Derechos del Niño, y con la promulgación del Código de la Niñez y la Adolescencia, el Estado costarricense adquiere la obligación de legislar en protección de los niños, niñas y adolescentes, a fin de dar cumplimiento efectivo a todos los derechos y que en ambos instrumentos jurídicos se reconoce a este grupo etario como sujetos de una protección especial, teniendo como norte el “Interés superior de la persona menor de edad”, afirma que: -Las personas menores de edad, tienen derecho a contar con protección especial. -Que nuestra cruda realidad demuestra que una gran cantidad de niños, niñas y adolescentes son víctimas de violencia psicológica, física, sexual, negligencia y abandono. -Que estas manifestaciones de abuso y maltrato suceden mayoritariamente dentro del círculo familiar o en un ámbito de confianza. Además considera que: -La normativa nacional, es clara en señalar que, en particular todos los delitos sexuales donde figura como víctima una persona menor de edad son de acción pública, por ende perseguibles de oficio y cualquier habitante del territorio nacional está facultado para denunciarlos. -El Código Procesal Penal y el Código de la Niñez y la Adolescencia enfatiza que TODOS los servidores públicos, que por motivo de su función tengan conocimiento de una situación de mera sospecha o indicio de abuso o maltrato de un niño, niña o adolescente ESTA OBLIGADO a presentar de manera inmediata la DENUNCIA. -El concepto amplio de protección para las personas menores de edad, como responsabilidad de TODOS, implica la existencia de canales adecuados de comunicación, de acciones coordinadas y articuladas entre todas las distintas instancias del Estado que por mandato constitucional o legal tienen responsabilidad en la prevención, detección, atención y protección de las personas menores de edad. -Corresponde al Ministerio Público la investigación y persecución de todos los hechos delictivos que ocurren en el territorio nacional. -Tratándose de denuncias donde las víctimas son niñas, niños y adolescentes los fiscales y las fiscalas deben actuar bajo los principios de atención e intervención inmediata, enfocando sus acciones no solo a la identificación de los partícipes del hecho denunciado, al aseguramiento de la prueba, a tratar de reducir al máximo la victimización secundaria, sino también a promover la coordinación ágil con las instituciones correspondientes, orientando su actuar a lograr que la persona menor de edad sea efectivamente protegida, asegurando por los mecanismos legales la protección efectiva de las personas menores de edad que han sufrido maltrato o abuso. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 16 -Que esta GUIA DE ATENCION constituye una útil herramienta de trabajo para todos los servidores públicos que tienen responsabilidad en la atención integral de los casos de violencia física, sexual, psicológica y negligencia y abandono en perjuicio de personas menores de edad. Por lo tanto esta Fiscalía General insta a todos los funcionarios y funcionarias de los sectores involucrados a su aplicación y colaboración mutua, todo ello de acuerdo a los derechos de niños, niñas y adolescentes, promoviendo la no revictimización. _|vA ]ÉÜzx V{tätÜÜ•t ZâéÅöÇ Y|ávtÄ ZxÇxÜtÄ wx Ät exÑØuÄ|vt `|Ç|áàxÜ|É cØuÄ|vÉ Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 17 NUESTRAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES MERECEN ESPECIAL ATENCIÓN Y PROTECCIÓN Acerca de la importancia de hacer conciencia en el Cuerpo Médico Nacional, de contribuir con la protección de la infancia de nuestro país. COMPROMISO MORAL, ETICO Y OBLIGACION LEGAL DEL MEDICO DE DENUNCIAR EL MALTRATO A NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES AGREDIDOS Nuestras niñas, niños y adolescentes, son uno de los miembros más frágiles de la sociedad, y merecen especial atención y protección, no solo evocando el derecho legal, moral y social que les asiste producto de su vulnerabilidad, sino porque no obstante aunque desgastada la frase, ellos son el futuro de nuestra sociedad, y que las lesiones que deja cualquier tipo de agresión en un infante son permanentes y los que logran sobrevivir esta agresión tienen probabilidades de convertirse en futuros agresores o víctimas de otros tipos de abuso, creándose así un circulo de violencia en detrimento de la sociedad, independientemente del entorno socioeconómico en que nos desenvolvamos. Por lo anterior y en virtud que los médicos, son los garantes de la salud, y que siempre han contribuido con el desarrollo social de nuestro país, y en estos momentos por lo general tienen el primer contacto con los niños, niñas y adolescentes agredidos, SE LES RECUERDA, que bajo pena de sanción jurídico penal, ante cualquier indicio de un hecho delictivo “están en la obligación de denunciar cualquier sospecha razonada de maltrato o abuso infantil ” ante las autoridades judiciales, según nuestra normativa penal en los artículos: Artículo 281. Obligación de denunciar (CPP). Tendrán obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio: inciso b), “Los médicos, parteras, farmacéuticos y demás personas que ejerzan cualquier ramo del arte de curar, que conozcan esos hechos al prestar los auxilios de su profesión, salvo que el conocimiento adquirido por ellos esté protegido por la ley bajo el amparo del secreto profesional. Artículo 322.- Favorecimiento persona (CP)l. Será reprimido con prisión de seis meses a dos años el que, sin promesa anterior al delito, ayudare a alguien a eludir las investigaciones de la autoridad o a substraerse a la acción de ésta u omitiere denunciar el hecho estando obligado a hacerlo. Artículo 332.- Incumplimiento de deberes (CP). Será reprimido con pena de inhabilitación de uno a cuatro años, el funcionario público que ilegalmente omita, rehusare hacer o retardare algún acto propio de su función. Artículo 18.- Forma del hecho punible (CP). El hecho punible puede ser realizado por acción o por omisión. Cuando la ley reprime el hecho en consideración al resultado producido, responderá quien no lo impida si podía hacerlo, de acuerdo con las circunstancias, y si debía jurídicamente evitarlo. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 18 Artículo 49 Código Niñez y Adolescencia. - Denuncia de maltrato o abuso. Los directores y el personal encargado de los centros de salud, públicos o privados, adonde se lleven personas menores de edad para atenderlas, estarán obligados a denunciar ante el Ministerio Público cualquier sospecha razonable de maltrato o abuso cometido contra ellas. Igual obligación tendrán las autoridades y el personal de centros educativos, guarderías o cualquier otro sitio en donde permanezcan, se atiendan o se preste algún servicio a estas personas. El Cuerpo Medico Nacional, debe recordar que en la denuncia basada en criterios objetivos, producto de cualquier indicio o sospecha de maltrato infantil se puede solicitar que ésta sea tratada de manera confidencial, ya que la ley no solo los obliga a denunciar, si no que los faculta, y protege por el hecho de denunciar, y la sanción legal deviene por la omisión de denunciar, además deben tener presente que otras instituciones y funcionarios son a los que corresponde la obligación de dar el seguimiento respectivo a las denuncias por maltrato infantil. ACUERDO JUNTA DIRECTIVA 1535-08-2010 WÜA TÄxå|á Vtáà|ÄÄÉ Zâà|°ÜÜxé cÜxá|wxÇàx f|Çw|vtàÉ hÇ|™Ç `°w|vt atv|ÉÇtÄ Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 19 ES COMPROMISO DE TODOS Y TODAS DENUNCIAR Y ATENDER LAS SITUACIONES DE AGRESIÓN O ABUSO EN CONTRA DE PERSONAS MENORES DE EDAD Amparado en el Artículo 7 de las NORMAS QUE REGULAN LAS RELACIONES LABORALES, CIENTIFICAS, ACADEMICAS, PROFESIONALES Y SINDICALES, ENTRE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Y LOS PROFESIONALES EN MEDICINA, MICROBIOLOGIA, FARMACIA, ODONTOLOGIA Y PSICOLOGIA: “Con relación a la guía de Atención Integral a Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos este Sindicato se siente orgulloso de que haya profesionales interesados en velar por la protección integral de una población tan vulnerable ante las situaciones de agresión o abuso como es la de los niños y niñas”. De ahí, que vemos con muy buenos ojos la propuesta que se encuentra elaborando el Comité bajo su cargo, pues es evidente que lo que se pretende es darle un abordaje profundo al tema y mayor certeza jurídica a las víctimas, para que puedan afrontar su situación, con la firme convicción de que se encuentran amparados por la Ley. Ahora, aunque la iniciativa es muy buena, debe quedar claro que el abordaje del problema no depende únicamente de la existencia de una guía, sino del compromiso de todos y todas, de denunciar y atender las situaciones de agresión o abuso en contra de personas menores de edad y adolescentes, que sean de nuestro conocimiento. En ese sentido, es importante señalar e indicar que como funcionarios públicos estamos llamados a cumplir y velar por nuestro ordenamiento jurídico y estamos obligados a desempeñar nuestras funciones de modo que se satisfaga primordialmente el interés público, tomando en cuenta los valores de seguridad jurídica y justicia para la comunidad y el individuo, tal y como se desprende de la lectura del artículo 11 inciso primero y 113 inciso primero y tercero de la Ley General de la Administración Pública, que en lo que interesa indican: Artículo 11: “La Administración Pública actuará sometida al ordenamiento jurídico y sólo podrá realizar aquellos actos o prestar aquellos servicios públicos que autorice dicho ordenamiento, según la escala jerárquica de sus fuentes”. Artículo 113 INCISO PRIMERO: “El servidor público deberá desempeñar sus funciones de modo que satisfagan primordialmente el interés público, el cual será considerado como la expresión de los intereses individuales coincidentes de los administrados”. INCISO TERCERO: ”En la apreciación del interés público se tendrá en cuenta en primer lugar, los valores de seguridad y justicia para la comunidad y el individuo, a los que no puede en ningún caso anteponerse la mera conveniencia”. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 20 Razón por la cual, es importante que en el tema del abuso a personas menores de edad, se incluya como factor importante en su lucha, la denuncia por parte de quienes tengan conocimiento de estas situaciones, pues el callarlos nos haría partícipes del abuso. DLSIPRO 040-2011 del 31 de marzo 2011. WÜA TÅtÜtÄ fxÖâx|Üt XÇÜ•Öâxé fxvÜxàtÜ|É ZxÇxÜtÄ f|Çw|vtàÉ wx cÜÉyxá|ÉÇtÄxá xÇ V|xÇv|tá `°w|vtá wx Ät CCSS x \Çáà|àâv|ÉÇxá Ty|Çxá Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 21 HITO DE UN ALTO VALOR AGREGADO A LOS PROCESOS DE PROTECCIÓN INTEGRAL PROMOVIDOS POR MÚLTIPLES ACTORES SOCIALES A NIVEL GUBERNAMENTAL, SOCIEDAD CIVIL Y CIUDADANÍA EN GENERAL Costa Rica a partir de la ratificación de la Convención sobre los derechos del niño en 1990, ha venido realizando múltiples acciones y esfuerzos en materia de legislación, políticas públicas, planes y proyectos que contribuyan a la garantía de los derechos de la niñez y adolescencia en el país. Lastimosamente hasta el día de hoy prevalecen actitudes de la ciudadanía que no se guían por el nuevo paradigma de comportamiento social en materia de Protección Integral de los Niños, las Niñas, y Adolescentes, lo cual se puede comprobar al revisar indicadores cualitativos y cuantitativos, que nos señalan que el maltrato, abuso, violencia y explotación contra la población menor de edad viene aumentando, además de afectar en forma grave y negativa su desarrollo integral. Por ello, para Visión Mundial, es de mucho valor el aporte que con este documento "Guía de Atención Integral a Niños, Niñas y Adolescentes Víctimas de Abuso" que hace el Equipo de Salud del Niño y la Niña de la Dirección de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, Área de Atención Integral de las Personas, se constituye en un hito de un alto valor agregado a los procesos de protección integral promovidos por múltiples actores sociales a nivel gubernamental, sociedad civil y ciudadanía en general, de ahí que consideremos a esta herramienta para la acción efectiva y eficaz contra este tipo de violación flagrante de los derechos de la niñez y adolescencia, además viene a ser respuesta a las necesidades institucionales y organizacionales que trabajamos en este campo. Estoy seguro que el contenido y planteamiento de intervención expuesta en esta Guía, será un aporte de impacto positivo en la prevención, atención y restauración de los derechos de la Niñez y Adolescencia, que nacieron para disfrutar de una Vida en Plenitud. `UtA VtÜÄÉá ]Éá° f|ÅÉÇ föxÇé W|ÜxvàÉÜ atv|ÉÇtÄ i|á|™Ç `âÇw|tÄ VÉáàt e|vt Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 22 UNA HERRAMIENTA PARA RENOVAR ALIANZAS PÚBLICO-PRIVADAS CENTRADAS EN EL DERECHO DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES A SER PROTEGIDOS DE TODA VIOLENCIA Todas las personas menores de edad son vulnerables a la ocurrencia del abuso en sus vidas. Sin embargo, no todas son igualmente vulnerables a ello. De acuerdo con la Teoría de las Precondiciones al Abuso Sexual propuesta por David Finkelhor desde fines de los años 80, la investigación permite identificar la concurrencia de cuatro factores que incrementan la posibilidad de ocurrencia de este hecho terrible en la vida de un niño o niña. Según este planteamiento, el riesgo de su ocurrencia está directamente relacionado con: a) la presencia de una persona en situación de poder sobre el niño o niña, que presenta motivación para abusar; b) el bloqueo que esa persona hace de sus inhibidores internos al punto que la lleva a plasmar tal motivación en una determinación de actuar; c) la no presencia o la inacción de terceras personas en posición de constituirse en inhibidores externos del abuso para prevenir su ocurrencia o lograr su interrupción en el menor plazo posible; y d) el lugar que la niñez y la adolescencia tenga en una sociedad dada, lo que resulta directamente asociado al empoderamiento que se le brinda para reconocerse como sujeto de derecho a la protección frente a toda forma de violencia que pueda atentar contra su optimo desarrollo, en particular la presente en sus espacios primarios de socialización; familia, escuela y comunidad. Finkelhor concluye proponiendo que la prevención del abuso y la violencia es una tarea que pasa por desactivar la convergencia de estas precondiciones en la vida de una persona menor de edad, comenzando por la última precondición y avanzando a partir de ésta. Indica también que diferentes actores sociales tienen un lugar que cumplir en esta escalada preventiva, donde es indiscutible el papel que está llamada a cumplir la sociedad civil organizada acompañando a las propias personas menores de edad, sus familias, escuelas y comunidades, en la creación de capacidades para actuar en la prevención, identificación temprana y denuncia de esta violación a los derechos fundamentales de sus víctimas. Todo ello actuando en articulación con la institucionalidad pública con mandatos relacionados, donde el sector salud se distingue por su derecho-deber de asumir un rol múltiple como agente de prevención, en las dimensiones primordiales, primarias, secundarias y terciarias, para asegurar la atención integral que esta problemática demanda, como asunto de salud pública que es. Desde esta perspectiva, como organización de la sociedad civil costarricense, la Fundación PANIAMOR se enorgullece por la alianza establecida con el sector salud desde nuestra constitución en 1989, para desarrollar juntos diversos esfuerzos orientados a incrementar la capacidad de nuestro país para proteger a sus nuevas generaciones, sin discriminación alguna, contra todas las formas de abuso y violencia. Y en este contexto celebra la publicación de la presente Guía como herramienta que apuntala una acción sectorial mejor organizada en este sentido. Siendo el 2012, el año de nuestro 25 Aniversario, la coyuntura resulta además propicia para reiterar ante las autoridades proponentes de esta Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 23 iniciativa, nuestro compromiso de colaboración para la mejor implementación de este instrumento, en lo que esté en nuestro alcance aportar. Felicitamos al Equipo Técnico autor de esta publicación por la calidad del trabajo realizado y agradecemos la deferencia que nos hacen de incluir las reflexiones de PANIAMOR en sus Preámbulos. `fvA `|ÄxÇt ZÜ|ÄÄÉ e|äxÜt W|ÜxvàÉÜt X}xvâà|ät YâÇwtv|™Ç PANIAMOR Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 24 ASPECTOS GENERALES DE LA GUIA P A R T E I I Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 25 2.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA DETECCION Y ATENCION DE SITUACIONES DE ABUSO EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA Antecedentes Internacionales La historia del abuso a niños, niñas y adolescentes es abundante y pasa por diferentes culturas y regiones geográficas. En la antigua Grecia, las niñas eran sacrificadas, en tanto que en Jericó los niños eran empotrados en los cimientos de las murallas, muros de los edificios y puentes, supuestamente para su fortalecimiento4. Aristóteles 400 A.C. decía que “un hijo o un esclavo son propiedad, y nada de lo que se hace con la propiedad es injusto5”, lo cual significaba que la posición de los niños y las niñas era inferior. Una variante de esta visión aparece con San Agustín en el año 427 D.C., quien en el opúsculo titulado “Sobre la Doctrina Cristiana”, revela su honda preocupación por los niños y niñas y sostenía que debían desaparecer las costumbres populares de hacer les daño”. En el Siglo XIII, una ley de carácter público sobre el castigo corporal de los niños dice “si se azota a un niño hasta hacerle sangrar, el niño lo recordará, pero si se le azota hasta causarle la muerte, se aplicará la Ley”. En el Siglo XIV un fraile dominico aconsejaba “refrenar los impulsos de los menores mediante azotes frecuentes que habrían de aplicarse desde los tres años de edad y mientras lo necesitaran hasta la edad de 25 años”6. En Siglo XV el adagio el bíblico que señala “Prescinde del castigo y malcriarás al niño” se convirtió en el proverbio “Quien no usa la vara odia a su hijo7”. En el Renacimiento se aconsejaba moderación en los castigos corporales, pero aprobaban los azotes “sabiamente administrados”. En 1540 en México, en el Código Mendocino o de Mendoza8 se describen diversos tipos de castigo como pincharlos con púas de maguey, hacerlos aspirar humo de chile quemado, dejarlos sin comer, quemarles el pelo, largas jornadas de trabajo, entre otros9. En 1626 Pablo Zacchias médico de la Inquisición Romana consideró dentro de los asuntos médicos el problema del abuso en perjuicio de los niños, alegando que estos no se pueden defender por su debilidad física, lo cual publicó en 1651 en un documento llamado "Cuestiones Médico Legales" cuya primera edición aparece en Ámsterdam10. 4 Maher, P. (1990). El abuso contra los niños. La perspectiva de los educadores. México, D.F.: Grijalbo. p. 13. 5 Loredo, A. J. (1994). Maltrato al Menor. México, D.F.: Mc. Graw Hill. p. 1-12 6 Temkin, O. (2003). Translation of Soranus. Gac Méd Méx Vol. 139, No.4. 7 Bosque-Garza, J. (2003). Historia de la Agresión a los niños. Gac Méd Méx Vol. 139 No. 4. 8 El Códice Mendoza (o Códice Mendocino) es un códice de manufactura mexica, hecho en los años 1540 9 Santana-Tavira, R., Sánchez-Ahedo, R. y Herrera-Basto, E. (enero-febrero, 1998). Salud pública de México, vol. 40, No.1. En:http://www.medicoslegistas.com/medicos2/index.php?option=com_k2&view=item&id=91:historia&Itemid=162 Consultado 29-8-11. 10 Zarco, F. (2010). Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 26 En 1860 Ambroise Tardieu, catedrático de medicina legal en París, publicó la primera monografía sobre el maltrato y llama la atención de los hallazgos en autopsias de 32 niños golpeados y quemados, los cuales fallecieron y se les atribuía diversas causas, no obstante se demostró posteriormente que las causas de su muerte fueron por maltrato y abandono11. En 1866, Henry Bergh crea el 10 de abril en Nueva York la Sociedad Americana para la Prevención de la Crueldad a los Animales (ASPCA)12, adelantándose a la organización contra la crueldad hacia la niñez. En 1874 se lleva a cabo en Estados Unidos de América, el primer proceso judicial por maltrato a una persona menor de edad, a una niña de 9 años llamada Mary Ellen Wilson quien sufría malos tratos por parte de su madre. La acusación fue realizada por la Sociedad Protectora de Animales, por cuanto no existía ley alguna que amparase a la niñez, aunque sí a los animales. Esto llevó en 1875 en Nueva York a la creación de la “Sociedad para la Prevención de la Crueldad contra los Niños” (New York Society for the Prevention of Cruelty to Children (NYSPCC), que se constituye en la primer organización de este tipo en el mundo13. Después de la Segunda Guerra Mundial, en 1946 el médico radiólogo J. Caffey publicó un trabajo sobre 6 lactantes y niños pequeños con hematomas subdurales y 26 fracturas múltiples de los huesos largos en diferentes estadios de evolución. Caffey sospechó la posibilidad de que fueran causados de manera intencional aunque en todos los casos, esto fue negado por los padres14. En 1953, Silverman15 llamó la atención sobre diferentes traumas no atribuibles a causas conocidas y por lo tanto la posibilidad que fueran intencionales. En 1955 P.V. Woolley Jr. y W. A. Evans confirman la presencia de traumas intencionales16 en casos de niños atendidos y en 1958, C. Henry Kempe, junto con Elizabeth Boardman y Betty Elmer, crean el “Equipo de Protección del Niño en el Hospital General de Denver, Colorado. En 1959 Kempe, introduce en la Sociedad Americana de Pediatría el concepto de “Síndrome de Niño Golpeado”, alertando a los médicos y autoridades hospitalarias acerca del problema de la niñez agredida. En esta oportunidad se presentaron los resultados de una investigación realizada en 71 hospitales con 302 casos de niños golpeados, de los cuales 33 habían muerto y 85 quedaron con daño cerebral permanente, lo cual evidenció lo alarmante de la situación. Según las apreciaciones de Kempe y Silverman en esa época "morían más niños menores de cinco años como consecuencia de los malos tratos de sus padres o de quienes los tenían a su cargo, que como consecuencia de la tuberculosis, la tos convulsiva, la poliomielitis, la escarlatina, la diabetes, la fiebre reumática y la apendicitis todas juntas”. 11 Tardieu, A. (1860). Étude médico-legale sur les sévices et mauvais traitement exercés sur des enfants. Annales d’hygiène publique et de médecine légale, 13: 361-398. Paris. En: http://www.whonamedit.com/synd.cfm/809.html Consultado: 9-8-10 12 American Society for the Prevention of Cruelty to Animals En: http://www.aspca.org 13 Información al respeto puede encontrarla en http://www.nyspcc.org 14 Caffey, J. (1946). Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma, Nº 56. AmJ Roentgen Rad Ther pp.163-173. En: http://www.springerlink.com/content/?k=(au%3a(caffey)+OR+ed%3a(caffey)) Consultado 9-8-10. 15 Silverman, F. N. (March, 1953). The roentgen manifestation of unrecognized skeletal trauma in infants, 69. Am J Roentgen. United States. pp. 413-426. 16 Woolley, P. y Evans, W. (1995). Significance of skeletal lesions in infants resembling those of traumatic origin, Nº 158. J Am Med Assoc. pp. 539-543. En: http://jama.ama-assn.org/search?fulltext=Woolley+and+Evans&submit=yes&x=5&y=3 Consultado 9-8-10. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 27 El 3 de octubre de 1961 se emplea por primera vez el nombre de “El Síndrome de Niño Maltratado” durante el 300 Encuentro de la Academia Americana de Pediatría a los médicos y autoridades hospitalarias, este artículo fue publicado por Kempe junto con Silverman, Steele, Drogemueller y Silver en “Journal of the American Medical Association” del año 196217. Ello, dio paso al libro “Síndrome del Niño Maltratado” publicado en 196818 en el que se proponen cambios a la legislación. En 1963, Vincent Fontana19 amplia el término y publica el artículo en el que describe por vez primera el “Síndrome de Niño-a Maltratado” en el que amplía el concepto a otros tipos de maltrato: emocional, negligencia-abandono, sexual. Por el impulso dado a la divulgación del tema, en 1972 en la Universidad de Colorado se crea el “Centro Nacional para la Prevención y Tratamiento del Abuso y Negligencia a Niños” de C. Henry Kempe, como recurso para la investigación y divulgación del conocimiento en abuso y negligencia a niños y niñas20. En 1976 se publicó por primera vez la Revista “International Journal Child Abuse and Neglect21 y en 1984 el ISPCAN (The International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect) creó el premio “Henry Kempe”, que se otorga cada dos años a profesionales jóvenes u organizaciones que trabajan en el campo del abuso y negligencia contra niños y niñas. La Fundación PANIAMOR, organización privada costarricense de reconocida trayectoria en este campo de acción, fue la primera organización latinoamericana en recibir esta distinción al hacerse acreedora del Premio C. Henry Kempe a la Prevención, en 1989. En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS) como producto de una reunión consultiva a expertos, declaró que “el maltrato de menores, puede ser considerado de manera justificada como un problema de salud pública con consecuencias inmediatas y a largo plazo para la salud”22. Antecedentes Nacionales En Costa Rica Luis Felipe González Flores, gestor del Patronato Nacional de la Infancia en 1930, propone la “Declaración de los Derechos del Niño”, que es aprobada- por la Junta Directiva de esta entidad el 9 de septiembre de 1930, lo que lleva en 1932 a la creación del “Código de la Infancia” (Ley No. 27 del 25 de octubre de 1932). Entre otros aspectos, este cuerpo legal contempla “la protección de la maternidad, la asistencia y atención a la población abandonada, la protección, defensa moral, protección y defensa de la salud de menores de edad, trabajo de menores de edad y disposiciones generales”. 17 Kempe, C.H., Silverman, F. N. Steele, B. F., Droegemuller, W. y Silver, H. K. (1962). The Battered Child Syndrome, Nº. 181. Journal of the American Medical Association. p. 24. 18 Kempe, C. H. y Helfer, R. E. (Ed). (1968). The Battered Child. (1º ed.). Chicago: Chicago University Press. 19 Fontana, V. J., Donovan, D., Wong, R. J. (Dec., 1963). The Maltreatment Syndrome in children. The New England Journal of Medicine, 26 (269). United States. 20 Kempe, C. H. y Helfer, R. E. (Ed). (1972). Helping the Battered Child and His Family. Chicago: Chicago University Press. 21 Helfer, R. E. y Kempe, H. C. (Ed). (1976). Child abuse and neglect: The family and the community. Cambridge, Massachusetts: A. Balling.. 22 OMS. (29-31 de marzo, 1999). Informe de la Reunión consultiva sobre el maltrato a menores. Ginebra. En: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_HSC_PVI_99.1_spa.pdf Consultado 30-8-11 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 28 En 1970 el Hospital Nacional de Niños, por iniciativa propia, creó el primer “Comité de Estudio Integral del Niño Agredido (CEINA)” para la atención de las diferentes situaciones de abuso que presentan niños, niñas y adolescentes. Posteriormente y tomando la experiencia del Hospital Nacional de Niños, también como iniciativa propia se crearon otros CEINA en algunos hospitales regionales y periféricos. Hasta este momento no existía obligatoriedad para la creación de estos equipos de trabajo por parte de los establecimientos de salud de la CCSS. En 1987 se crea la Fundación PANIAMOR, organización de la sociedad civil costarricense que viene a dar un fuerte impulso al proceso de convertir el abuso contra niños, niñas y adolescentes en un problema de interés público, lo que lleva a que el tema empiece a aparecer en los medios de comunicación, tesis y cursos universitarios. Para esa misma época, surge la creación de grupos comunales y la implementación a nivel nacional de intensos procesos de sensibilización y capacitación, tanto en instituciones clave con énfasis en salud, educación y justicia, como en comunidades. Este esfuerzo, es seguido por la creación de otras ONG´s como la Fundación SER Y CRECER que enfatiza su acción en la atención de víctimas de abuso sexual e incesto. En 1990, Costa Rica ratifica la Convención sobre los Derechos del Niño, la cual introduce los nuevos postulados en materia de niñez y adolescencia, constituyéndose así en el primer instrumento garantista de Derechos Humanos de las personas menores de edad. Como parte de las obligaciones que impone esta Convención a los Estados parte, se inicia en el país un proceso de revisión y adecuación de la legislación interna a los principios de ese instrumento internacional que lleva a que en 1998 se apruebe el Código de la Niñez y la Adolescencia. Este Código norma en el Artículo 48 la obligatoriedad de la CCSS de integrar Comités de Estudio de Niño Agredido, como instancia de coordinación. Textualmente señala lo siguiente. Art. 48 Comité de estudio del niño agredido “Los hospitales, las clínicas y los centros de salud, públicos o privados, estarán obligados a crear un comité de estudio del niño agredido. La integración y el funcionamiento quedarán sujetos a la reglamentación que emita el Poder Ejecutivo. Asimismo, los centros públicos de salud deberán valorar inmediatamente a toda persona menor de edad que se presuma víctima de abuso o maltrato. Ese comité valorará los resultados, realizará las investigaciones pertinentes y recomendará las acciones que se tomarán en resguardo de la integridad del menor”. En el año 2001 se publica el Reglamento al Artículo 48 que especifica la forma en que dichos comités deben organizarse para garantizar el derecho a la atención de las situaciones de abuso (Decreto Ejecutivo Nº 30007-S) que entre los aspectos más importantes destaca: 1º—Que la salud de la población es un bien de interés público, tutelado por el Estado y el mismo debe velar por el Interés Superior de la persona menor de edad como un principio básico en toda gestión institucional pública o privada. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 29 2º—Que de acuerdo con la nueva doctrina de protección integral, las niñas, niños y adolescentes, son sujetos de derecho. 3º—Que al ser un fenómeno social multicausal, el niño y el adolescente necesitan el concurso de la población en general y la intervención de equipos inter-disciplinarios para la concientización y solución de las situaciones atinentes a esta población como una responsabilidad de todos los habitantes de la República en conjunto con el Estado y sus instituciones. 4º—Que los Comités de Estudio y Atención Integral del Niño, Niña y Adolescente Agredidos (CEINNAA), son órganos de suma importancia para la prevención, detección, atención y seguimiento de la agresión y abuso, en todas sus formas, en perjuicio de las personas menores de edad. 5º—Que debe ser desarrollada la capacidad de respuesta y abordaje institucional y social para identificar y actuar consistentemente ante el abuso y maltrato contra las personas menores de edad. 6º—Que a nivel mundial y en Costa Rica, han aumentado los casos por sospecha o abuso comprobado, así como la complejidad en el maltrato hacia las personas menores de edad. Este Reglamento especifica en el Capítulo II, Sección II, Artículo 5, las siguientes obligaciones para la Caja Costarricense de Seguro Social”. a- Cumplir la normativa técnica y administrativa que regula la conformación y funcionamiento de los comités que menciona el artículo 3° de este Reglamento y definirá los mecanismos de referencia y contra-referencia dentro de la institución, tomando en cuenta el interés superior del niño. b- Deberá dotar a los comités de los recursos necesarios de planta física, de equipo, administrativos, financieros y otros para ejecutar las funciones descritas en este reglamento, las cuales deberán ser ejecutadas en los tres niveles de atención. c- Deberá crear un sistema que le permita asegurar la supervisión, control, sensibilización, capacitación y acompañamiento permanente de los comités tanto del nivel regional como local, el cual deberá estar a cargo del Departamento de Medicina Preventiva, para lo que deberá ser designado un responsable por cada Unidad o Programa involucrado. d- Velará por el cumplimiento interno de este Reglamento con especial énfasis en sus artículos 8º, 9º y 10. e- El Departamento de Medicina Preventiva de la CCSS, mediante los responsables asignados, coordinará las actividades de sensibilización y capacitación del personal de los tres niveles de Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 30 atención, principalmente en las áreas de salud, para la detección, prevención, promoción, atención y rehabilitación de cualquier tipo de abuso. A partir del año 2001, el Equipo de Salud del Niño y la Niña de Medicina Preventiva (ahora denominada Área de Atención Integral a las Personas), se dio a la tarea de promover la conformación de los Comités de Estudio Integral de Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos (CEINNAA) en todos los Hospitales y Áreas de Salud de la CCSS, implementando inicialmente un proceso de sensibilización que es seguido de uno de capacitación en temas de vinculados al abuso y su abordaje. En el informe “Integración de Comités de Estudio de Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos en los establecimientos de salud (hospitales-áreas de salud) de la Caja Costarricense de Seguro Social”, publicado en el año 2009 se destaca que el 75% de los establecimientos de salud en ese momento tenían un CEINNAA, siendo las Áreas de Salud de las Regiones (67.5%) las que menos cuentan con este equipo de trabajo integrado (Ver Tabla 1). Desde el año 2007 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el Ministerio de Educación Pública (MEP) y el Ministerio de Salud (CEN-CINAI) en conjunto con la Universidad de Costa Rica, la Universidad Estatal a Distancia y la Universidad Nacional, inician un proceso de construcción conjunta para el fortalecimiento de la atención al desarrollo de niños y niñas mediante la creación del “Sistema de Atención Integral e Intersectorial del Desarrollo de la Niñez” (SAIID). El SAIID tiene como marco el ciclo vital, está diseñado considerando el pensamiento sistémico, la salud y educación orientadas al desarrollo integral de la niñez desde el útero y tiene como ejes fundamentales:  El niño y la niña como persona, la familia y la comunidad.  El mejoramiento de la calidad de la atención centrada en desarrollo de niños y niñas en salud y educación. Tabla 1 Total de CENNA según tipo de establecimiento de salud e integración de otras instituciones Diciembre, 2009 Otras instituciones TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD TOTAL (encuest as recibidas) Tiene CENNA No tiene CENNA PANI Ministerio Publico Minister io Salud HOSPITALES NACIONALES Y ESPECIALIZADOS 7 6 (85.7%) 1 (14.3%) 6 (100%) 0 NA HOSPITALES REGIONALES Y PERIFERICOS 19 17 (89.5%) 2 (10.5%) 14 (82.4%) NA NA CLINICAS- AS METROPOLITANAS 13 11 (84.6%) 2 (15.4%) 7 (63.6%) NA NA ÁREAS DE SALUD POR CONVENIO ESPECIAL 11 10 (90.9%) 1 (9.1%) 4 (40%) NA 1 (10%) ÁREAS DE SALUD DE REGIONES 83 56 (67.5%) 27 (32.5%) 19 (33.9%) NA 13 (23.2%) TOTALES 133 100 (75.2%) 33 (24.8%) 50 (50 %) 0 3 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 31  La articulación de recursos y las intervenciones intersectoriales, con enfoque de redes.  La participación de los actores sociales que sirvan de enlace entre la CCSS, el MEP y los CEN- CINAI, aunado a otras instituciones gubernamentales como las universidades. elaboración de protocolos intersectoriales con criterios de calidad y evidencia científica que permitan planificar, dirigir, ejecutar y evaluar los procesos de atención continuamente.  La integración de equipos de trabajo intersectoriales que velen permanentemente y a diferentes niveles por el desarrollo integral de la niñez en sus respectivas instituciones.  El mejoramiento del costo efectividad en los servicios.  El compromiso intersectorial en la dotación de recursos. La operacionalización de este Sistema se basa en acciones transdisciplinarias definidas con base en la evaluación de las acciones ejecutadas, teniendo en cuenta la realimentación de los procesos para redefinir y priorizar las acciones a realizar en el futuro, tomando en cuenta la planificación estratégica, la gestión del recurso humano (perfil del equipo), las responsabilidades del equipo interdisciplinario, de las familias y de las personas usuarias de la atención, todo de acuerdo al enfoque de derechos de la niñez. Una de las líneas de acción que parte de esta organización sistémica como país, corresponde a la atención de las niñas, niños y adolescentes en situación de abuso, situada esta en un escenario de violencia como una de las amenazas más importantes al desarrollo integral de las personas menores de edad. La presente guía constituye un insumo que se suma al proceso de búsqueda de las mejores prácticas para la promoción, prevención y atención del desarrollo integral. En el año 2009 se integra el equipo encargado de elaborar la presente Guía de Atención Integral a Niños, Niñas y Adolescentes Víctimas de Abuso, que se publica en el 2012. La misma tiene un rol estratégico al facilitar que los diversos establecimientos de salud de la CCSS en coordinación con el Ministerio Público y el Patronato Nacional de la Infancia apliquen procedimientos similares tanto intra como extrainstitucionales para garantizar una atención fluida y eficiente de los niños, niñas y adolescentes víctimas de los diferentes tipos de abuso. Esta Guía es una condición necesaria para dar seguimiento al cumplimiento de las responsabilidades institucionales utilizando como escenario principal el equipo de trabajo denominado a partir de la publicación de este documento “CEINNAA” (Comité de Estudio Integral de Niñas, Niños y Adolescentes Agredidos). Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 32 2.2. POBLACIONES DIANA, META Y OBJETIVOS POBLACION DIANA  Funcionarios y funcionarias de la Caja Costarricense de Seguro Social que tienen la responsabilidad de promover la no violencia contra los niños, niñas y adolescentes.  Funcionarios y funcionarias de la Caja Costarricense de Seguro Social que tienen la responsabilidad de prevenir, detectar y brindar atención integral a niños, niñas y adolescentes víctimas de los diferentes tipos de abuso.  Comités de Estudio Integral de Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos (CEINNAA). POBLACION META  Niños, niñas y adolescentes en situación de abuso en sus diferentes manifestaciones según criterios establecidos. OBJETIVOS DE LA GUIA General Facilitar el proceso de gestión de la atención integral ante situaciones de abuso contra personas menores de edad desde la vida prenatal. Específicos 1. Orientar el proceso de gestión de la atención integral del abuso en cualquiera de sus formas contra los niños, niñas y adolescentes incluyendo aspectos éticos, jurídicos y técnicos desde el Enfoque de Derechos. 2. Fortalecer la integración y funcionamiento de los CEINNAA mediante el establecimiento de lineamientos generales y estándar en las Áreas de Salud y Hospitales de la CCSS. 3. Definir los ámbitos de acción según Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atención que permitan la detección y la atención integral de personas menores de edad que enfrentan cualquier situación de abuso de manera coordinada entre niveles y con otros sectores relacionados. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 33 MARCO CONCEPTUAL P A R T E I II Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 34 3.1. DEFINICIONES GENERALES 1-Del “Síndrome del Niño Agredido” 23 al abuso. En la literatura han aparecido diversos nombres para designar la violencia contra la niñez, entre ellos están los términos sindrómicos de “Síndrome de Niño Maltratado”, “Síndrome de Niño Agredido”, “Síndrome de Niño golpeado”, así como, los conceptos de maltrato, abuso, agresión, los cuales se utilizan indistintamente. En el presente documento se utilizará el concepto general de abuso pues refleja mejor la relación autoritaria y desigual de poder existente entre quien victimiza y la persona menor de edad víctima de su acción. Lo anterior significa que, cuando en otras definiciones aparecen conceptos como maltrato, agresión o violencia, u otros, será en este documento tratado como abuso. En este sentido, la definición original del Dr. Henry Kempe en 1962 circunscrita al maltrato físico, se ha modificado y enriquecido, en particular por la integración en su definición del enfoque de derechos humanos. El abuso contra personas menores de edad puede definirse como “cualquier tipo de maltrato por omisión o acción físico y/o emocional, abuso sexual, desatención o trato desconsiderado o explotación comercial o de otra índole que ocasione un daño real o potencial a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del niño o niña en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder24. Aunque existen muy diversas formas de definir la violencia o el abuso, para efectos de esta guía25, se utilizan ambos conceptos, para referirnos a:  situaciones en las cuales las personas utilizan su fuerza, su autoridad, sus conocimientos y experiencia en razón de edad, género y ocupación u otras ventajas que posean, para dañar, someter, imponer, utilizar, excluir, discriminar a otras personas, en particular a una persona menor de edad (abuso de poder), violentando uno o más de sus derechos.  acciones u omisiones cometidas contra una persona menor de edad que dañan su integridad física, sexual y/o emocional y que como consecuencia producen una brecha entre sus potencialidades y sus condiciones actuales de desempeño, así como, su proyecto de vida.  situaciones de riesgo o aquellas en que el niño, niña o adolescente no esté siendo atendido según sus necesidades, o se le da un trato negligente, no accidental, que priva a la persona menor de edad de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o interfiere en su desarrollo físico, psíquico y/o social, y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”26. 23 Kempe, H.; Silverman, F., Steele, B., Droegemueller W. y Silver, H. The Battered-child Syndrome. Journal of the American Medical Association 8: 17-24, July 7, 1962. 24 OMS y Sociedad Internacional para la Prevención del Maltrato y el Abandono de los Niños. (2009). Prevención del maltrato infantil: Qué hacer, y cómo obtener evidencias. ISBN 978 92 4 359436 1 (Clasificación NLM: WA 320). Definición basada en referencias citadas: Report of the consultation on child abuse prevention, 29 a 31 de marzo de 1999. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999 (documento WHO/HSC/PVI/99.1) y Krug EG et al., eds. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002. 25 Ortiz, M., Solís, K.y Umansor, D. (2004). Manual de Procedimientos para la Detección y Denuncia desde el Centro Educativo. Ministerio de Educación Pública –Ministerio de Justicia. ISBN 9968-9977-3-0. 26 Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA). (2008). Protocolos p. 196. En: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/maltrato.pdf Consulta do 29-9-11. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 35 2-La violencia como un problema de salud pública27. La cultura de la violencia afecta de muchas formas a la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud. Tiene un impacto adverso en los indicadores sanitarios, agota recursos que podrían emplearse en intervenciones preventivas costo-efectivas y es totalmente contraria a la proyección de servicios cuya razón de ser es mejorar la calidad de la vida. Desde el punto de vista ético, la violencia es totalmente inaceptable, ya que atenta contra el valor, la integridad y los derechos del ser humano. El sector salud tiene capacidad para realizar un buen análisis socio-epidemiológico y clínico de sus causas y consecuencias, aportar sus conocimientos y métodos de vigilancia y participar en las medidas de prevención. Además, puede involucrar los servicios de atención en la lucha contra este fenómeno general. 3-Definición de niño, niña y adolescente. Se considerará niño o niña a toda persona desde su concepción hasta los doce años de edad cumplidos y adolescente a toda persona mayor de doce años y menor de dieciocho. Ante la duda, prevalecerá la condición de adolescente frente a la de adulto y la de niño y niña frente a la de adolescente28. 4-Atención integral a niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso. En el Reglamento de los Comités de Estudio de Niños Agredidos se define como atención integral aquella que contiene un abordaje psicológico, social, biológico, jurídico y espiritual, del niño, niña, adolescente y su familia, con la participación de las instituciones y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, que incluya acciones de promoción, prevención, atención, protección y rehabilitación en todos los niveles de atención. En tanto el abuso es un fenómeno social multicausal, el niño, la niña y la persona adolescente necesitan el concurso de la población en general y la intervención de equipos inter-disciplinarios para la concientización y solución de las situaciones atinentes, como una responsabilidad de todos los habitantes de la República en conjunto con el Estado y sus instituciones29. La atención integral debe tener las siguientes características30: a) Ser accesible, continua, eficaz, ágil, oportuna, confiable, confidencial, segura, de calidad, que garantice la integridad de las personas afectadas y el cumplimiento de sus derechos al mayor nivel posible. b) Contemplar la atención de los diferentes tipos de abuso. c) Estar dirigido a romper el ciclo del abuso. d) Prever espacios para la retroalimentación y contención individual y grupal para las personas responsables de la atención. e) Contar con mecanismos sistemáticos de registro y análisis de la situación de las personas y familias afectadas que permitan valorar el cumplimiento e impacto de las acciones. Todo esto dentro de un sistema de vigilancia permanente, tanto a nivel local, regional como nacional. 27 Macedo, C. (1993). Bol Of Sanit Panam 115(5). Programa de Publicaciones. 28 Ley N° 7739. Código de la Niñez y la Adolescencia. Asamblea Legislativa de la República. San José, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social. 29 Art 48. Reglamento Comités de Estudio Integral Niños Agredidos. Decreto 30007-S. 30 PANIAMOR. (2001). Atención Integral del Niño y niña víctimas de abuso, desde la perspectiva del sector salud. San José, Costa Rica. p. 4. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 36 f) Considerar al niño, niña o adolescente de acuerdo a su desarrollo en sus diferentes componentes (biológico, psicológico, espiritual, social, cultural). Además la atención integral a los niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso, se debe visualizar desde el enfoque de la atención primaria en salud renovada (APSR)31 que define el sistema de salud como un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción. Agrega además, que es un sistema de salud que requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Este sistema basado en APSR emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad y, desarrolla mecanismos activos, con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad”. De lo anterior se resalta el énfasis en promoción y prevención y el incluir como elemento fundamental a las familias y comunidades, lo cual se debe aplicar desde todas las disciplinas. 5-Ejes de la atención integral a) Promoción de una cultura de paz. “La promoción se encamina a desarrollar acciones que produzcan el desarrollo de actitudes y prácticas en las personas y grupos sociales que les permitan un desarrollo integral32”. Al respecto la CCSS ha definido que “la promoción de la salud se debe reforzar en forma solidaria y conjunta con los usuarios, comunidad, gobiernos locales, otras instituciones y la sociedad en general”33. b) Prevención. En la prevención del abuso “las acciones están dirigidas a reducir la probabilidad de ocurrencia de situaciones de abuso en la población de riesgo, de manera que esta cuente con información suficiente que le permita reconocer signos de alerta e identificar recursos para salir del ciclo de abuso y minimizar sus secuelas34”. Funciona en todos los niveles de atención (primaria, 31 OPS-OMS. (2007). Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización. Washington, NLM W 84.6 D.C: OPS, ISBN 92 75 32699 1 En: http://www.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf Consultado 2-12-11 32 PANIAMOR. (2001). Atención Integral del Niño y niña víctimas de abuso, desde la perspectiva del sector salud. San José, Costa Rica. p 8. 33 Caja Costarricense de Seguro Social. (2007). Una CCSS renovada hacia el 2025. Políticas institucionales 2007-2012. San José Costa Rica. p. 15. En: http://portal.ccss.sa.cr/portal/page/portal/portal/normativa2 Consultado 2-12-11 34 PANIAMOR. (2001). Atención Integral del Niño y niña víctimas de abuso, desde la perspectiva del sector salud. San José, Costa Rica. p. 9. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 37 secundaria, terciaria, en consulta externa, hospitalización, atención a domicilio) y por todos los y las funcionarias. La identificación puede realizarse por indicadores o factores de riesgo. c) Abordaje y seguimiento. La atención abarca las diferentes modalidades de atención posible: individual, grupal, intramuros, a domicilio. d) Intersectorialidad. Para enfrentar el problema del abuso, se requiere de acciones concertadas entre la comunidad, la sociedad civil y las instituciones del estado. Es importante incorporar a todos los actores sociales en la planificación, ejecución y evaluación de la atención a las personas afectadas por el abuso para desarrollar, en los niveles locales y promover en la ciudadanía, el protagonismo en los procesos que promuevan el desarrollo y combatan los posibles obstáculos. Así, en la interacción entre ciudadanos (as), sociedad civil organizada e instituciones, se encontrarán respuestas más efectivas y se desarrollará una auténtica participación social. Una estrategia fundamental es coordinar el trabajo en las redes locales ya existentes o la creación de las mismas en caso de no contar con ellas para abordar la atención integral de la persona que enfrenta cualquier tipo de abuso. g) Atención en red. Respecto a la atención de niños, niñas y adolescentes que se enfrentan a algún tipo de abuso, la aplicación del trabajo en red es fundamental. Este último, considerando que el fortalecimiento del modelo de atención integral en salud en red se convierte en una prioridad institucional, bajo el enfoque biopsicosocial del proceso salud-enfermedad. Se busca con esto, articular, racionalizar, incrementar la coherencia y continuidad a las acciones ejecutadas en los distintos niveles de atención de la red de servicios incluyendo la atención hospitalaria. Bajo este enfoque de redes y procesos, la CCSS se perfila como una estructura altamente funcional con los niveles jerárquicos estrictamente necesarios, que genere una toma de decisiones muy ágil, poco burocrática y de un carácter más matricial. Igualmente, supone la articulación entre las distintas áreas funcionales, así como, entre el nivel central y las unidades de atención directa a los usuarios(as), con una clara definición de las competencias y responsabilidades asignadas a cada uno de los niveles35. Lo anterior significa que “todas las unidades y servicios de salud gestionarán en redes verticales y horizontales, con el propósito de generar una mayor capacidad resolutiva, eliminar duplicidades en el proceso de atención, disminuir los tiempos de espera, mejorar la eficiencia en el uso de los recursos y reducir los costos administrativos; para lo cual el nivel central en la Gerencia de División Administrativa, Médica, Financiera, de Operaciones y de Pensiones, deben operar en función de los requerimientos de las redes de servicios y otras unidades responsables de la ejecución de los procesos sustantivos. 6-Principios en la atención al abuso. La atención al abuso contra las personas menores de edad debe fundamentarse en36: 35 Caja Costarricense de Seguro Social. (2007). Una CCSS renovada hacia el 2025. Políticas institucionales 2007-2012. San José Costa Rica. p. 13-14 y 35. En: http://portal.ccss.sa.cr/portal/page/portal/portal/normativa2 Consultado 2-12-11 36 PANIAMOR. (2001). Atención Integral del Niño y niña víctimas de abuso, desde la perspectiva del sector salud. San José, Costa Rica. p. 4-7. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 38 a) Enfoque de derechos. Supone promover el ejercicio de los derechos humanos de la niñez y la adolescencia en todas las acciones que se desarrollen, así como, sus responsabilidades de acuerdo a su condición de desarrollo. Este marco nos delimita las consideraciones éticas a tomar en cuenta, lo que en general podemos visualizar en el Código de la Niñez y la Adolescencia en los Artículos 5, 6, 7, 9,10, 12,13, 19, 20,24, 26. 27, en los cuales se plasman los principales aspectos a considerar. b) Visión de niñez y adolescencia. Pese a que la vida del ser humano es un proceso continuo, la visión de niñez significa que en todo el proceso de atención se debe resguardar la especificidad de acuerdo a la edad y desarrollo según la definición de niñez (desde la concepción hasta antes de los 12 años) y adolescencia. Esta visión hace que la niñez y la adolescencia en sus diferentes edades, sean suficientes en sí mismas (Principio del Interés Superior), lo que implica que sus acciones no se deben condicionar a otras edades o condiciones. c) Enfoque centrado en desarrollo. Tanto en la promoción, la prevención, el abordaje como el seguimiento deben tener la visión de desarrollo. Esto obliga a un conocimiento detallado del desarrollo en cada edad para comprender y detectar las alteraciones correspondientes. d) Visión género-sensitiva. Facilita la identificación de los factores que contribuyen, en función de las representaciones sociales de lo masculino y lo femenino, a los tratos desiguales y a las discriminaciones que se dan a nivel de la sociedad, la comunidad, la familia y que perjudican los derechos de las personas por su condición de género. e) Enfoque de riesgo. Se denomina factor de riesgo37 cualquier atributo, característica o vulnerabilidad de un individuo que aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad u otro estado o suceso no deseado. Permite identificar a nivel individual los factores de riesgo como protectores ante el abuso. La detección del nivel de riesgo facilita la toma de decisiones para adecuar las acciones a las necesidades y prioridades de las personas menores de edad. En el Patronato Nacional de la Infancia se han definido los siguientes factores de riesgo38 en maltrato físico y negligencia: Individuales  Neonatos hijos/as de mujeres jóvenes que han tenido embarazos no deseados.  Personas menores de edad con déficit particulares en su desarrollo.  Niños/as nacidos pretérmino.  Personas menores de edad que sufren separación temprana y prolongada de su madre (hospitalizaciones prolongadas).  Bajo peso neonatal.  Desnutrición.  Antecedentes de una atención prenatal deficiente o ausente.  Personas menores de edad con enfermedades crónicas. Familiares  Violencia intrafamiliar.  Adultos responsables con rasgos de personalidad impulsiva. 37 OMS. (2012). Manual STEPS. En: http://www.who.int/chp/steps/manual/es/index.html Consultado 10-01-12. 38 Protocolo de maltrato físico y negligencia del PANI. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 39  Adultos responsables con antecedentes de delincuencia.  Adultos responsables privados de libertad.  Madres o adultos responsables en estados depresivos.  Distanciamiento o desapego afectivo hacia la persona menor de edad.  Antecedentes de abuso en la familia de origen.  Falta de redes de apoyo.  Inestabilidad domiciliaria.  Antecedentes abuso de alcohol y drogas.  Familias con un solo progenitor.  Desempleo. f) Enfoque de factores determinantes. La actuación en el ámbito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la población. Están relacionados con aspectos tan variados como lo son los biológicos, hereditarios, personales, familiares, sociales, ambientales, alimenticios, económicos, laborales, culturales, de valores, educativos, sanitarios y religiosos. Dado el avance en la ciencia, la medicina, la tecnología y el conocimiento en general, la gran mayoría de estos factores pueden modificarse, incluidos algunos de los biológicos. La incidencia de unos sobre otros es tal que no pueden disociarse, sin caer en una concepción demasiado simplista del complejo binomio salud-enfermedad. Estos determinantes son modificables, ya que están influenciados por los factores sociales, y por ello las acciones de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Por lo tanto, al conceptualizar los determinantes de la salud, se puede decir que son un conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades. En 1974, Marc Lalonde, Ministro Canadiense de Salud, creó un modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la salud, aún vigente, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente - incluyendo el social en un sentido más amplio – junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud39". En resumen, el enfoque de factores determinantes incluye 4 macro aspectos (biología humana, medio ambiente, estilos de vida y sistema de organización de la atención a la salud) que interactúan entre sí. Por su concepción están más cerca de la promoción de la salud. g) Abordaje interdisciplinario. Se requiere la intervención de los saberes de todas las disciplinas pertinentes (medicina, psicología, trabajo social, odontología, etc.) en el desarrollo de las intervenciones. Una única disciplina no podrá dar cuenta de la atención al abuso por ser una problemática de alta complejidad, de ahí la necesidad del trabajo interdisciplinario. h) Enfoque intergeneracional. La atención que los funcionarios y funcionarias de salud brinden a las personas menores de edad afectadas por el abuso debe partir de que el problema se remonta muchos siglos atrás y que, por ende, se ha transmitido de generación en generación. Es deber imperativo de todos y todas quebrar este esquema. 39 Ávila, M.L. (abril-junio, 2009). Hacia una nueva Salud Pública: Determinantes de la Salud. Acta médica Costarricense v.51 n.2 San José, Costa Rica. En: http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v51n2/art02v51n2.pdf Consultado 2-12-11 Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 40 3.2. DEFINICIONES ESPECÍFICAS 1-Abuso sexual. En el Reglamento a los Comités de Estudio de Niño, Niña y Adolescente Agredido40, abuso sexual es un contacto sexualizado, físico o verba u otras interacciones sexuales mediante el uso de la fuerza, intimidación, coerción, chantaje, soborno, manipulación, amenaza, consentimiento inducido por engaño o cualquier otro mecanismo que anule o limite la voluntad personal. Igualmente, se considera violencia sexual el hecho de que la persona agresora obligue a la agredida o agredido a realizar alguno de estos actos con terceras personas”. De acuerdo al Código Penal, la calificación del delito tiene las siguientes posibilidades. 2-Violación (Artículo 156 del Código Penal (CP). Quien se haga acceder o tenga acceso carnal por vía oral, anal o vaginal, con una persona de uno u otro sexo, en los siguientes casos: 1. Cuando la víctima sea menor de trece años. 2. Cuando se aproveche de la vulnerabilidad de la víctima o esta se encuentre incapacitada para resistir. 3. Cuando se use la violencia corporal o intimidación. La misma pena se impondrá si la acción consiste en introducirle a la víctima uno o varios dedos, objetos o animales, por la vía vaginal o anal, o en obligarla a que se los introduzca ella misma (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 3-Violación calificada (Artículo 157 CP). Cuando: 1. El autor sea cónyuge de la víctima o una persona ligada a ella en relación análoga de convivencia. 2. El autor sea ascendiente, descendiente, hermana o hermano de la víctima, hasta el tercer grado por consanguinidad o afinidad. 3. El autor sea tío, tía, sobrina, sobrino, prima o primo de la víctima, hasta el tercer grado por consanguinidad o afinidad. 4. El autor sea tutor o el encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima. 5. Se produzca un grave daño en la salud de la víctima. 6. Se produzca un embarazo. 7. La conducta se cometa con el concurso de una o más personas. 8. El autor realice la conducta prevaleciéndose de una relación de poder resultante del ejercicio de su cargo, y esta sea realizada por ministros religiosos, guías espirituales, miembros de la Fuerza Pública o miembros de los Supremos Poderes (así reformado mediante el artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 4-Relaciones sexuales con personas menores de edad (Artículo 159 CP). “Quien aprovechándose de la edad, se haga acceder o tenga acceso carnal con una persona de uno u otro sexo, mayor de trece años y menor de quince años, por la vía oral, anal o vaginal, aun con 40 Art.2 del Reglamento Artículo 48 del Código de la Niñez y la Adolescencia. Decreto Nº 30007-S, 2001. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 41 su consentimiento. Igual pena se impondrá si la acción consiste en la introducción de uno o varios dedos, objetos o animales por la vía vaginal o anal”. Esta calificación del delito mayor pena cuando “la víctima sea mayor de trece años y menor de dieciocho años, y el agente tenga respecto de esta la condición de ascendiente, tío, tía, hermano o hermana consanguíneos o afines, tutor o guardador” (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 5-Actos sexuales remunerados con personas menores de edad (Artículo 160 CP). “Quien pague, prometa pagar o dar a cambio una ventaja económica o de otra naturaleza a una persona menor de edad o a un tercero, para que la persona menor de edad ejecute actos sexuales o eróticos” (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 6-Abusos sexuales contra personas menores de edad e incapaces (Artículo 161 CP). “Quien, de manera abusiva, realice actos con fines sexuales contra una persona menor de edad o incapaz o la obligue a realizarlos al agente, a sí misma o a otra persona, siempre que no constituya delito de violación”. Este tipo de abuso recibe más castigo cuando: 1. La persona ofendida sea menor de trece años. 2. El autor se aproveche de la vulnerabilidad de la persona ofendida, o esta se encuentre incapacitada para resistir o se utilice violencia corporal o intimidación. 3. El autor sea ascendiente, descendiente, hermana o hermano de la víctima. 4. El autor sea tío, tía, sobrina, sobrino, prima o primo de la víctima. 5. El autor sea madrastra, padrastro, hermanastra o hermanastro de la víctima. 6. El autor sea tutor o encargado de la educación, guarda o custodia de la 7. víctima. 8. El autor realice la conducta contra alguno de los parientes de su cónyuge o conviviente, indicados en los incisos 3) y 4) anteriores. 9. El autor se prevalezca de su relación de confianza con la víctima o su familia, medie o no relación de parentesco (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 7-Corrupción (Artículo 167 CP). “Siempre que no constituya un delito más grave, quien promueva o mantenga la corrupción de una persona menor de edad o incapaz, ejecutando o haciendo ejecutar a otro u otros, actos sexuales perversos, prematuros o excesivos, aunque la víctima consienta en participar en ellos o en verlos ejecutar. La misma pena se impondrá a quien utilice a personas menores de edad o incapaces con fines eróticos, pornográficos u obscenos, en exhibiciones o espectáculos, públicos o privados, de tal índole, aunque las personas menores de edad lo consientan” (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 8-Corrupción agravada (Artículo 168 CP). Cuando en el caso de abuso por corrupción: 1. La víctima sea menor de trece años. 2. El hecho se ejecute con propósitos de lucro. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 42 3. El hecho se ejecute con engaño, violencia, abuso de autoridad o cualquier otro medio de intimidación o coacción. 4. El autor sea ascendiente, descendiente, hermana o hermano de la víctima. 5. El autor sea tío, tía, sobrina, sobrino, prima o primo de la víctima. 6. El autor sea madrastra, padrastro, hermanastra o hermanastro de la víctima. 7. El autor sea tutor o encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima. 8. El autor realice la conducta contra alguno de los parientes de su cónyuge conviviente, indicados en los incisos 4), 5) y 6) anteriores. 9. El autor se prevalezca de su relación de confianza con la víctima o con su familia, medie o no relación de parentesco (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 9-Proxenetismo (Artículo 169 CP). “Quien promueva la prostitución de personas de cualquier sexo o las induzca a ejercerla o las mantenga en ella o las reclute con ese propósito, quien mantenga en servidumbre sexual a otra persona” (así reformado por el Artículo 1º de la Ley No. 7899 de 3 de agosto de 1999). 10-Proxenetismo agravado (Artículo 170 CP). Cuando se realice una de las acciones previstas en el artículo anterior y concurra, además, alguna de las siguientes circunstancias: 1. La víctima sea menor de dieciocho años. 2. Medie engaño, violencia, abuso de autoridad, una situación de necesidad de la víctima o cualquier medio de intimidación o coacción. 3. El autor sea ascendiente, descendiente, hermana o hermano de la víctima. 4. El autor sea tío, tía, sobrina, sobrino, prima o primo de la víctima. 5. El autor sea madrastra, padrastro, hermanastra o hermanastro de la víctima. 6. El autor sea tutor, o encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima. 7. El autor realice la conducta contra alguno de los parientes de su cónyuge o conviviente, indicados en los incisos 3) y 4) anteriores. 8. El autor se prevalezca de su relación de confianza con la víctima o su familia, medie o no relación de parentesco (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 11-Rufianería (Artículo 171 CP). “Quien, coactivamente, se haga mantener, aunque sea en forma parcial, por una persona que ejerza la prostitución, explotando las ganancias provenientes de esa actividad”. En la sanción de este delito se presta especial consideración si la víctima es menor de trece años o mayor de trece años, pero menor de dieciocho años (así reformado mediante el Artículo 1° de la Ley N° 8590 del 18 de julio del 2007). 12-Trata de personas. Por "trata de personas" se entenderá41 la captación, el transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas, recurriendo a la amenaza o al uso de la fuerza u otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o a la concesión o recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de 41 Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Niños que complementa la Convención contra La Delincuencia Organizada Transnacional. En: http://www2.ohchr.org/spanish/law/pdf/protocoltraffic_sp.pdf 27-6-12. Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 43 una persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de explotación. Esa explotación incluirá, como mínimo, la explotación de la prostitución ajena u otras formas de explotación sexual, los trabajos o servicios forzados, la esclavitud o las prácticas análogas a la esclavitud, la servidumbre o la extracción de órganos. El consentimiento dado por la víctima de la trata de personas a toda forma de explotación que se tenga la intención de realizar descrita, no se tendrá en cuenta cuando se haya recurrido a cualquiera de los medios enunciados en dicho apartado. La captación, el transporte, el traslado, la acogida o la recepción de un niño con fines de explotación se considerará "trata de personas" incluso cuando no se recurra a ninguno de los medios enunciados En el Código Penal (Art. 172) se define como trata cuando se “promueva, facilite o favorezca la entrada o salida del país, o el desplazamiento dentro del territorio nacional, de personas de cualquier sexo para realizar uno o varios actos de prostitución o someterlas a explotación, servidumbre sexual o laboral, esclavitud o prácticas análogas a la esclavitud, trabajos o servicios forzados, matrimonio servil, mendicidad, extracción ilícita de órganos o adopción irregular42”. En los siguientes casos este tipo de abuso es más castigado.  La víctima sea menor de dieciocho años de edad o se encuentre en una situación de vulnerabilidad o discapacidad.  Engaño, violencia o cualquier medio de intimidación o coacción.  El autor sea cónyuge, conviviente o pariente de la víctima hasta tercer grado de consanguinidad o afinidad.  El autor se prevalezca de su relación de autoridad o confianza con la víctima, su familia, medie o no relación de parentesco.  El autor se aproveche del ejercicio de su profesión o de la función que desempeña.  La víctima sufra grave daño en su salud.  El hecho punible fuere cometido por un grupo delictivo integrado por dos o más miembros. 13-Explotación sexual Comercial43. Es un tipo muy particular de abuso sexual definida como “utilización sexual de personas menores de edad, donde medie un beneficio económico o en especie para la niña, niño o adolescente, familiares o personas intermediarias. Incluye:  La venta y el tráfico de niños, niñas y adolescentes –intra país o internacional- con propósitos de carácter sexual.  La utilización de personas menores de edad en pornografía -incluyendo el internet- y en espectáculos públicos o privados de carácter sexual. 14-Incesto. Batres y Claramunt44 lo definen como: 42 Art. 172. Código Penal Costa Rica. Ley Nº 4573 En: http://www.oas.org/dil/esp/Codigo_Penal_Costa_Rica.pdf Consultado 7-12-11 43 Claramunt, M. C. (2003). Explotación Sexual Comercial. Guía de Trabajo para proveedores/as y encargados/as de servicios dirigidos a personas menores de edad víctimas. OIT-IPEC. p. 7. 44 Batres, G. y Claramunt, C. (1998). La violencia contra la mujer en la familia costarricense. Tratamiento grupal: Adultas y adolescentes sobrevivientes de incesto y abuso sexual. Manual para terapeutas. (2º. ed.). San José, Costa Rica: ILANUD- Programa Regional de Capacitación contra la Violencia Doméstica. ISBN- 9977-25-104-5. En: Guía Atención Niños, Niñas y Adolescentes Agredidos 44  Cualquier acto con cariz sexual entre un adulto o adulta en posición de autoridad y una niña o niño en posición de dependencia. El adulto o adulta puede ser un miembro de la familia o una persona que tiene la responsabilidad del cuidado y la seguridad del niño o niña.  Cualquier acto con cariz sexual que la persona adulta obligue al niño o a la niña a mantenerlo en secreto.  Cualquier contacto sexual que puede ser directo, pero que no involucra necesariamente la penetración.  Cualquier contacto sexual indirecto: puede ocurrir sin contacto físico, como sucede al obligar a un niño o niña a desvestirse para la satisfacción sexual del adulto o de la adulta.  Cualquier contacto sexual directo o indirecto en el cual el niño o la niña no son capaces de consentir, debido a su corta edad o por las diferencias de poder y la naturaleza de la relación con el adulto o adulta. Desde el punto de vista penal, el incesto se tipifica en los delitos sexuales anotados cuando se trata de actividades sexuales con abusadores como figura de confianza (familiares consanguíneos o no y otras figuras que aparecen en el Código Penal). 15-Trabajo Infantil y explotación laboral adolescente. Suele definirse45 como todo trabajo que priva a los niños de su niñez, su potencial y su dignidad, que es perjudicial para su desarrollo físico y psicológico. En adolescentes menores de quince años se denomina explotación laboral cuando realiza cualquier tarea laboral con su respectivo riesgo. En adolescentes mayores de quince años se denomina explotación laboral cuando a pesar de tener una edad en que legalmente puede trabajar, lo hace en condiciones de riesgo para su bienestar integral. Así pues, se alude al trabajo que es peligroso y prejudicial para el bienestar físico, mental o moral del niño o niña e interfiere con su escolarización puesto que, les priva de la posibilidad de asistir a clases, les obliga a abandonar la escuela de forma prematura o les exige combinar el estudio con un trabajo pesado que consume mucho tiempo. En las formas más extremas de trabajo infantil, los niños o niñas son sometidos a situaciones de esclavitud, separados de su familia, expuestos a graves peligros y enfermedades y/o abandonados a su suerte en la calle de grandes ciudades (con frecuencia a una edad muy temprana). Cuándo calificar o no de “trabajo infantil” o explotación adolescente a una actividad específica dependerá de la edad del niño, la niña o adolescente, el tipo de trabajo en cuestión, la cantidad de horas que le dedica, las condiciones en que lo realiza y los objetivos que persigue cada país