CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 1 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: MG.GM.XXXXXX Manual de Gestión de la atención de la persona, familia y comunidad, por el profesional de enfermería y el asistente técnico de atención primaria. Código MG-GM-DDSS-ARSDT-ENF-080323 Versión 01 Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento Coordinación Nacional de Enfermería Año 2023 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 2 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 ELABORADO POR: • Dra. Jacqueline Monge MedinaARSDT- jefe, Coordinación Nacional de Enfermería • Dra. María Elena Artavia Mora ARSDT- Subjefe, Coordinación Nacional de Enfermería • Dr. Gabriel Ugalde RojasARSDT- Asistente, Coordinación Nacional de Enfermería • Dra. Guiselle Barrantes Brenes. Proyecto EDUS • Dra. Cindy Calvo Quirós. Proyecto EDUS • Dr. Pablo Valverde Hernández. Jefe Regional Enfermería, DRIPSS Huetar Norte • Dr. Andrés Porfirio Trigueros Fernández. Jefe Regional Enfermería, DRIPSS Huetar Norte (a.i.) • Dr. Milton Arce Barrantes. Enfermero, DRIPSS Huetar Norte. • Dra. Andrea Varga SalazarEnfermera, Área de Salud Aguas Zarcas • Dra. Ana Cristina Otárola Barboza. Enfermera, Área de Salud Florencia • Dr. José Antonio Eduarte Bustos. Enfermero, Área de Salud Pital • Dra. Zeila Jiménez NogueraEnfermera, Área de Salud Pital • Dra. Isis Milagros Romero RiveraEnfermera, Área de Salud Ciudad Quesada • Dr. Diego Alfaro Alvarez. Jefe Regional de Enfermería, DRIPSS Brunca • Dra. María Gabriela Madrigal Villagra. Enfermera, DRIPSS Chorotega • Sr. Jairo Fernando Martínez AragónATAP, Área de Salud Abangares • Dra. Rosa Gallardo Guerra de Villa. Jefe Regional de Enfermería, DRIPSS Brunca • Dra. Andrea Vanessa Carrillo MurilloEnfermera, DRIPSS Brunca • Dr. Marlon Francisco Morales Morales. Enfermero, DRIPSS Brunca • Dra. Yamileth Méndez MoralesEnfermera, Área de Salud Buenos Aires • Dra. Dacia Isela Granados Jiménez. Jefe Enfermería, Área de Salud Pérez Zeledón • Dra. Dinia Barquero PorrasEnfermera, Área de Salud Pérez Zeledón • Dra. Tatiana María Gamboa FonsecaEnfermera, Área de Salud Pérez Zeledón • Dra. Lidia Andrea Peraza LeivaEnfermera, Área de Salud Pérez Zeledón • Dr. Roy Fernando Barrantes MoraEnfermero, Área de Salud Pérez Zeledón • Dra. Imelda María Martínez AlpízarEnfermera, Área de Salud Corredores • Dra. Lisbeth Lucrecia Ledezma Palacios. Enfermera, Área de Salud Corredores • Dra. Mirna Jeannette González Acosta. Enfermera, Área de Salud Corredores • Sr. Félix Donaldo Gómez AlvarezATAP, Área de Salud Golfito • Sra. Ana Lorena Villalobos VindasATAP, Área de Salud Osa CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 3 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 • Dra. Alejandra María Trejos Chacón. Jefe Regional de Enfermería, DRIPSS Central Sur • Dra. Griselda Patricia Masís Zúñiga. Enfermera, Área de Salud Paraíso Cervantes • Sra. Mileidy Camacho Zúñiga. ATAP, Área de Salud Paraíso Cervantes • Dra. Julet Edwards Loban. Jefe Regional de Enfermería, DRIPSS Huetar Atlántica • Dra. Geisel Mena MoyaEnfermera, DRIPSS Huetar Atlántica • Dra. Kendry del Carmen Cruz AvalosEnfermera, Área de Salud Valle La Estrella • Dra. Gilvenita Criselda Flores PeñaEnfermera, DRIPSS Central Norte • Dra. Karen María López GómezEnfermera, Área de Salud Alajuela Norte • Dra. Jenny María Cubero RamírezJefatura Enfermería, Área de Salud Naranjo • Sr. Aníbal Mauricio Gómez Gómez. ATAP, Área de Salud San Isidro de Heredia • Dra. Lorna de Lourdes Cortés Aquilino. Enfermera, Área de Salud San Rafael Puntarenas • Dra. Jacqueline Mondol CerdasEnfermera, DRIPSS Pacífico Central VALIDADO POR: • Dra. María Alejandra Trejos Chacón Jefe Regional Enfermería DRIPSS Central Sur • Dr. Diego Alfaro Álvarez Jefe Regional Enfermería DRIPSS Chorotega • Dra. Guiselle de los Angeles Barrantes Brenes Enfermera Proyecto EDUS • Dra. Gilvenita Criselda Flores Peña, Supervisora Atención Primaria, DRIPSSCN • Dra. Geisel Mena Moya Enfermera Coordinadora Regional de Atención Primaria DRIPSSHA • Dra. Leylin Esquivel Alvarado, Jefatura enfermería Área de Salud Coto Brus • Dra. María Daniela Solís Chaves Enfermera Encargada del Programa de Atención Primaria Área de Salud de Poás • Dra. Jenny María Cubero Ramírez Jefatura Enfermería Área de Salud Naranjo • Dra. Soledad Elizondo Vásquez Jefatura Enfermería a.i. Área de Salud San Ramón • Dra. Griselda Patricia Masis Zúñiga Enfermera Encargada del Programa de Atención Primaria Área de Salud Paraíso Cartago REVISADO Y APROBADO POR: Dr. Mario Mora Ulloa. Jefe de Área de regulación, sistematización, diagnóstico y tratamiento. AVALADO POR: Dr. Marino Ramírez Carranza. Gerente Médico CCSS Mediante Oficio # GM-7343-2023 Fecha de revisión y aprobación 27 FEBRERO 2023 Próxima revisión: 2028 Observaciones La reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro es permitida, siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 4 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Se utilizan las siguientes siglas para indicar los lugares de trabajo: CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social DDSS: Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. ARSDT: Área de regulación, sistematización, diagnóstico y tratamiento. DRIPSS: Dirección de red integrada de prestación de servicios de salud. EDUS: Expediente digital único en salud. Consultas al: Secretaría de la Coordinación: secenfer@ccss.sa.cr Dra. Jacqueline Monge Medina, jefe, Coordinación Nacional de enfermería jmongem@ccss.sa.cr Dra. María Elena Artavia Mora, Subjefe, Coordinación Nacional de Enfermería. meartavi@ccss.sa.cr Dr. Gabriel Ugalde Rojas, Asistente, Coordinación Nacional de Enfermería. gugalde@ccss.sa.cr Declaración de Intereses: Los autores de este documento declaran que no ha existido ningún tipo de conflicto de interés en su realización. Que no poseen relación directa con fines comerciales con la industria sanitaria en dicho tema, no han recibido dinero procedente de la investigación o promoción de dicho tema. Además, declaran no haber recibido ninguna directriz de parte del solicitante o pagador (CCSS) para variar técnicamente los resultados presentados en este documento. Cada colaborador llenó su respectivo formulario de declaración de intereses, los formularios serán custodiados por 5 años. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 5 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Índice Presentación _____________________________________________________________ 7 Introducción _____________________________________________________________ 8 Metodología ____________________________________________________________ 12 Definiciones, abreviaturas y símbolos ____________________________________________ 14 Referencias normativas _______________________________________________________ 21 Cuadro #1. Referencias normativas. __________________________________________________ 21 Alcance y campo de aplicación __________________________________________________ 22 Objetivo General y Específicos __________________________________________________ 22 Responsable del cumplimiento _________________________________________________ 23 Cuadro #2. Unidades y su responsabilidad ____________________________________________ 23 Responsable de verificar el cumplimiento _________________________________________ 24 Contenido ______________________________________________________________ 25 1. Ubicación Contextual _____________________________________________________ 25 1.1 Definición de la unidad, servicio o equipo de trabajo __________________________________ 25 1.2 Conocimientos, habilidades y actitudes de los integrantes del equipo de trabajo ___________ 26 1.3 Asignación de familias por ATAP __________________________________________________ 32 Cuadro #3. Etapas en adultez mayor y porcentajes de población __________________________ 35 Cuadro #4. Clasificación de desarrollo relativo según el Índice de Desarrollo Social ____________ 37 Cuadro #5. Puntaje según criterios para definición de los Sectores de Salud _________________ 38 Cuadro #6. Asignación del promedio de población y familias por Sector de Salud por tipo de AS según el puntaje obtenido _________________________________________________________ 38 Cuadro #7. Indicadores de referencia para la Asignación de familias por ATAP _______________ 39 Cuadro #8. Porcentajes aproximados de familias por prioridad en las áreas de salud, según clasificación por necesidades de salud y clasificación del riego familiar en SIFF, 2019 __________ 39 Cuadro #9. Asignación aproximada de familias por ATAP, para Áreas tipo A según región. ______ 40 Cuadro #10. Asignación aproximada de familias por ATAP, para Áreas tipo B según región. _____ 41 Cuadro #11. Asignación aproximada de familias por ATAP, para Áreas tipo C según región. _____ 41 2. Oferta de Servicios: Actividades de Atención Integral a las Personas según escenario en las que interviene el equipo Enfermería – ATAP. ___________________________________ 42 2.1 Descripción de actividades: ______________________________________________________ 44 Cuadro #12. Actividades de Educación para la salud, promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _____________ 44 Cuadro #13. Actividades de atención integral del niño y la niña en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _________________________________________________ 45 Cuadro #14. Actividades de atención integral del adolescente en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _________________________________________________ 48 Cuadro #15. Actividades de atención integral de la salud sexual y reproductiva en adolescentes en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. __________________________ 49 Cuadro #16. Actividades de atención integral de la adolescente embarazada en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _____________________________________ 50 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 6 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Cuadro #17. Actividades de atención integral de la adolescente en post parto post aborto en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. ________________________________ 52 Cuadro #18. Actividades de atención integral de la mujer en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _________________________________________________ 53 Cuadro #19. Actividades de atención integral de la mujer en anticoncepción y preconcepción el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. ________________________________ 54 Cuadro #20. Actividades de atención integral de la mujer embarazada en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. ______________________________________________ 55 Cuadro #21. Actividades de atención integral de la mujer en Post Parto Post aborto en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _____________________________________ 56 Cuadro #22. Actividades de atención integral de la mortalidad infantil y materna en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _____________________________________ 57 Cuadro #23. Actividades de atención integral del adulto en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _________________________________________________ 57 Cuadro #24. Actividades de atención integral del adulto mayor en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. _________________________________________________ 60 Cuadro #25. Actividades de atención de la morbilidad en el PNA según escenario con participación de Enfermería y ATAP. ____________________________________________________________ 62 3. Organización Funcional: Elementos operativos en la Gestión de la Atención Primaria en Salud para profesionales de Enfermería y ATAP del I nivel de atención de la CCSS. ________ 64 3.1. Procesos de trabajo del profesional de enfermería a cargo del programa. __________________ 64 3.2. Descripción de la organización funcional: Procesos de trabajo del equipo de Atención Primaria (Enfermería – ATAP) _________________________________________________________________ 76 Cuadro #26. Ponderación de variables para el cálculo del riesgo familiar ____________________ 91 en las visitas domiciliares. __________________________________________________________ 91 4. Supervisión de enfermería en el proceso de atención primaria _____________________ 96 Herramientas de Aplicabilidad ____________________________________________ 104 Declaración de Intereses _________________________________________________ 122 Contacto para consultas _________________________________________________ 122 Anexos _______________________________________________________________ 123 Referencias ____________________________________________________________ 244 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 7 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Presentación La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) requiere de herramientas que faciliten el “proporcionar los servicios de salud en forma integral al individuo, la familia y la comunidad”. Sobre esta base, el uso de la evidencia científica constituye un insumo fundamental que permite el desarrollo de una gran cantidad de aplicaciones requeridas para el buen devenir de los servicios de salud. (GM-DDSS, 2021) Desde la Coordinación Nacional de Enfermería se gestiona la elaboración de documentos de normalización técnica para el quehacer de enfermería en los servicios de salud institucionales, apoyados en el criterio técnico de las jefaturas regionales de enfermería en las Direcciones de Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (DRIPSS). El Asistente técnico de Atención Primaria (ATAP) es uno de los perfiles de puesto que integra los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), en las Áreas de Salud de la CCSS, en el primer Nivel de Atención y conforman la puerta de entrada de la población a los servicios de salud. Este equipo de ATAP en cada área de salud es coordinado por un profesional de enfermería quien, en el marco de la estrategia de atención primaria, supervisa, capacita y acompaña a estos funcionarios en la gestión del cuidado al individuo, familia y comunidad en los escenarios fuera de los establecimientos de salud (EFES). El presente Manual de gestión para la atención de la persona, familia y comunidad, por el profesional de enfermería y el ATAP en el primer nivel de atención, obedece a la actualización correspondiente de la versión vigente desde el 2018, realizado con la participación en el análisis y discusión de profesionales de enfermería y ATAP de las Regiones y áreas de salud, así como de la Coordinación Nacional de Enfermería, el Proyecto EDUS y otras instancias afines al proceso, cumpliendo con los estándares establecidos por la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud en el Manual Metodológico para la construcción de un Manual de Gestión en la DDSS (GM_DDSS, 2021). Con este documento se pretende dar soporte técnico al equipo de atención primaria incorporando lecciones aprendidas en la evolución de la estrategia en los últimos cinco años, respecto a los ajustes que se han realizado para la atención de la Pandemia por COVID – 19, avances tecnológicos, medidas de contingencia, crecimiento demográfico, cambios en el perfil epidemiológico, que permitan a los profesionales de enfermería y ATAP, seguir aportando a la población en el diagnóstico de necesidades en salud, promoción de la salud y prevención de la enfermedad en los EFES. Marino Ramírez Carranza Gerente Médico CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 8 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Introducción La versión número 4 del documento de normalización técnica del rol que asumen los profesionales de enfermería y asistentes técnicos de Atención Primaria (ATAP), en los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y los Equipos de Apoyo del primer nivel de atención (PNA), persigue el alineamiento con la “imagen objetivo de la Prestación de los Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), con fundamento en el Modelo de Atención basado en la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, que definió el país para responder a las demandas sociales, a los cambios en el perfil epidemiológico y a las políticas sociales impulsadas por el Estado”.(CCSS_PE_Comisión Salud de Junta Directiva & Proyecto de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, 2019) a lo que deben sumarse los efectos asociados a la aparición de la pandemia del SARS-COV-2 y sus consecuencias sobre las enfermedades crónicas no transmisibles en adelante ECNT. Entre los escenarios que describen la situación actual de salud a los que debe enfrentarse la prestación de servicios de salud de la CCSS se citan: • cambios demográficos y epidemiológicos, • envejecimiento progresivo de la población, • carga de la enfermedad liderada por las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), • incremento de las lesiones con discapacidad y muertes prematuras por causas violentas, • persistencia de los riesgos para la salud, que se asocian a las condiciones de vida, los hábitos y el comportamiento, que afectan en forma individual a las personas, a sus familias y a la comunidad, • constantes avances tecnológicos, • incremento de las necesidades en salud de la población que generan un mayor consumo de recursos en la atención, • una población cada vez más informada y demandante de servicios, así como sectores con acceso a información de fuentes no oficiales que generan disconformidad en los usuarios. El programa de fortalecimiento de la Prestación de los Servicios de Salud en adelante PFPSS, en su marco conceptual “Plantea el abordaje de la prestación, tomando en cuenta las necesidades de salud de la población, procurando la atención centrada en las personas (individuo-familia-comunidad), con énfasis en las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad…” (CCSS_PE_Comisión Salud de Junta Directiva & Proyecto de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, 2019) para lo cual la intervención de CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 9 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 los ATAP conducidos por el profesional de enfermería en la gestión local de la salud es fundamental. Por esta razón se afirma que no se trata de implantar un nuevo modelo de atención si no que se retoma la estrategia Atención Primaria de Salud (APS), para fortalecer acciones de prevención de la enfermedad y promoción de la salud en cada uno de los niveles de atención y escenarios de acción de la CCSS, en este contexto, es fundamental la recuperación del rol de los profesionales de enfermería del Primer Nivel de Atención (PNA) y del ATAP en los escenarios fuera de los establecimientos de salud (EFES), ofreciendo educación para la salud, promoción para la salud, acciones en prevención de la enfermedad y contribuyendo con el EBAIS y el Equipo de apoyo en el proceso de construcción del diagnóstico de necesidades en salud; para ello la estrategia se diversifica, expandiendo la posibilidad de captación de la información de salud de los usuarios que se registra en el Sistema Integrado de Ficha Familiar, no solo en las visitas presenciales en los hogares, si no también incorporando nuevas modalidades de captación de usuarios, con el uso de medios tecnológicos de comunicación a distancia y aprovechando todo contacto con el usuario en los diferentes escenarios comunal, educativo, laboral e incluso en los mismos establecimientos de salud. Hace más de 30 años, la Declaración de Alma-Ata definió la APS como: “Conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario, un conjunto de principios para la organización de servicios de salud y una variedad de criterios para abordar las necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud” (Alma-Ata, 1978) Otro concepto indica que APS forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del cual constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud. Así, lleva la salud lo más cerca posible del lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. (Vargas González, 2006). La Coordinación Nacional de Enfermería de la CCSS revisa y readecua instrumentos utilizados por el Departamento de Enfermería del Ministerio de Salud, incluidos en ediciones anteriores a este manual, siendo el más reciente (CCSS_GM_DDSS_ARSDT & Coordinación Nacional de Enfermería, 2018) cotejándolos y adecuándolos con las normas de atención integral a las personas vigentes y con la planificación estratégica institucional. A su vez, ha incorporado variables sociodemográficas, que son recopiladas y analizadas mediante el Sistema Integrado de Ficha Familiar en sus versiones WEB y Móvil (SIFF), desarrollado para automatizar el registro de la información derivada de la visita domiciliar. Y finalmente, considera las recomendaciones tanto de Auditorías Internas, Contraloría General de la República, otras instancias, y los niveles operativos institucionales en las DRIPSS, Áreas de Salud y EBAIS. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 10 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 La información producto de la gestión de enfermería en el I nivel y las atenciones del ATAP, en los diferentes escenarios (domiciliar, laboral, escolar y comunal) representan un insumo principal en la “metodología para la identificación de necesidades de salud de las personas en el proceso de planificación local, regional y nacional, a fin de lograr el desarrollo y la mejora de los servicios a través de una operativización efectiva de la atención de las necesidades de salud que corresponden a la prestación de servicios de salud de la CCSS el diagnóstico de salud de las comunidades y sirve como fuente de información para procesos sociales que trascienden a la CCSS”(CCSS_GG & Programa Fortalecimiento de la Prestación de Servicios de Salud, 2022) Otras instituciones gubernamentales son usuarias de la información derivada del trabajo de los ATAP y los registros de las fichas familiares, tales como el SINIRUBE (Sistema Nacional de Información para el registro único de beneficiarios), para la identificación de las familias más necesitadas, para obtener un registro único de beneficiarios (RUB) de ayudas sociales. (IMAS & CCSS, 2017) Al cierre del 2021 la CCSS, según datos de Gerencia Médica, Dirección de Proyección de Servicios de Salud, cuenta con 105 áreas de salud y sedes de área, 1 080 EBAIS conformados, 647 Puestos de Visita Periódica (PVP) y 529 sedes de EBAIS. A pesar de las diferencias de complejidad entre las áreas de salud, un común denominador es la presencia de profesionales de Enfermería, Auxiliares de Enfermería y ATAP en ellas, quienes son parte del equipo humano que representa el primer contacto entre las familias, la comunidad y los servicios de salud que ofrece la CCSS. En referencia a la organización de la atención, el Modelo Readecuado plantea “Cada área de salud tendrá un promedio de 15.000 a 40.000 habitantes en zonas rurales y de 30.000 a 60.000 habitantes en zonas urbanas y a su vez estará constituida por uno o varios sectores con un promedio de 800 a 950 hogares (4.000 personas), a cargo de un Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS). Los EBAIS compartirán un Equipo de Apoyo”. (CCSS_GG & Proyecto de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, 2021) (Figura 1) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 11 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Figura 1. División territorial para la implementación del modelo readecuado de atención Según la información estadística en recursos humanos de la Dirección de Administración y Gestión de Personal de la CCSS, para febrero del 2022 se reporta que en la institución laboraban 1 533 ATAP, para una relación de 2.6 trabajadores por cada 10 000 habitantes, por su parte los profesionales de enfermería en los rangos de profesional enfermería 1 a profesional enfermería 5, según esta fuente, suman un total de 618 funcionarios para una relación de 1 profesional de enfermería por cada 10 000 habitantes en el primer nivel de atención. Según el Plan de Reducción de Brechas en el Primer Nivel de Atención en el Corto y Mediano Plazo, de la Gerencia General de la CCSS, diciembre del 2021, identifica un faltante de 42 ATAP entre los EBAIS conformados y no conformados. (CCSS_GG & Proyecto de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, 2021) Con la actualización de este manual, se pretende incidir en aspectos operativos del proceso de gestión de enfermería y ATAP que se ajusten a los retos descritos para el sistema de salud en la actualidad y, alinear la normativa con las indicaciones para la estrategia que se han emitido desde la Coordinación Nacional de Enfermería y las autoridades institucionales desde la última edición, entre ellos: • Incremento en la cobertura de visita domiciliar en todas sus definiciones, visiblemente impactada por la Pandemia del Covid-19, y la participación del ATAP como principal vacunador en los años 2020, 2021 y 2022 y el profesional de enfermería del PNA como gestor local y supervisor del proceso de vacunación, como lo indican los informes de actividades del ATAP. (Figura 2). • Reforzamiento de la supervisión del profesional de enfermería en el programa de visita del ATAP en todos los escenarios. • Normalización de la gestión del profesional de enfermería en el programa de visita del ATAP en todos los escenarios. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 12 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 • Mejoramiento en el análisis del profesional de enfermería en el PNA de la cantidad y calidad del trabajo del ATAP y de la información de las fichas familiares, mediante indicadores y apoyados en herramientas tecnológicas. • Impacto en la recuperación del rezago en la atención de grupos poblacionales con condiciones de vulnerabilidad, como los portadores de enfermedades crónicas no transmisibles y adultos mayores. • Sostenibilidad de las coberturas de inmunizaciones en todos los grupos poblacionales. • Georreferenciación de las viviendas. • Vigilancia y asistencia de atención primaria en Hogares de Larga Estancia. Figura 2. Distribución de visitas domiciliares según tipo. Año 2015-2021. Costa Rica Metodología Respecto a la construcción - actualización de este Manual de Gestión, el equipo técnico elaborador revisó la documentación Institucional incluyendo la edición anterior de este documento normativo, el Manual Técnico y del proceso de atención a las personas en diversos escenarios (domiciliar, escolar, laboral y comunal) en el primer nivel de atención para el profesional de Enfermería y el Asistente Técnico de atención primaria de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS_GM_DDSS_ARSDT & Coordinación Nacional de Enfermería, 2018); posteriormente, realizó una exhaustiva revisión bibliográfica, seleccionando la mejor información disponible para la construcción de los diferentes apartados, considerando lecciones aprendidas en los últimos 5 años en la implementación de la estrategia de atención primaria, desde la perspectiva del profesional de enfermería de los niveles regionales y locales, así como la ATAP, partícipes de las sesiones virtuales de análisis y discusión durante el año 2022. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 13 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Así mismo se incorporaron productos elaborados desde la Coordinación Nacional de Enfermería, en respuesta a informes de auditoría y gestiones realizadas para la construcción y análisis de indicadores desarrollados con instancias como el Área de Estadísticas en Salud y el proyecto EDUS. Este documento se validó por medio del método Delphi modificado por profesionales de enfermería del Nivel Central (Proyecto EDUS), Direcciones de Red Integradas de Servicios de Salud (Atlántica y Chorotega) y Áreas de salud (Poás, Coto Brus, Naranjo, San Ramón), durante el período del 21 de noviembre del 2022 al 13 de enero del 2023, que se muestran en la contraportada, convocados vía oficio ARSDT-ENF-0549-2022 y que en todos los casos manifestaron no tener conflicto de interés, ni relación directa con fines comerciales con los entes involucrados en el tema desarrollado en el documento validado que influenciara indebidamente las observaciones que pudieran realizar a este, y ni recibieron dinero o dádivas procedentes de la investigación o promoción de dicho tema. Adicionalmente se incorporan recomendaciones realizadas por las supervisiones regionales de enfermería de las DRIPSS Central Sur y Central Norte enviadas vía oficio DRIPSSCS-DM-ENF-0004-2023 / DRIPSSCN-SER-0002-2023 y anexos. Respecto a los resultados de la validación, se otorgó una valoración de extremadamente apropiado o muy apropiado en un 100% para la presentación y claridad, y las secciones de introducción metodología, definiciones o terminología y marco jurídico y normativo; la sección de objetivos, alcance, ubicación contextual, elementos técnicos para la gestión de la APS para profesionales de enfermería y ATAP en el PNA, fue valorada muy o extremadamente apropiado por un 86% de los participantes con aportes que se incorporan en la redacción al documento. La sección de elementos operativos en la gestión de la APS para profesionales de enfermería y ATAP en el PNA recibió aportes que se revisan e incorporan y fue calificada como muy o extremadamente apropiada por el 71% de los consultados. Las herramientas de aplicabilidad fueron calificadas en un 100% como muy o extremadamente apropiado, por su parte la sección de supervisión de enfermería en atención primaria lo fue en un 86% y se incorporan los aportes correspondientes. Las secciones de declaración de intereses, contacto para consultas, anexos y bibliografía fueron aprobadas en un 100% como muy o extremadamente apropiados. La nota global de 89 % aprobado. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 14 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Definiciones, abreviaturas y símbolos Con el fin de realizar una contextualización del rol del profesional de enfermería y el ATAP en la gestión del cuidado de la persona, la familia y la comunidad en el PNA se debe partir de una serie de conceptos esenciales que se resumen en el Anexo 2, y además ubicar a estos actores en el Modelo de Atención y la organización que ha implementado la Institución, así como aspectos relacionados con Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, actividades que definen el quehacer en atención primaria. Gestión del cuidado La «Gestión del Cuidado de Enfermería» se define como “la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en lineamientos estratégicos, para obtener como producto final la salud”. (Samper, 2010) En este sentido, Enfermería ha sido la disciplina que, en la CCSS, desde la Readecuación del Modelo de Atención, ha asumido la estrategia de Atención Primaria en el PNA, formando a los ATAP y conduciendo las funciones que estos realizan como integrantes de los EBAIS en los EFES. Atención Integral “La atención integral es el abordaje de las personas como un todo, incluye aspectos físicos, psicológicos y sociales considerando el contexto familiar y comunitario del individuo, para el desarrollo de las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación.” (CCSS, 2019) “El modelo de atención costarricense se fundamenta en el análisis de los determinantes del proceso salud-enfermedad y en una atención integral y continua de las necesidades de salud de las personas, en las estrategias y acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.” (CCSS, 2004) La atención integral contiene actividades en promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación, las cuales, para lograr un mayor impacto en salud, deben darse en etapas previas y tempranas del proceso salud- enfermedad, premisa con la que contribuye el proceso de enfermería en el PNA, con la estrategia de atención primaria, identificando población vulnerable y convirtiéndose en un punto de contacto con las personas y la puerta de entrada a la Red de Servicios de Salud. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 15 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 El proceso de trabajo del ATAP, resulta fundamental para asegurar la continuidad de la atención, referir usuarios para ser captados en los programas de atención integral institucionales y para el abordaje de los riesgos y de los grupos vulnerables. “En el Primer Nivel de Atención se atiende el 80% de las necesidades de salud de las personas.” (Starfield, 1994) En el ámbito de la atención integral de salud, el PNA, desde el punto de vista normativo, es el espacio natural para brindar énfasis en acciones principalmente dirigidas hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, además de incentivar la participación de las comunidades, integrando estas intervenciones en la atención de las necesidades de salud de las personas, donde el rol del profesional de enfermería es fundamental en la estrategia de Atención Primaria, y el proceso de trabajo del ATAP cuya ubicación en la organización de la Prestación de Servicios de Salud es la Atención en los EFES. Primer Nivel de Atención Según la (CCSS, Gerencia Modernización, 1998) el modelo definió la red de servicios de salud del PNA como “el conjunto de establecimientos de mayor o menor capacidad resolutiva de un Área de Salud, que brindan servicios básicos ambulatorios de promoción, prevención recuperación, rehabilitación y atención del ambiente, de manera estrechamente coordinada y eficiente. Figura 3. Atención Integral De tal forma que todos los habitantes de esa área tengan igualdad de oportunidades cuando lo necesiten, para acceder al servicio de mayor capacidad resolutiva. “Por tanto, el PNA deberá ofrecer los servicios básicos de salud, cuyos proveedores serán los que conforman el Equipo Básico de Atención Integral en Salud. Estos servicios se ofrecerán a nivel domiciliario, comunitario, en establecimientos educativos, en las consultas externas CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 16 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 de medicina general de clínicas, en centros y puestos de salud, en consultorios comunales públicos y privados, así como en centros de trabajo”. (CCSS, 2019) “Este es el nivel responsable de brindar la Atención en los EFES, tomando en cuenta que se trata del lugar donde viven, estudian y laboran las personas, y consecuentemente es donde se obtiene mayor impacto de salud.” (CCSS, 2019) Figura 4. Organización de la Prestación Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS) y Equipo de Apoyo El Modelo readecuado definió el recurso humano mínimo a ser asignado por cada 4.000 habitantes coincidentes con cada sector de salud que conforma el área de salud. A este recurso se le denomina Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS). Por otro lado, el Equipo de Apoyo está constituido por un conjunto de profesionales, técnicos, asistentes y auxiliares clínicos y administrativos, que – como su nombre lo indica- dan apoyo a los EBAIS en la prestación directa y en la gestión de los servicios de salud. El profesional de enfermería quien lidera el proceso de atención de enfermería y del ATAP a la persona, familia y comunidad integra el equipo de apoyo y por tanto participa de las funciones que corresponden a este grupo, entre ellas: (CCSS, 2019) • “Ejecutar acciones en los Escenarios Comunitario, Domiciliar, Educativo y Laboral (EFES) y establecimientos de salud. • Diseñar y ejecutar proyectos de educación para la salud a la población. • Diseñar y ejecutar proyectos para contribuir a entornos saludables en coordinación con otras instituciones responsables a nivel local. • Velar por la continuidad de la atención de la población, mediante la articulación de los servicios y la canalización de las personas en la Red de Servicios de Salud. • Promover procesos de participación social, que permitan el involucramiento de diferentes actores sociales desde el análisis, planificación, ejecución y evaluación de acciones a ejecutar a partir de las necesidades detectadas. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 17 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 • Ejecutar acciones para la atención directa a las personas en los escenarios de servicios de salud. • Identificación de los Problemas y Necesidades de Área de Salud para orientar la toma de decisiones y el proceso de planificación local. • Participar en la elaboración del plan anual operativo y propuesta presupuestaria, según los lineamientos institucionales vigentes. • Realizar el monitoreo y evaluación de la prestación de los servicios de salud para adecuar y reorientar las acciones según normativa vigente. • Realizar el registro, consolidación y análisis de la información pertinente para el sistema de información en salud. • Coordinar la ejecución de las operaciones, los programas y proyectos institucionales. • Desarrollar planes de mejora del desempeño en respuesta a los resultados de la evaluación de la prestación de servicios de salud. • Desarrollar investigaciones operativas a fin de orientar los procesos de atención. • Brindar apoyo técnico, supervisión capacitante, educación permanente y evaluación al personal del Área de Salud. • Ejecutar las intervenciones técnicas definidas para la atención de las personas en el Nivel de Atención correspondiente, según el escenario y tipo de atención.” • Por su parte el ATAP, integra parte del Recurso Humano correspondiente al EBAIS, equipo al que le corresponden las siguientes funciones: • “Brindar atención a las personas en los establecimientos de salud y en los EFES. • Participar en las actividades realizadas en los escenarios comunitario, domiciliar, educativo y laboral (EFES). • Velar por la continuidad de la atención a las personas con la articulación de los servicios y trabajo en la Red de servicios. • Participar en la identificación de las necesidades y problemas prioritarios del Sector para orientar la toma de decisiones en el proceso de Planificación Local, a partir de prioridades nacionales y locales y el uso racional de los recursos.” Visita domiciliar En Costa Rica, la visita domiciliaria representa un servicio de salud que garantiza los principios filosóficos de la seguridad social en el país, universalidad, solidaridad, igualdad y equidad” (CCSS, 2003) así como “los valores de la APS, dígase derecho a la salud, equidad y solidaridad, (OMS & OPS, 2007) lo cual se aplica cuando todas las personas reciben atención a su salud durante la visita domiciliaria independientemente de su condición de aseguramiento o migratoria. La visita domiciliaria en el PNA, representa una oportunidad de implementar intervenciones para promover acciones preventivas, curativas y de promoción de la salud a los individuos CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 18 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 en su contexto familiar por permitir una mayor aproximación del personal de salud con la realidad y dinámica de las familias; por consiguiente, es una herramienta óptima para orientar, informar, educar y establecer alianzas con las familias para el empoderamiento y promoción de la autonomía en el autocuidado de la salud tanto individual como colectiva. (Solís Cordero & Guevara Frances, 2015) El Marco conceptual y estratégico para el fortalecimiento de la prestación de servicios de salud indica que “la visita domiciliaria se constituye en la principal estrategia de atención primaria, que permite al ATAP observar, describir y detectar los eventos o situaciones - presentes en la comunidad- relacionadas con la salud y que, a su vez, son un valioso insumo para el enfoque de riesgos. No obstante, cualquier integrante del personal que atiende a las personas en los servicios de salud y fuera de ellos, puede identificar factores de riesgo y procurar acciones concretas para su atención a tiempo.” (CCSS, 2019) Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad El Manual de gestión para la atención de la persona, familia y comunidad, por el profesional de enfermería y ATAP en el PNA, alineado con las directrices institucionales para un PNA Fortalecido, debe priorizar las actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad en sus intervenciones en todos los escenarios que le corresponden. Promoción de la Salud La promoción de la salud, entendida como: “… el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla ... constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual”. (OMS, 1998). Permite que las personas tengan un mayor control de su propia salud. Abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individuales, mediante la prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud y no centrándose únicamente en el tratamiento y la curación. (OPS, 2008) En este sentido y con las competencias institucionales, como institución prestadora de servicios de salud, en materia de promoción de la salud se debe dar un énfasis al desarrollo de aptitudes y prácticas individuales y colectivas saludables, haciendo énfasis en la necesidad de fortalecer los factores protectores de la salud. De esta manera, es necesario desplegar acciones que CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 19 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 empoderen a la población, mediante procesos educativos, los cuales deben ser factibles, participativos y sostenidos en el tiempo, según resultados. En este sentido, el accionar del equipo de salud entre ellos el profesional de enfermería y el ATAP, en los EFES, constituye el componente donde deben confluir las actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y la participación en acciones intersectoriales para el abordaje de determinantes que afectan la salud, orientadas a incrementar la salud mediante el empoderamiento de los individuos, familias y comunidades. (CCSS, 2021) Prevención de la enfermedad Según la (OMS, 1998) la prevención se define como “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”. Ahora bien, (Gómez Rubén Darío & González Edwin Rolando, 2004) refieren que el énfasis en la Prevención de la enfermedad incluye la vacunación y la detección temprana y abordaje oportuno de riesgos y problemas de salud.) Siendo que las acciones preventivas constituyen parte fundamental de la atención integral, cuyo énfasis se desarrolla en el PNA, donde sobresalen: la vacunación y la detección temprana y abordaje oportuno de riesgos y problemas de salud, permitiendo el desarrollo de intervenciones apropiadas para disminuir enfermedades y/o evitar complicaciones de salud. Las actividades de prevención son realizadas por el EBAIS y el Equipo de Apoyo que nuevamente considera a los EFES (Domiciliar, Educativo, Laboral y Comunitario), como ambientes idóneos para el desarrollo de las intervenciones preventivas a nivel Institucional. (CCSS, 2021) Con el objeto de contar con un marco común de trabajo, las actividades de promoción y prevenciones vigentes se encuentran descritas en un conjunto de normativas que han sido desarrolladas por las diferentes instancias técnicas de la institución. El listado de actividades y normativa para su ejecución se presentan en el Anexo 3, y representan un recurso para el equipo de Enfermería y ATAP, tanto para ser conocedores y promotores de la oferta de servicios para la población disponible en la institución, como para material del plan de educación continua de enfermería para los ATAP, como insumo para sus tareas de identificación temprana de factores de riesgo, referencia oportuna de usuarios al EBAIS y Equipo de apoyo, educación en salud, entre otros. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 20 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Según queda documentado en ese listado, el volumen de actividades desarrollado actualmente en la Institución es muy amplio, agrupando intervenciones que cubren la atención de las personas en el curso de vida y las enfermedades prioritarias en el país. El profesional de enfermería y el ATAP en el PNA, son actores que figuran en la mayor parte de estas actividades, sea como ejecutores directos de las acciones, tal es el caso de la vacunación o bien como recurso para captar personas y referirlas a la Red de Servicios para integrarse a estos programas institucionales. Abreviaturas AES: Área Estadísticas en Salud. APS: Atención Primaria en Salud. ASIS: Análisis situacional de salud. ATAP: Asistente Técnico de Atención Primaria. COLOVE: Comisión local de vigilancia epidemiológica. DOTS/TAES: Tratamiento estrictamente supervisado. DRIPSS: Direcciones de Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud EBAIS: Equipos Básicos de Atención Integral en Salud. ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles. EDUS: Expediente digital único en salud. EFES: Escenarios fuera de los establecimientos de salud. ETS: Enfermedades de transmisión sexual. GAT: Grupo apoyo técnico. GETI: Gestión de transportes institucional. GEVI: Gestión valores institucionales. GPS: Siglas del inglés para sistema de posicionamiento global. IMAS: Instituto mixto de ayuda social. MIDEPLAN: Ministerio de planificación nacional y política económica. MISE: Módulo interno de seguridad. OIJ: Organismo de investigación judicial. OMS: Organización Mundial de la Salud. OPS: organización panamericana de la salud. PAI: Programa Ampliado de inmunizaciones. PANI: Patronato nacional de la infancia. PFSS: Programa Fortalecimiento de la Prestación de los servicios de salud. PNA: Primer nivel de atención. PV: Primera vez SIFF: Sistema integrado de ficha familiar. SIVA: Sistema integrado de vacunas. SUB: Subsecuente UP: Unidad programática. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 21 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Referencias normativas La Coordinación Nacional de Enfermería, con el equipo técnico asesor convocado para este fin, tiene dentro de sus líneas de trabajo la revisión y actualización del manual, en total apego a la legislación nacional y la normativa de la CCSS. Cuadro #1. Referencias normativas. Número Nombre de normativas N° 5395 Ley General de Salud Ley 9162 Expediente Digital Único en Salud Ley 8239 Deberes y derechos de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados. N.º 2343 Ley Orgánica del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Nº7085 Ley Estatuto de Servicios de Enfermería N° 8292 Ley General de Control Interno N° 7600 Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad N° 8111 Ley Nacional de Vacunación N° 7082 Reglamento del Seguro de Salud N° 7771 Ley General sobre el VIH-SIDA RCIEM182 Política nacional para la atención y la prevención de la violencia contra las mujeres de todas las edades Costa Rica 2017-2032 JD, Art12, Sesión N7364 Reglamento del Expediente de Salud de la CCSS JD, Art 1, Sesión N8626 Política Integral de buen trato, 2013 Reglamento N.º 1565 Reglamento de Enfermería Gineco Obstétrica y Perinatal de CR. N° 30945-S Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Salud N° 8239 Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de Servicios Públicos y Privados Decreto 40556-S Eventos de salud de notificación obligatoria DE N° 37808-S Norma Nacional de vacunación N°066-S Directriz dirigida al Ministerio de Salud y a la CCSS “Implementación de la prueba de diagnóstico rápido para la Malaria y toma de gota gruesa. ARSDTCNSF-0317 Entrega de medicamentos por el Técnico de Atención Primaria (ATAP). Programa de Atención Primaria LOM 2021 Normativa de la Lista Oficial de Medicamentos CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 22 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Número Nombre de normativas LS-VS-001 Lineamientos Nacionales para la Vigilancia de la enfermedad COVID-19 GM-DDSS-ASC-SAVE-18122020 Manual de procedimientos para la ejecución contra Covid-19 en los establecimientos de salud, versión 18. Fuente: Creación Propia. Alcance y campo de aplicación Este manual es de acatamiento obligatorio para el Servicio de Enfermería del PNA en donde exista la figura de ATAP, sea como funcionarios de la CCSS o por contratación de servicios a terceros. Para cualquier actividad que involucre al ATAP, no contemplada en este manual debe mediar la coordinación y autorización con el profesional de enfermería según el nivel correspondiente, central, regional o local. En los casos debidamente justificados por Salud ocupacional, en los que ATAP requieren readaptación de las tareas a ejecutar, estas deben estar en concordancia con lo establecido en el presente manual. En caso de que las nuevas tareas asignadas, no correspondan con las estipuladas en este documento, el profesional de enfermería, en coordinación con Salud Ocupacional y Recursos Humanos, deberán revisar y establecer si existen conflictos con la categoría de puesto. La Coordinación Nacional de Enfermería es el ente responsable de analizar la viabilidad y pertinencia técnicas, según objetivos del programa, de las actividades de interés institucional como encuestas demográficas, epidemiológicas, aplicación de formularios de clasificación de riesgo, jornadas de vacunación, comisiones o equipos locales como GETI, GAT, GEVI, entre otras que se deriven de programas institucionales y que identifican al ATAP como el actor clave para ejecutarlas, participando en los espacios de planificación y seguimiento de la implementación de estas, con el apoyo de las jefaturas regionales de enfermería. Objetivo General y Específicos General Normalizar la gestión del profesional de enfermería y del ATAP en la atención de la persona, familia y comunidad en los diferentes escenarios para estandarizar la implementación de la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 23 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 estrategia de atención primaria de estos funcionarios en las Áreas de Salud y EBAIS del PNA, CCSS. Específicos Estandarizar el rol del profesional de enfermería y del ATAP para el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en los diferentes escenarios del I nivel, CCSS. Describir el proceso técnico y administrativo para la continuidad de la implementación de la estrategia de atención primaria gestionada por el profesional de enfermería y ejecutada por el ATAP. Establecer indicadores de gestión, producción y calidad que evalúen el proceso de atención a las personas según el escenario de intervención en el primer nivel. Responsable del cumplimiento Cuadro #2. Unidades y su responsabilidad Puestos de trabajo Responsabilidad Coordinación Nacional de Enfermería Divulgación y capacitación a las Jefaturas Regionales de Enfermería y Coordinadores Regionales de Atención Primaria. Supervisión de la implementación en los niveles regionales y locales. Revisión y actualización del documento. Jefaturas Regionales de Enfermería / Profesionales de enfermería Coordinadores Regionales de Atención Primaria Divulgación y capacitación a las Jefaturas de Enfermería y Coordinadores de Atención Primaria en los establecimientos de salud del PNA Supervisión de la implementación en los niveles locales. Jefaturas de Enfermería en Áreas de Salud / Profesionales de enfermería Coordinadores locales de Atención Primaria Divulgación y capacitación a los ATAP en los establecimientos de salud del PNA Supervisión de la implementación en los niveles locales. Implementación de las actividades descritas en el manual. Asistentes Técnicos de Atención Primaria Implementación de las actividades descritas en el manual. Fuente: Creación Propia. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 24 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Responsable de verificar el cumplimiento La institución cuenta con una estructura que gestiona los elementos técnicos de la implementación de la estrategia de atención primaria en el programa de visita en los diferentes escenarios. En el nivel estratégico, la Coordinación Nacional de Enfermería cuenta con un profesional que en su función de asistente coordina el proceso de enfermería en el PNA a nivel institucional, sirve de enlace con otras dependencias que requieren de la participación del equipo de atención primaria para procesos ordinarios o emergentes tales como: Atención Integral a las personas, Dirección de Red de Servicios de Salud, Sub-Área de Vigilancia epidemiológica, Componente clínico del EDUS, y gestiona los espacios de análisis del curso del proceso con las jefaturas regionales de enfermería y coordinadores regionales de enfermería en atención primaria. En el nivel regional, las DRIPSS en su equipo de enfermería, cuentan con un profesional de enfermería quien depende jerárquicamente del supervisor regional de enfermería, este coordina el proceso de enfermería en atención primaria a nivel regional, supervisa a sus homólogos locales y gestiona los espacios de análisis con los equipos de enfermería locales sobre el avance del proceso, en cuanto a metas y aspectos técnicos. También sirve de enlace para la gestión de soluciones a necesidades identificadas en los equipos de atención primaria de la red de áreas de salud adscritas a su región. En las áreas de salud, el equipo de enfermería cuenta con un profesional de enfermería quien depende jerárquicamente de la jefatura de enfermería de la unidad, que coordina el proceso en el nivel local, supervisa a los ATAP y gestiona los espacios de análisis en el área de salud y sus sectores sobre el avance del proceso en cuanto a metas y aspectos técnicos. Sirve de enlace en la gestión local de las necesidades identificadas en la atención de las personas, familia y comunidad en los diferentes escenarios y las intervenciones requeridas en los EBAIS, servicios de apoyo, instancias externas, niveles superiores, tanto para el usuario interno como para el externo. Finalmente, el ATAP depende jerárquica y administrativamente de la jefatura de Enfermería de la unidad en la organización local de las Áreas de Salud, en el ámbito técnico su referente es el profesional de enfermería que coordina el proceso. Es parte del EBAIS y su agenda incluye actividades de educación en salud, promoción de la salud y prevención de la enfermedad en los diferentes escenarios. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 25 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Contenido 1. Ubicación Contextual En el año 1971 se inició en Costa Rica la formación de Asistentes de Atención Primaria (ATAP), para el Programa de Salud Rural, desde esa época han venido evolucionado las estrategias de Atención a las Personas hasta con lo que se cuenta hoy día, que es el Programa de Atención Primaria, desarrollado en el Primer Nivel de Atención.” (CCSS, 2003) Durante el periodo 2020 y 2021 las gestiones desde la Coordinación Nacional de Enfermería, así como de las Supervisiones Regionales de enfermería en las DRIPSS y Jefaturas de servicio de las áreas de salud y hospitales, han estado enfocadas en reorganizar los recursos disponibles para atender la demanda de morbilidad relacionada al evento COVID-19 en espacios diferenciados en los establecimientos de salud y en implementar la vacunación contra COVID-19, lo cual ha significado un despliegue sin precedentes en cuanto a eficiencia de los equipos de trabajo, pero a su vez un rezago en la cobertura de la visita domiciliar y de otras actividades propias de la estrategia de atención primaria, a nivel general de la oferta de servicios de salud y en el quehacer de enfermería y ATAP. En el grupo específico de los equipos encargados de la estrategia de atención primaria y en particular del proceso de enfermería en el PNA, conformados por un profesional de enfermería y los ATAP en cada área de salud, en el contexto epidemiológico de la pandemia por Covid-19, desde inicios del 2020, ameritó implementar una serie de ajustes, para procurar reducir el riesgo de contagio de COVID-19 en los funcionarios y al mismo tiempo dar sostenibilidad a las actividades sustantivas de los ATAP en educación en salud, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, identificación de condiciones de riesgo y referencia de usuarios a los servicios de salud, durante sus atenciones en los diferentes escenarios y finalmente, dar apoyo a los equipos de vigilancia epidemiológica en el seguimiento de casos, actividades de tamizaje y búsqueda de casos a nivel comunitario. El proceso de edición de este manual de gestión coincide con un momento estratégico en el que paulatinamente se reactivan las actividades sustantivas del ATAP y el profesional de enfermería en atención primaria, después de un periodo que se extendió entre los años 2020 y el 2023 en atención a la vacunación contra el COVID-19. 1.1 Definición de la unidad, servicio o equipo de trabajo Tal y como se ha analizado en secciones anteriores, el ATAP es un integrante del EBAIS que atiende su sector asignado, y tiene dependencia jerárquica del profesional de Enfermería que es integrante del Equipo de Apoyo del Área de Salud. Por tanto, todos estos funcionarios interactúan conformando un equipo de trabajo en APS. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 26 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 En el aspecto operativo de este equipo de trabajo Enfermería – ATAP, el profesional de enfermería asume la coordinación, entendiéndose esta actividad como: “uno de los componentes de la atención de salud que, en su defecto, traería como consecuencia la pérdida de la longitudinalidad, sería difícil conseguir la integralidad de los servicios y, el primer contacto del usuario con los servicios de salud tendría un papel meramente administrativo. Por tanto, definimos la coordinación como una situación de armonía en una acción o esfuerzo común.” (OPS, 2008) Bajo esta premisa el equipo de trabajo en salud que conforman tiene objetivos comunes, estableciendo entre sus integrantes vínculos funcionales que posibilitan un desarrollo armónico y un conjunto de tareas, basándose en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo con la capacitación técnica de los funcionarios de salud que lo componen, en lugar de basarse únicamente en una línea jerárquica vertical. Este equipo según las situaciones de trabajo encontradas, establecerán correlaciones o coordinaciones con otros elementos (EBAIS, Equipo de Apoyo, Actores Sociales, Comunidad, etc.) poniendo en evidencia las conexiones entre las diversas intervenciones en salud. (OPS, 2008) 1.2 Conocimientos, habilidades y actitudes de los integrantes del equipo de trabajo El desempeño exitoso y las buenas prácticas son comportamientos observables si se actúa con competencia, para lo que es necesario tener conocimientos (saber), habilidad para poner en práctica los conocimientos (saber hacer), estar motivado y tener actitud (querer hacer) y disponer de los medios y recursos necesarios (poder hacer). (OPS, 2008) La prestación de servicios de salud en los EFES requiere en los funcionarios de APS, la ruptura de paradigmas de la atención enfocados en lo biologista e individual, y ampliar la perspectiva de la oferta a un enfoque poblacional, de salud pública y usando la Promoción de la Salud, la Prevención de la enfermedad, la educación en salud y la gestión local de la salud con participación social, como sus principales herramientas. 1.2.1 Comunicación Es una competencia genérica, la cual debe ser eficaz pues es esencial para realizar una prestación de servicios de salud de alta calidad porque mejoran (OPS, 2008): • La satisfacción del individuo. • Su comprensión • Su adherencia terapéutica • La comunicación es un mecanismo para interactuar con la comunidad, además facilita la participación comunitaria • Resolución de conflictos entre los miembros del equipo • Los resultados de salud en términos generales de la asistencia CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 27 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 En los EFES los ATAP atenderán de forma simultánea miembros de las familias de todos los grupos de edad, por tanto desarrollar habilidades de comunicación para cada uno de ellos, desde lo individual, es un contenido que debe trabajarse por parte del equipo liderado por el profesional de enfermería, así como habilidades para la educación grupal, de forma que los mensajes para promover la oferta de servicios de salud, el uso racional y oportuno de los recursos de salud en función de sus necesidades propias y familiares, el apego a los tratamientos y su participación activa en el cuidado de la salud, tengan impacto efectivo en la salud de las personas. De la misma forma a lo interno del equipo, la comunicación entre los actores del proceso, profesional de Enfermería, ATAP, EBAIS, Equipo de apoyo, debe ser efectiva para la planificación y ejecución de las actividades en los diferentes escenarios y para la adecuada gestión de las atenciones de usuarios captados en los EFES. 1.2.2 Manejo de la información Los sistemas de información de salud responden a la necesidad de establecer un sistema de evaluación del estado de salud de la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria. La información que se genera en APS se puede clasificar en tres tipos, clínica, epidemiológica y administrativa. (OPS, 2008) El equipo Enfermería - ATAP gestiona la información derivada de las visitas domiciliares en el SIFF, en donde se deben registrar las acciones realizadas en todo contacto con una familia en una vivienda. El profesional de enfermería del equipo está a cargo de la gestión de usuarios en el Módulo Interno de Seguridad (MISE) para el SIFF, para el registro y consulta de información, así como de la capacitación a nuevos funcionarios, la inducción al equipo respecto a nuevas actualizaciones y finalmente de la gestión de incidentes y nuevos requerimientos en Mesa de Servicios de Tecnologías y Comunicaciones. El profesional de Enfermería tiene acceso al SIFF para seguimientos de casos referidos por el ATAP, así como para efectuar supervisiones técnicas de la labor de los funcionarios a cargo. Así mismo, el profesional a cargo del servicio tiene acceso a los cubos del SIFF, con los cuales pude realizar análisis para la identificación de inconsistencias en la calidad del dato, contribuir al análisis de situación de salud del EBAIS y del área de salud, así como generar informes estadísticos de producción por funcionario, por EBAIS y por área de salud. El ATAP para el escenario domiciliar, debe programar sus recorridos y visitas domiciliares en el SIFF, salvo situaciones excepcionales que requieran visitas incidentales; además, es el único funcionario que registra información en este sistema del Expediente Digital Único en CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 28 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Salud (EDUS), la cual está asociada a una visita de tipo presencial o a una atención remota según objetivo efectiva o de seguimiento. El equipo Enfermería – ATAP, son usuarios finales del Sistema Integrado de Vacunas (SIVA) cuya gestión de permisos y perfiles, está a cargo del Coordinador Local del Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI), para habilitarlos en el registro de las vacunas aplicadas en los diferentes escenarios, así como para la consulta del estado de esquema de vacunación de los usuarios. Todos estos datos representan uno de los insumos principales para la planificación local de la gestión del programa de inmunizaciones, del cual el ATAP es el principal vacunador en todos los escenarios, por lo que el Coordinador local del PAI la compartirá con el profesional de enfermería coordinador de atención primaria. Los sistemas de información digital integrados se complementan con registros digitales no integrados y otros físicos en donde se consigna información de control del proceso de atención primaria, estos se citan a continuación: • Módulo ATAP programación Anual visitas versión 2023. • Módulo Áreas de Salud programación y control Anual visitas versión 2023. • Módulo Regional programación y control Anual visitas versión 2023. • Registro de desplazamiento • Agenda diaria escenario domiciliar Visita Seguimiento. • Ficha Familiar (Formularios para contingencia) Datos vivienda y familia; datos miembro y ficha individual. • Agenda diaria actividades en otros escenarios. • Generador Informe mensual otros escenarios, módulo ATAP. • Generador Informe mensual otros escenarios, módulo Área. • Ficha de registro de actividades del ATAP y personas atendidas en el escenario laboral. • Registro de actividades educativas del ATAP. • Búsqueda activa de Sintomáticos Respiratorios. • Referencia a los servicios de salud. 1.2.2.1 Información clínica Para que la información derivada de las atenciones de los ATAP permita identificar grupos de riesgos y facilite la captación, referencia oportuna y seguimiento de casos, el ATAP debe registrar y el profesional de enfermería supervisar, la calidad del dato ingresado en todas las secciones clave de las fichas familiares en SIFF: Datos del Miembro, Ficha de control Individual, Priorización del riesgo familiar, Hallazgos y recomendaciones. Así mismo en el resto de las secciones de la ficha familiar, las cuales permiten el análisis de los determinantes de la salud desde la perspectiva de familia. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 29 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 La información de las fichas familiares también puede ser consultada por otros usuarios del equipo de salud, como el médico del EBAIS u otros profesionales del Equipo de Apoyo, quienes, autorizados por la Jefatura de enfermería del Área de Salud en la figura de Administrador local del sistema, pueden consultar el contexto domiciliar de los usuarios para mejorar las historias clínicas durante sus consultas, si así lo requieren. El ATAP no registrará diagnósticos médicos definitivos en el SIFF, si no una serie de sinónimos que deberán ser interpretados como aproximaciones desde lo que refieren los usuarios durante las atenciones recibidas. Las mediciones antropométricas, de signos vitales u otras mediciones como la toma de agudezas visuales y auditivas, tamizajes de riesgo, toma de glicemias, toma de gota gruesa, pruebas rápidas para diagnóstico de Malaria, recolección de esputos, que se ejecutan en las atenciones en los diferentes escenarios, deben ser sujeto de supervisión y capacitación periódica de los profesionales de enfermería, de manera que el dato ingresado a los sistemas de información tenga garantía de calidad. 1.2.2.2 Información epidemiológica Existen cuatro aplicaciones fundamentales de la Epidemiología en APS: (a) analizar la situación de salud de la comunidad, (b) investigar los factores de riesgo de una enfermedad, (c) evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias y (d) evaluar la utilidad de las pruebas diagnósticas. (OPS, 2008) Según la OPS (2008), el Análisis de la Situación de Salud (ASIS) se cataloga como la primera actividad que debe realizar el equipo de APS en la comunidad, con el objetivo de medir el estado salud de su población, identificar los problemas de salud y cuáles son los grupos de población más afectados, para posteriormente plantear un plan de acción que permita actuar según prioridades. Este proceso al ser una de las funciones esenciales en salud pública, es de competencia del Ministerio de Salud, y, por lo tanto, la CCSS es un actor más, que aporta en su construcción. El PFPSS es claro en que el insumo base para la planificación y distribución de los recursos locales, regionales y nacionales es la identificación de las necesidades de la población, para lo cual se ha diseñado la “Metodología para la Identificación de Necesidades de Salud de la Población”, “cuya finalidad es la identificación de aquellas cuya atención corresponde a la prestación de servicios institucionales. Ya que el concepto de necesidades de salud es amplio, colateralmente se identifican las necesidades de salud que no corresponden a prestación de servicios de salud y serán derivadas, en la Etapa de Divulgación, a las entidades responsables de cada tema por medio de la abogacía y mecanismos de participación. Algunos ejemplos de éstas son agua potable, ambientes saludables, disposición de basura, reciclaje, control de vectores, dificultades en vías de acceso, disposición de excretas- aguas grises- pluviales, CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 30 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 espacios de recreación, espacios seguros, políticas públicas de salud o arborización.” (CCSS, 2022) La información de las fichas familiares junto con el recurso de los cubos estadísticos, y los tableros digitales, ofrecen una plataforma robusta para generar indicadores con los cuales realizar análisis de situación de salud, por lo que gestionar coberturas de visita domiciliar altas, sostenidas en el tiempo y homogéneas entre sectores, áreas de salud y regiones es un compromiso del equipo Enfermería – ATAP para la representatividad del ASIS o del diagnóstico de necesidades en salud. El equipo Enfermería – ATAP, participará en las actividades de vigilancia epidemiológica que requieren de la oportunidad que ofrece el conocimiento y acceso de los ATAP a las viviendas y los núcleos familiares, para recoger información relacionada con la investigación de eventos y seguimiento de casos. Para ello el profesional de enfermería coordinará con la Comisión Local de Vigilancia Epidemiológica (COLOVE) y gestionará que se realicen los ajustes necesarios en las programaciones y las metas, y consignar en el SIFF las actividades realizadas en cada domicilio, las cuales pueden ser el objetivo único de la visita o bien ser parte de los objetivos de una visita efectiva. Entre estas actividades se incluyen: • Investigación de casos con llenado de Ficha de Investigación Epidemiológica según decreto 40556-S. • Búsquedas activas de casos, ejemplo: febriles, sintomáticos respiratorios, pruebas rápidas para detección de Malaria, toma de gota gruesa. (Presidencia de la República & Ministerio de Salud, 2019) • Encuestas epidemiológicas de ECNT. • Aplicación de Tratamientos Estrictamente Supervisados. • Vacunaciones extraordinarias. • Tamizajes aleatorios (Como apoyo en la geolocalización y logística) • Monitoreos rápidos de coberturas de vacunación (Actividad del profesional de enfermería) • Barridos epidemiológicos. • Encuestas en situaciones de emergencias y desastres, entre otros. El profesional de enfermería se encargará de la inducción y capacitación del equipo de ATAP respecto a la información requerida, los formularios a utilizar y realizará la distribución del trabajo en los casos que se requieran ejercicios de campo, en coordinación con la COLOVE, además supervisará la calidad y la oportunidad de la información generada. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 31 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 1.2.2.3 Información administrativa. La información administrativa está relacionada con la planificación, el suministro de los servicios de salud, la evaluación de los servicios respecto a las poblaciones a los que van dirigidos y el conocimiento básico en que descansa la mejora de la provisión sanitaria. Las funciones administrativas tradicionales requieren de la obtención y transferencia de información para seguir la evolución de los procesos de prestación de los servicios de salud. (Sevilla y Lumpkin, 2004). El proceso de enfermería en el PNA cuenta con siete indicadores en el Plan Presupuesto, que miden la producción del servicio, los cuales son: • Número de atenciones efectivas totales ejecutadas en modalidad remota. • Número de atenciones efectivas de primera vez ejecutadas en modalidad remota. • Número de visitas efectivas totales ejecutadas en modalidad presencial. • Número de visitas efectivas de primera vez ejecutadas en modalidad presencial. • Número de atenciones de seguimiento ejecutadas en modalidad remota. • Número de visitas de seguimiento ejecutadas en modalidad presencial. • Número de supervisiones técnicas ejecutadas por el profesional de enfermería al ATAP En este sentido la programación local es la referencia para observar porcentajes de cumplimiento, la cual pude tener ajustes en los periodos ordinarios y extraordinarios definidos por la Dirección de Planificación y que deben ajustarse tanto en la programación de cada funcionario como en la consolidación del área de salud. El numerador por su parte, en las correspondientes a visitas serán los registros que indiquen los cubos del SIFF; por su parte las supervisiones serán las reportadas por los profesionales de enfermería de acuerdo con lo que se describirá en la sección 12.2 “Supervisión indirecta” en este documento. 1.2.3 Gestión de Recursos Según (OPS, 2008) la gestión de recursos tiene que ver con las habilidades para poder hacer una evaluación del problema específico que los equipos enfrentan y poder determinar de forma racional cuales son los recursos que se van a necesitar para proporcionar la respuesta adecuada, incluyendo recursos del primer nivel, de otros niveles de salud o incluso de otros sectores, como puede ser por ejemplo el social a partir del Diagnóstico de necesidades en salud y la priorización de problemas. El diagnóstico local del recurso humano profesional de enfermería y ATAP debe ser actualizado anualmente, considerando factores como crecimiento demográfico, creación de nuevos EBAIS, la jefatura de enfermería de la unidad debe participar en el análisis que realiza el servicio sobre la Brecha de Recurso humano, identificando tanto la población descubierta CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 32 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 por el ATAP en visita domiciliar por falta de capacidad instalada y la capacidad instalada de profesionales de enfermería para gestionar y supervisar el trabajo de los ATAP con la oportunidad y periodicidad requeridas, proponiendo los planes correctivos correspondientes. De igual forma el profesional de enfermería debe participar en la planificación de las actividades de salud por sector y Área de Salud, que los EBAIS, el equipo de apoyo y los actores sociales participantes elaboran a partir del diagnóstico de necesidades en Salud. 1.3 Asignación de familias por ATAP De igual manera que en la edición anterior de este manual, se actualizarán los criterios de referencia con el objetivo de proporcionar elementos técnicos al profesional de enfermería del PNA, con los que pueda apoyarse para la toma de decisiones en la asignación de familias por sector a los ATAP a su cargo y monitorear la producción en función de la capacidad instalada. En congruencia con los análisis realizados por la Gerencia General de la CCSS, en su Programa Fortalecimiento de la Prestación de Servicios de Salud, se usó como referencia la clasificación de las Áreas de salud según necesidades de salud, (CCSS, 2021), para establecer tres tipos de áreas de salud y la distribución de la población para sus sectores según tipo. Se analizan los datos de producción de los ATAP reportados por el Área de Estadísticas en Salud (AES) del período 2016 – 2019, para establecer constantes para indicadores como: días destinados a visitas domiciliares efectivas y a visitas de seguimiento por año; rendimientos diarios de visitas por ATAP, y finalmente, el cubo estadístico miembro familia del SIFF, para establecer los porcentajes de familias por prioridad, según tipo de área de salud clasificadas según necesidades de salud. 1.3.1 Clasificación de áreas de salud, según necesidades en salud y definición de la población por sector. Conforme a lo definido en el Modelo de Atención para el PNA plenamente vigente, cada Sector de Salud debe estar a cargo de un EBAIS, conformado por tres disciplinas base, un médico general, un auxiliar de enfermería y un ATAP. Cada Área de Salud debe estar a cargo de un Equipo de Apoyo, conformado a su vez por ocho disciplinas base. En su conjunto, conforman el Equipo de Salud de cada Área de Salud. (CCSS, 2021) Cada uno de estos sectores comprende un espacio - población planteado en el Modelo de Atención, como el sujeto de atención para la prestación de servicios de salud, abandonando el modelo anterior focalizado y circunscrito al individuo enfermo. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 33 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Figura 5. El espacio población como sujeto de la atención Producto de la dinámica en los determinantes de la salud, demográfica y epidemiológica, la Sectorización requiere monitoreo y ajustes periódicos para garantizar el balance apropiado entre las necesidades de salud de las personas y los recursos institucionales, entre ellos los EBAIS y por consecuencia los ATAP, que se utilizarán para brindar la atención de esas necesidades. (CCSS, 2021) Asimismo, dentro de la estrategia denominada “Aumentar la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atención”, se plantea otro lineamiento referente a los ajustes permanentes en la asignación de recursos del PNA, para ajustarlos a las condiciones de la población, el cual indica: “Ajustar periódicamente el número de EBAIS asignados a las áreas de salud, en proporción al tamaño y composición de la población, las facilidades de acceso y el perfil epidemiológico existente, para evitar la sobrecarga de trabajo y el deterioro en la calidad y la oportunidad de la atención.” (CCSS, 2021) Entre los criterios para la definición de Sectores de Salud, se plantean como fundamentos para cada Área de Salud: el volumen de la población, la proporción de la adultez mayor, la densidad poblacional y el Índice de Desarrollo Social (IDS) (ver Figura 6), los cuales por lo tanto son aplicables en igual medida para la asignación de familias por ATAP en cada sector. A continuación, se destacan algunos conceptos relevantes para el programa de visita domiciliar de cada una de estas variables, citados en el documento CCSS, (CCSS, 2021) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 34 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Figura 6. Variables para definir los Sectores de Salud por Área de Salud 1.3.1.1 Volumen de la población El referente institucional vigente para los límites de población por Sector se definió en el Modelo Readecuado de Atención como la capacidad inicial de la Institución. (Figura 7). (CCSS, 2021) Este referente fue actualizado en el año 2007, como lineamiento estratégico institucional a alcanzar en el año 2025, el cual se encuentra descrito dentro de la estrategia denominada “Reducir las inequidades existentes en salud y pensiones, y mejorar el acceso a los diversos servicios que presta la institución” y qué textualmente indica: “Incrementar gradualmente el número de EBAIS hasta llegar a alcanzar una relación promedio de uno por cada 3000 habitantes; y mejorar su dotación de recursos humanos y físicos; dando prioridad a las zonas rurales y urbano-marginales del país.” (CCSS, 2021) Figura 7. Estándar para Sectorización planteado en el Modelo Readecuado de Atención. La fuente de datos para el volumen de población, para la proporción de adultos mayores y la densidad poblacional, son las proyecciones de población por Área de Salud realizadas por la Dirección de Actuarial y Económica (DAE) de la Institución, como fuente oficial demográfica de la Institución basada en los datos del último Censo del 2011. (CCSS, 2021) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 35 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 1.3.1.2 Proporción de adultos mayores en la población El volumen del grupo de edad de mayores de 65 años, al interior de cada grupo poblacional, refleja la interrelación de la transición demográfica y epidemiológica, siendo que los problemas de salud asociados a las ECNT, que representan dos tercios de la morbilidad y mortalidad del País, se encuentran mayoritariamente en este grupo de edad (CCSS, 2021), las necesidades de salud en este grupo son mayores que en los otros, ya que se acumula el efecto de los determinantes de la salud a través del curso de vida. La metodología referida usó los puntos de corte sugeridos por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica, para agrupar las áreas de salud según la proporción de adultos mayores en su población adscrita (CCSS, 2021). Los dos grupos superiores en la distribución se agrupan para contar con tres categorías para el ejercicio de planificación, ya que no se encontraron AS en el grupo superior. Cuadro #3. Etapas en adultez mayor y porcentajes de población Etapa Porcentaje Joven < 7 En proceso de envejecimiento 7 a 13 Envejecido > 13 a 20 Súper envejecido > 20 Fuente: MIDEPLAN (2016) COSTA RICA: Prospectiva en cambio demográfico al 2045. San José. 1.3.1.3 Densidad poblacional La densidad de la población es una medida de distribución de la población total, de un espacio geográfico específico, entre el área donde ésta habita. Es decir, el número de personas que habitan en cada unidad de superficie, expresada en habitantes por kilómetro cuadrado. El cálculo de la densidad poblacional incluye, tanto el volumen de la población, como la extensión territorial, como una medida de acceso a los servicios de salud. (CCSS, 2021) 1.3.1.4 Índice de Desarrollo Social El Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica plantea el uso del Índice de Desarrollo Social (IDS) “para la asignación y reorientación de recursos públicos y el diagnóstico de la situación social”, de esta forma, “permite apoyar la formulación de políticas públicas, planes, programas y proyectos”. (CCSS, 2021) El nivel de desarrollo social de las diferentes zonas del País es resumido y clasificado por medio del Índice de Desarrollo Social (IDS), que se mide a partir de cinco dimensiones (ver Figura 8). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 36 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 • Salud: orientada a gozar de una vida sana y saludable, lo cual implica contar y tener acceso a redes formales de servicios de salud, así como a una nutrición apropiada, que garanticen una adecuada calidad de vida de la población. Los indicadores que se incluyen son: bajo peso en niñez, mortalidad en menores de cinco años, cobertura de agua potable y nacimientos de madres solteras menores de 19 años. • Participación social: desarrollo del sentido de pertenencia y de cohesión social en la población, reflejado en la participación en los procesos cívicos nacionales y locales. • Educativa: disponibilidad y el adecuado acceso a los servicios de educación y capacitación que favorezcan el desarrollo del capital humano. • Económica: lograr un nivel de vida digno mediante la participación en la actividad económica y gozar de condiciones adecuadas de inserción laboral. • Seguridad: analizada desde la condición básica para que las personas puedan desarrollar sus capacidades, vivir y desenvolverse en un entorno libre de situaciones de violencia y delito que amenazan su integridad física. Este Índice clasifica a los distritos según la posición relativa en cuatro grupos, según los puntos de corte planteados por MIDEPLAN. (Cuadro 4) Se usó la distribución del Índice de Desarrollo Social (IDS) distrital como referencia para hacer el ajuste, siguiendo la fórmula elaborada para obtener el IDS por Área de Salud en ejercicios institucionales previos (CCSS, 2016). De la misma forma, se ajustaron los IDS para las AS Peninsular y Carmen- Montes de Oca, para reflejar los cambios en los espacios población más recientes. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 37 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Figura 8. Dimensiones e indicadores que conforman el Índice de Desarrollo Social 2017. Cuadro #4. Clasificación de desarrollo relativo según el Índice de Desarrollo Social Clasificación Valores de corte Mayor desarrollo relativo 100-76.88 Menor desarrollo relativo Nivel medio 76.87-62.02 Nivel bajo 62.01-47.45 Nivel muy bajo 47.44-0.00 Fuente: MIDEPLAN (2016) COSTA RICA: Prospectiva en cambio demográfico al 2045. San José. 1.3.1.5 Combinación de criterios La metodología referida finalmente resume las variables indicadas en una tabla que pondera el rango identificado para cada una en las áreas de salud, y les otorga un puntaje como se aprecia en la siguiente cuadro: CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 38 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Cuadro #5. Puntaje según criterios para definición de los Sectores de Salud Indicadores por área de salud Bajo (1 pto) Medio 2 pto) Alto (3 pto) Proporción de Adultez Mayor <7 7-13 >13 Densidad poblacional >420 55-420 <55 Índice Desarrollo Social >62.01 47.45-62.01 <47.45 Fuente: CCSS, Plan de Reducción de Brechas en el Primer Nivel de Atención en el corto y mediano plazo. Metodología para el cálculo de brechas en el Primer Nivel de Atención, 2020. La sumatoria del resultado de la combinación de estos indicadores facilita la asignación a tres grupos de Áreas de Salud, en los que se define la población promedio a asignar por sector, dato con el cual se agrega en este manual, la estimación de familias por sector, usando como referencia el Estándar para Sectorización planteado en el Modelo Readecuado de Atención citado en la figura 6 y ajustándolo según lineamiento estratégico institucional a alcanzar en el año 2025. (CCSS, 2021) Las Áreas de Salud tipo A presentan características que sugieren mayores necesidades de salud por lo que utilizarán el estándar planteado en los Lineamientos Estratégicos de la CCSS (CCSS, 2021), de un promedio de 3000 personas por Sector. Estas son: • Mayor proporción de adultez mayor, por lo que presentan relativamente una carga mayor por enfermedades no trasmisibles y cuidados a este grupo de población. • Menor densidad poblacional, por lo que presentan peor acceso relativo. • IDS bajos, por lo que presentan un conjunto de determinantes que definen un desarrollo relativamente menor. • En el otro extremo, las Áreas de Salud tipo C presentan características que sugieren menores necesidades de salud por lo que utilizarán el estándar del Modelo Readecuado de Atención, de un promedio de 4000 personas por Sector (CCSS_GM_DDSS, 2019) Estas son: • Menor proporción de adultez mayor, por lo que presentan relativamente una carga menor por enfermedades no trasmisibles y cuidados a este grupo de población. • Mayor densidad poblacional, por lo que presentan mejor acceso relativo. • IDS altos, por lo que presentan un conjunto de determinantes que definen un desarrollo social relativamente mayor. Cuadro #6. Asignación del promedio de población y familias por Sector de Salud por tipo de AS según el puntaje obtenido Tipos de Área de Salud Rangos del puntaje total Promedio de población por Sector Salud Rango Familias por sector A 8-9 3 000 600 - 713 B 6-7 3 500 700 - 832 C 3-5 4 000 800 - 950 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 39 de 246 MANUAL DE GESTIÓN ATENCIÓN DE LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD, POR EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y EL ASISTENTE TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CÓDIGO: CÓDIGO MG-GM-DDSS-ARSDT- ENF-080323 Fuente: CCSS, Plan de Reducción de Brechas en el Primer Nivel de Atención en el corto y mediano plazo. Metodología para el cálculo de brechas en el Primer Nivel de Atención, 2020. 1.3.2 Indicadores de producción de ATAP período 2016 – 2019. Basados en el análisis de la producción de ATAP en visitas domiciliares y otros escenarios, reportados en el Cuadro 20 del informe Estadístico del período 2016 – 2019, se establecen parámetros de referencia para el análisis de capacidad instalada de los ATAP para dar cobertura de visita domiciliar anualmente a las familias asignadas, cumplir con las visitas subsecuentes según prioridad y realizar visitas de seguimiento para actividades específicas. Cuadro #7. Indicadores de referencia para la Asignación de familias por ATAP Indicador Mediana Rango Días dedicados a visitas efectivas al año 101 90-102 Días dedicados a visitas seguimiento al año 65 34-110 Rendimiento diario visitas efectivas 7 6-8 Rendimiento diario visitas seguimiento 15 12-18 Fuente: Elaboración propia, Coordinación Nacional de Enfermería. 1.3.3 Familias por prioridad según tipo de área clasificada por necesidades de salud Basados en las tablas de referencia construidas en el Plan de Reducción de Brechas en el Primer Nivel de Atención en el Corto y Mediano Plazo, Metodología para el cálculo de brechas en el Primer Nivel de Atención, 2020, y con el dato proporcionado por los cubos del SIFF para el año 2019, se establecieron las proporciones de familias por prioridad para cada área según tipo por región (Cuadro 8), el detalle por Área de salud se muestra en el anexo 4. Dato con el cual finalmente se calcula el valor de referencia de número de familias a asignar por ATAP según tipo de área. Cuadro #8. Porcentajes aproximados de familias por prioridad en las áreas de salud, según clasificación por necesidades de salud y clasificación del riego familiar en SIFF, 2019 Región Área tipo A / ¨Prioridad Área tipo B / Prioridad Área tipo C / Prioridad I II III I II III I II III País 6,22 15,05 78,73 6,28 13,98 79,75 4,22 12,16 83,61 Brunca 5,81 10,23 83,96 8,48 10,33 81,19 2,1 4,95 92,95 Chorotega 4,47 18,71 76,82 5,35 14,70 79,95 4,75 14,01 81,24 Huetar Norte 5,54 13,28 81,18 6,71 13,21 80,08 3,73 11,62 84,65 Huetar Atlántica 9,26 15,52 75,22 5,74 14,03 80,22 3,62 10,34 86,05 Central Norte 0 0 0 3 11,88 85,12 3,54 11,12 85,34 Central Sur 7,03 16,87 76,1 4,48 13,84 81,68 4,61