11 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez1, C. Almonte2, G. Castillo Chaves3, D. Quesada Chaves4, J. Effio5, G. Frago6, B. González7, F. Molina8, E. Núñez Ayala9, E. Peralta López10, C. Ramos Midence11, O. Real12, J. Ventura Umanzor13 1. Director del Programa de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. 2. Cardiólogo. Presidente de la Sociedad Dominicana de Cardiología 2017-2019. 3. Asistente de Cardiología, Hospital Max Peralta, CCSS Cartago. Profesora UCR-UIA. Presidente ASOCAR. 4. Médico Cardiólogo, Hospital San Vicente de Paúl, CCSS. 5. Médico Cardiólogo CSS Panamá. Profesor adjunto, Universidad de Panamá, Semiología/Propedéutica, Cardiología. 6. Médico Cardiólogo Hospital Santo Tomás, Panamá. 7. Profesor de Medicina, Universidad de Panamá. 8. Cardiólogo Clínico. Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). 9. Cardióloga, Electrofisióloga, Unidad de Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos CEDIMAT, Centro Cardiovascular. 10. Médico Cardiólogo, Instituto Nacional Cardiopulmonar. Profesor Pregrado de Medicina, Universidad Católica de Honduras. 11. Médico Cardiólogo, Instituto Nacional Cardiopulmonar, Honduras. 12. Profesor de Cardiología UNAN León. Jefe de Cardiología HEODRA, León, Nicaragua. 13. Médico Cardiólogo Clínico, Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Recibido 03 de agosto de 2018. Aceptado 27 de agosto de 2018. TRABAJO ORIGINAL ABREVIATURAS ACV: Accidente Cerebro Vascular AINES: Antiinflamatorios No Esteroideos AOS: Apnea Obstructiva del Sueño ARA II: Antagonista del Receptor de Angiotensina II ARM: Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide ARNI: Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina ASC: Apnea del Sueño Central BB: Bloqueador beta DCI: Desfibrilador cardioversor implantable DH: Deficiencia de Hierro EAC: Enfermedad arterial coronaria ECG: Electrocardiograma EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica FA: Fibrilación Auricular FC: Frecuencia cardíaca FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo FVE: Fracción de Volumen Extracelular GLP-1: Agonistas del receptor del péptido de tipo glucagón 1 Hs-cTnT: Niveles de la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (por sus siglas en inglés) IC: Insuficiencia Cardíaca ICC: Insuficiencia Cardíaca Crónica ICFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada iECA: Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina LA: Latinoamérica LIN: Límite inferior de la normalidad lpm: Latidos por minuto MCC: Miocardiopatía de Chagas MDGT: Manejo Dirigido por la Guía y Terapia (guideline-directed management and therapy) MUGA: Angiografía con radionúclidos NT pro-BNP: Fragmento N-terminal del péptido natriurético de tipo B. NYHA: New York Heart Association. PA: Presión arterial PN: Péptidos natriuréticos BNP: Péptido natriurético de tipo B PPCVA: Presión positiva continua en la vía aérea RS: Ritmo sinusal SCR: Síndrome Cardiorrenal TFG: Tasa de Filtración Glomerular TeFG: Tasa estimada de Filtración Glomerular TLG: Tensión longitudinal global TMO: Tratamiento Médico Optimo TRC: Terapia de resincronización cardíaca VI: Ventrículo Izquierdo INTRODUCCIÓN En el mes de septiembre del año 2015, se realizó el Pri- mer Consenso Centroamericano y el Caribe de Sociedades de Cardiología para el Diagnóstico y Manejo de la Falla Cardía- ca. En esa oportunidad, todas las Asociaciones de la región enviaron delegados que participaron en la redacción de este primer documento científico. Dentro de los acuerdos princi- pales se puede mencionar: • Establecer un registro médico nacional sobre insuficiencia cardíaca en cada país. • Establecer centros especializados en insuficiencia cardíaca en cada país. • Difusión y educación sobre las recomendaciones incluidas en dicho documento. II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor 12 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) METODOLOGÍA Como parte del seguimiento de este documento, en el mes de diciembre del año 2017, la Sociedad Panameña de Cardiología, por medio de su presidente Dr. Alfaro Marchena Noriega convocó al II Consenso Centroamericano y El Caribe de Insuficiencia Cardíaca, realizado el 7 y 8 de diciembre de 2017 en la ciudad de Panamá. El grupo de expertos representa a las asociaciones mé- dicas de Cardiología de Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, Panamá y República Dominicana. Para esta nueva reunión, los participantes acordaron algunos pun- tos generales: • Utilizar la definición de insuficiencia cardíaca (IC) en sustitución de Falla Cardíaca, debido a que es de uso más frecuente en la mayoría de los países de la región. • Influir la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección media (ICFEm). • Utilizar como referencia para la certificación de clínicas de insuficiencia cardíaca (CIC) y adaptar a la realidad de la región, los estándares de calidad de las unidades de insuficiencia cardíacas propuestos en el Consenso científico de la Sociedad Española de Cardiología del año 2016. Para esta reunión se acordó hacer una revisión y actuali- zación sobre 3 puntos principales: • Biomarcadores en insuficiencia cardíaca. • Manejo de co-morbilidades más frecuentes. • Certificación de CIC. Se seleccionó la información de más alto nivel de eviden- cia y recomendación, siguiendo la clasificación recomenda- da por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, actualizada al mes de agosto 2015. La búsqueda realizada en fuentes de información científica utilizó las palabras clave insuficiencia cardía- ca, co-morbilidades, clínicas de insuficiencia cardíaca, certificación, consensos. Un especial agradecimiento al Dr. Daniel Quesada, quien fungió como coordinador de las revisiones de los documen- tos finales. MANEJO DE CO-MORBILIDADES INTRODUCCIÓN El equipo de trabajo recomienda que todo aquel médico que maneje IC, debe identificar y estratificar las co-morbili- dades que tiene su paciente, siguiendo las guías propias de cada patología (Nivel Evidencia Ic); sin embargo, siendo la IC una condición sistémica, muchos de sus aspectos pueden afectar las co-morbilidades del paciente y viceversa, por lo que se hace una revisión de la evidencia actual de las dife- rentes entidades científicas (por ejemplo: American Hearth, Sociedad Canadiense de Cardiología, etc.) Siempre se debe considerar que “las condiciones comór- bidas se convierten en factores de riesgo para el deterioro futuro y pueden contribuir al deterioro clínico, complicar el tratamiento y a menudo, se asocian con un mal pronóstico”1. Es importante considerar que los registros a nivel centro- americano han identificado como principales co-morbilida- des las siguientes2: CLASIFICACIÓN DE CO-MORBILIDADES Cardiovasculares Cardiopatía Isquémica La angina/isquemia residual es un factor de descompen- sación muy frecuente, por lo que se recomienda de forma sistemática en todo paciente manejado con IC, realizar un estudio de imágenes no invasivo para determinar la ausen- cia o presencia de enfermedad arterial coronaria. En caso de presencia de enfermedad arterial coronaria se recomienda revascularización, según la disponibilidad de recursos loca- les. En pacientes con fracción de eyección menor de 35% in- dependientemente de los síntomas, se recomienda realizar la angiografía coronaria. Se recomienda que la angiografía coronaria sea3: • Realizada en pacientes con IC con síntomas isquémicos y que probablemente sean buenos candidatos para revascularización (Nivel Ib). • Considerada en pacientes con IC sistólica, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) < 35%, con riesgo de enfermedad de las arterias coronarias independientemente de angina, que podrían ser buenos candidatos para la revascularización (Nivel Ic). • Considerada en pacientes con IC sistólica y en quienes la prueba de perfusión coronaria no invasiva produce características compatibles con alto riesgo (Nivel Ib). Para el tratamiento farmacológico óptimo y más seguro se sugiere adoptar las recomendaciones que se muestra en la tabla 1. Hipertensión Arterial La hipertensión arterial (HTA) se asocia con un riesgo au- mentado de desarrollar IC y antecede el desarrollo de IC en un 90% de casos, en un seguimiento a 20 años. La posibilidad de desarrollar la IC en el hipertenso vs. el normotenso es del doble en hombres y el triple en mujeres5. Las metas de control de presión arterial (PA) tanto en IC con fracción de eyección reducida como preservada se enfo- can en una PA menor de 130/80 mmHg. II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor 13 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor Tabla 1 Recomendaciones para el tratamiento de la angina de pecho estable con IC sintomática (NYHA II-IV) y fracción de eyección reducida4 Recomendaciones Clasea Nivelb Paso 1 Se recomienda un bloqueador beta (dosis basada en la evidencia o la máxima tolerada) como tratamiento de primera línea para aliviar la angina debido a los beneficios asociados a este tratamiento (reducción del riesgo de hospitalización por IC y del riesgo de muerte prematura). I A Paso 2: añadido a un bloqueador beta o si este no se tolera. Se debe considerar la ivabradina como fármaco antianginoso adecuado para los pacientes con ICFEr (en ritmo sinusal y FC ≥ 70 lpm), como se recomienda en el manejo de la ICFEr. IIa B Paso 3: para mayor alivio de la angina (excepto las combinaciones no recomendadas). Se debe considerar un nitrato oral o transcutáneo de acción corta (tratamiento antianginoso efectivo y seguro en la IC). IIa A Se debe considerar un nitrato oral o transcutáneo de acción prolongada (tratamiento antianginoso efectivo, pero no estudiado ade- cuadamente en la IC). IIa B Se puede considerar la trimetazina cuando la angina persista a pesar del tratamiento con un bloqueador beta (o fármaco alternativo) para aliviar la angina (tratamiento antianginoso efectivo y seguro en la IC). IIb A Se puede considerar el amlodipino para pacientes que no toleran un bloqueador beta para aliviar la angina (tratamiento antianginoso efectivo y seguro en la IC). IIb B Se puede considerar el nicorandil para pacientes que no toleran un bloqueador beta para aliviar la angina (tratamiento antianginoso efectivo pero su seguridad en la IC es incierta). IIb C Se puede considerar la ranolazina para pacientes que no toleran un bloqueador beta para aliviar la angina (tratamiento antianginoso efectivo, pero su seguridad en la IC es incierta). IIb C Paso 4: revascularización miocárdica. Se recomienda la revascularización cuando la angina persista a pesar del tratamiento antianginoso. I A Alternativas a la revascularización miocárdica: se puede considerar la combinación de 3 o más fármacos antianginosos (ya mencio- nados) cuando la angina persista a pesar del tratamiento con bloqueadores beta, ivabradina y un fármaco antianginoso adicional (excluidas las combinaciones no recomendadas; véase a continuación). IIb C No se recomiendan las siguientes combinaciones: Cualquier combinación de ivabradina, ranolazina y nicorandil, puesto que se desconoce su seguridad. La combinación de nicorandil y un nitrato (debido a la falta de eficacia adicional). III III C C No se recomiendan diltiazem ni verapamilo, debido a su acción inotrópica negativa y el riesgo de empeoramiento de la IC. III C FC: frecuencia cardíaca. IC: Insuficiencia cardíaca. ICFEr; insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. lpm: latidos por minuto. NYHA: clase funcional de la New York Heart Association. a. Clase de recomendación b. Nivel de evidencia Tabla 2 Recomendaciones para el tratamiento de HTA en pacientes con ICFEr5 Recomendaciones Clasea Nivelb Los adultos con ICFEr e hipertensión deben recibir la prescripción de manejo dirigido por la guía y terapia (MDGT) titulado para alcanzar una PA de menos de 130/80 mmHg. I C Los CCBs no dihidropiridínico no se recomiendan en el tratamiento de la hipertensión en adultos con ICFEr III sin beneficios B 14 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) En este consenso se incorpora el concepto de hiperten- sión decapitada que describe a aquellos pacientes hiperten- sos que por su cardiopatía avanzada suelen ir normalizando e incluso hipotensándose a medida que la patología avanza. Son pacientes de muy difícil manejo por su incapacidad de tolerar medicamentos para IC6. Fibrilación Auricular La presencia de fibrilación auricular (FA) se asocia con un peor pronóstico en términos de sobrevida total, así como también en un mayor riesgo de Accidente Cerebrovascular (ACV). La FA mayor de 150 latidos/minuto es una de las cau- sas principales de descompensación del paciente cardíaco, por lo que debe clasificarse y tratarse según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología1. II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor Tabla 3 Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV) y FEr4 Recomendaciones Clasea Nivelb Paso 1 Se recomienda un IECA (o ARA-II), un bloqueador beta o un ARM (o una combinación) para reducir la PA como primera, segunda y tercera línea de tratamiento respectivamente, debido a sus beneficios (reducción del riesgo de mortalidad y hospitalización por IC). Además, son seguros en la ICFEp I A Paso 2 Se recomienda un diurético tiazídico (o, si el paciente ya toma una tiazida, cambiar a un diurético de asa) para reducir la PA cuando la hipertensión persista pese al tratamiento con una combinación de IECA (o ARA-II, pero no combinado con un IECA), un bloqueador beta y un ARM I C Paso 3 Se recomienda amlodipino o hidralazina para reducir la PA cuando la hipertensión persista a pesar del tratamiento con una combinación de IECA (o ARA-II, pero no combinado con un IECA), un bloqueador beta, un ARM y un diurético I A Se debe considerar el felodipino para reducir la PA cuando la hipertensión persista a pesar del tratamiento con una combinación de IECA (o ARA-II, pero no combinado con un IECA, un bloqueador beta, un ARM y un diurético IIa B No se recomienda la minoxidina para la reducción de la PA por sus problemas de seguridad en pacientes con ICFEr (aumento de la mortalidad) III B No se recomiendan los antagonistas alfa-adrenérgicos para la reducción de la PA por sus problemas de seguridad en pacientes con ICFEr (activación neurohormonal, retención de fluidos, empeoramiento de la IC) III A No se recomienda diltiazem ni verapamilo para reducir la PA de los pacientes con ICFEr, debido a su acción inotrópica negativa y el riesgo de empeoramiento de la IC III C ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II. ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides. IC: Insuficiencia Cardíaca. ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. IECA inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. NYHA: clase funcional de la New York Heart Association. PA: presión arterial. a. Clase de recomendación. b. Nivel de evidencia. Tabla 4 Recomendaciones para el tratamiento de la HTA en pacientes con ICFEp5 Recomendaciones Clasea Nivelb Los adultos con ICFEp que presentan síntomas de sobrecarga de volumen, se les debe prescribir diuréticos para controlar la hipertensión. I C A los adultos con ICFEp e hipertensión persistente después del manejo de la sobrecarga de volumen, se les debe recetar inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina y bloqueadores beta titulados para alcanzar una PA sistólica de menos de 130mmHg. I C Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) Si la presión sanguínea no se controla con los iECA (ARA II-ARNI), bloqueadores beta, antagonistas de los mineralo- corticoides, diuréticos; considerar agregar hidralazina y/o amlodipina como fármacos que han demostrado ser seguros en pacientes con ICFEr. A continuación, se presentan las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con in- suficiencia cardíaca sintomática (NYHA II-IV) y fracción de eyección reducida. 15 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) La estrategia general para el tratamiento de la FA no va- ría entre los pacientes con IC, pero es conveniente tener en cuenta algunas consideraciones. El único tratamiento con va- lor pronóstico probado es la anticoagulación1. La frecuencia ventricular óptima en reposo en paciente con FA e IC no está claramente establecida, pero podría estar entre 70 y 100 lpm4. Los bloqueadores beta son la primera opción de trata- miento para estos pacientes pese a que no se ha encontrado una reducción en la mortalidad en los pacientes con FA de base, siendo la segunda opción la amiodarona y/o la digoxina con un efecto neutro en la mortalidad1. En pacientes seleccionados en conjunto con el Electrofi- siólogo se puede considerar la Terapia de Ablación de la FA. Valvulopatías Los pacientes con IC y valvulopatía concomitante consti- tuyen un grupo de alto riesgo. Se recomienda que un equipo cardiológico multidisciplinario con experiencia en valvulo- patías debe encargarse del proceso de toma de decisiones mediante una evaluación minuciosa de los riesgos y bene- ficios para que todos los pacientes reciban el tratamiento médico óptimo. Para los pacientes con ICFEr, el tratamiento farmacológi- co debe planificarse de acuerdo con el tratamiento estándar. Es preciso tomar precauciones especiales si se administra va- sodilatadores (IECA, ARA-II, BCC, hidralazina y nitratos) a los pacientes con estenosis aórtica grave, para evitar la hipoten- sión4. (Nivel Ia) El origen reumático (fiebre reumática) en nuestra región, sigue siendo una de las causas principales de deterioro valvu- lar por lo que se recomienda el seguimiento sistemático y a largo plazo de todo paciente con evidencia de fiebre reumá- tica con carditis7. (Nivel Ia) No Cardiovasculares Relacionadas con volumen Anemia y/o deficiencia de hierro Investigaciones recientes han contribuido a la separa- ción definitiva entre el concepto de anemia y el de deficiencia de hierro (DH) en la IC. La DH va más allá de una mera co-mor- bilidad, consolidándose su rol en la fisiopatología, pronóstico y tratamiento de la IC. El estudio de la DH en la IC debería ba- sarse en la ferritina y el Índice de saturación de la transferrina (IST). Definimos la DH como una ferritina <100g/l, o entre 100 y 300g/l junto con un IST <20%8. La DH puede detectarse antes de que aparezca la ane- mia, lo que brinda una oportunidad más temprana para me- jorar los resultados3. La anemia ha sido recientemente reconocida como un posible objetivo terapéutico en pacientes con IC. La anemia es común en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, con un rango de prevalencia que varía del 4% al 55%9. En los pacientes con deficiencia de hierro e ICFEr, el hie- rro oral a dosis altas aumentó mínimamente las reservas de hierro y no mejoró la capacidad de ejercicio durante 16 se- manas. Estos hallazgos no apoyan el uso de suplementos ora- les de hierro para tratar la deficiencia de hierro en pacientes con ICFEr10. En pacientes con IC con anemia y DH en los que se con- templa la repleción de hierro, se debe considerar la adminis- tración de suplementos de hierro IV para mejorar la capacidad funcional, ya que el hierro oral no tiene eficacia conocida en este contexto; y por lo tanto el hierro IV debe administrarse, teniendo en cuenta los resultados recientemente presenta- dos del estudio de efectos de la repleción de hierro sobre la absorción de oxígeno en la IC (IRONOUT HF)3. (Nivel Ia) II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor Tabla 5 Dosificación de carboximaltosa de hierro para pacientes con deficiencia de hierro asociada a IC Insuficiencia Cardíaca con deficiencia de hierro2. Determinación de la dosis total de hierro requerida: (si el paciente tiene ferritina <100 ng/mL o si ferritina 100-300 ng/mL y TSAT < 20%) Peso < 70 Kg ≥ 70 Kg TODOS Hb (g/dL) < 10 g/dL ≥ 10 ≤ 14 g/dL < 10 g/dL ≥ 10 ≤ 14 g/dL > 14 < 15g/dL Dosis de Carboximaltosa de hierro semana 0* 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 500 mg Dosis de Carboximaltosa de hierro semana 6* 500 mg — 1000 mg 500 mg — Tiempo de administración 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min Semana 12, 24 y 36 Evaluar Ferritina sérica, TSAT y Hemoglobina Dosis de Carboximaltosa de hierro semana 12, 24 y 36 si ferritina < 100 ng/mL o si ferritina 100-300 ng/mL y TSAT < 20% 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg Tiempo de administración 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min 100 mg/min Información aprobada por el Programa de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Clínica Bíblica y el Capítulo de Falla Cardíaca de la Asociación Costarricense de Cardiología. Julio de 2015 *La dosis total de carboximaltosa de hierro será de acuerdo con el valor de Hb y peso en Kg. 16 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) En diferentes estudios realizados los pacientes que re- cibieron hierro IV experimentaron mejoras limitadas, pero estadísticamente significativas en la capacidad funcional y la FEVI, pero no redujeron la tasa de mortalidad con evidencia favorable para el uso del hierro carboximaltosa11.’ • Carboximaltosa de hierro debe administrarse únicamente por vía intravenosa y no debe administrarse por vía subcutánea o intramuscular. • Una dosis única de carboximaltosa de hierro no debe superar los 1000 mg de hierro (20 ml) al día. Máximo de 20 mg de hierro/Kg de peso corporal. • No administrar más de 1000 mg de hierro (20ml) por semana. • Para corregir depósito de ferritina: dosis única de 500 mg de carboximaltosa de hierro. La anemia (definida como una concentración de hemog- lobina < 13,0 g/dl en los varones y < 12,0 g/dl en las mujeres) es común en la IC, especialmente en pacientes hospitalizados. Ante cualquier hallazgo de anemia, está indicado seguir un proceso diagnóstico para encontrar la causa (p. ej., pérdi- da oculta de sangre, déficit de hierro, déficit de B12/folato, discrasias sanguíneas), aunque en muchos pacientes no se encuentra ninguna causa específica. Los agentes estimulado- res de la eritropoyetina no mejoraron los resultados clínicos en pacientes con ICFEr y anemia leve o moderada y se asoció a un exceso de complicaciones tromboembólicas, por lo que no están recomendados4. Disfunción renal La disfunción cardíaca y renal a menudo ocurre junto con consecuencias hemodinámicas, neuro hormonales, vascula- res y hematológicas. Anteriormente, se pensaba que la disfunción renal repre- sentaba simplemente una co-morbilidad en pacientes con IC avanzada. Cada vez se reconoce más que la interacción cardíaca y renal es compleja. El síndrome cardiorrenal (SCR) se refiere a interacciones en las que la disfunción renal y la IC interactúan y se refuerzan mutuamente. En los pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica estable, leve a moderada, con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) > 30, se recomienda que reciban una tera- pia estándar con un iECA o ARA II y un Antagonistas del Re- ceptor Mineralocorticoide (ARM)3. (Nivel Ia) Se ha excluido sistemáticamente a los pacientes con insuficiencia renal grave, con tasa estimada de filtración glomerular (TeFG) < 30 ml/min/1,73 m2, de los estudios alea- torizados, por lo cual no existen tratamientos basados en la evidencia para estos pacientes4. Como regla general, el nivel de creatinina sérica puede aumentar o el nivel de TeFG puede disminuir hasta en un 30% desde el inicio, antes de que sea necesario detener o reducir la dosis de iECA, ARA II o ARM. Recomendamos que se evite la digoxina en pacientes con lesión renal aguda y en pacientes con insuficiencia renal crónica grave (TFG <30). En la insuficiencia renal estable de leve a moderada, la digoxina debe usarse con prudencia, a dosis bajas. A medida que disminuye la función renal, se debe volver a evaluar el uso de digoxina para evitar el desarrollo de toxicidad por digoxina. Se recomienda que en todos los casos se descarten las posibles causas reversibles de disminución de la función renal y debe considerarse la derivación a un nefrólogo3. (Nivel Ia) El grupo del Consenso recomienda realizar control de la- boratorio, cada dos a cuatro semanas. (Nivel Ic) Metabólicos Diabetes La diabetes es muy común entre los pacientes con Insu- ficiencia Cardíaca Crónica (ICC) y se asocia con un peor resul- tado cardiovascular en estos pacientes9. En pacientes con diabetes mellitus e IC, se debe imple- mentar el control glucémico gradual y moderadamente, dan- do preferencia a los fármacos como la metformina, que han demostrado ser seguros y efectivos. Recientemente, la empagliflozina, un inhibidor del co- transportador de sodio y glucosa 2, mostró una reducción de las hospitalizaciones por IC y la mortalidad, pero no del infarto de miocardio e ictus, en pacientes con diabetes me- llitus y riesgo cardiovascular alto, de los que algunos tenían IC. Debido a la falta de otros estudios con fármacos de este grupo, no se puede considerar los resultados obtenidos con empagliflozina como prueba de un efecto de clase. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4; glipti- nas) y los agonistas del receptor del péptido de tipo glucagón 1 (GLP-1) de acción lenta mejoran los índices glicémicos. Su impacto en IC es variable y deben considerarse las diferencias entre drogas. Las tiazolidinedionas (glitazonas) causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización, por lo cual no se recomiendan para pa- cientes con IC4. La metformina puede ser considerada como agente de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (Nivel IIb-b). Es efectiva, tiene un perfil de seguridad conocido y es bien tolerado en pacientes con IC3. Obesidad Los pacientes que presentaban IC y obesidad (31 ± 4 kg/ m2), lo que, junto a la posible coexistencia de alteraciones respiratorias, puede justificar sus síntomas. Los pacientes con ICFEp presentaron Índice de Masa Corporal (IMC) más elevados, próximos a la obesidad (29,8 ± 5,1 kg) frente a los ICFEr. Se ha descrito la relación entre obesidad y alteraciones II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor 17 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) cardíacas como hipertrofia VI, dilatación de cavidades, dis- función diastólica y semiología de IC. La obesidad y su trata- miento pueden reducir los valores de péptidos natriuréticos (PN) o considerar que no existen consideraciones especiales fuera del manejo tradicional de la obesidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular2. Dislipidemia No hay pruebas para recomendar la instauración de tra- tamiento con estatinas para la mayoría de los pacientes por su IC. Sin embargo, para los pacientes que ya están en trata- miento con una estatina para la enfermedad arterial corona- ria (EAC), se puede considerar continuarlo (Nivel Ia)4. Hiperuricemia/gota Los pacientes con IC son propensos a la hiperuricemia como resultado del tratamiento con diuréticos de ASA y la disfunción renal. En la IC, la hiperuricemia se asocia a un mal pronóstico. En los ataques agudos de gota, se considera la adminis- tración de un ciclo corto de colchicina para aliviar el dolor y la inflamación. Siempre que sea posible se debe evitar el uso de anti- inflamatorios no esteroideos (AINES) y esteroides sistémicos en pacientes sintomáticos. Se recomienda el tratamiento pro- filáctico con un inhibidor de la xantina oxidasa (alopurinol) para prevenir recurrencias, a pesar de que su seguridad en IC con fracción de eyección reducida es incierta (Nivel Ia)2. Pulmonares Enfermedad pulmonar, incluidos asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2 No existen datos de nuestra área, pero en un estudio de registro de pacientes con IC y co-morbilidades, reportó que un 17% de los pacientes censados tenían Asma y EPOC. La EPOC es una co-morbilidad frecuente en la IC y su pre- valencia alcanza un 20-30%. Las anomalías pulmonares res- trictivas y obstructivas son comunes. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo muy elevado de IC y la EPOC es un poderoso factor de riesgo independien- te para la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La EPOC empeora el pronóstico de los pacientes con IC. En la práctica clínica, la evaluación diagnóstica de la IC en presencia de EPOC es un desafío. Hay una importante su- perposición de los signos y síntomas, con una sensibilidad relativamente baja de las pruebas diagnósticas como radio- grafía de tórax, electrocardiograma (ECG), ecocardiografía y espirometría. En estos pacientes, la determinación del PN tipo B (BNP) y el pro-BNP aminoterminal (NT pro-BNP) puede ser útil, aun- que los resultados se suelen situar en valores intermedios. El valor predictivo negativo puede ser de más utilidad. La mayoría de los pacientes con IC y EPOC pueden to- lerar sin riesgos el tratamiento con bloqueadores beta. Se recomienda la instauración del tratamiento a dosis bajas y aumentarlas gradualmente. El deterioro leve de la función pulmonar y de los síntomas no requiere la interrupción inme- diata del tratamiento. En caso de empeoramiento de los síntomas, podría ser necesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento. Se administrarán nebulizaciones con agonistas beta como se re- quiere en pacientes con EPOC. La concomitancia de EPOC e IC puede reducir drásti- camente la tolerancia al ejercicio. Puede ser aconsejable la realización de programas de rehabilitación supervisados para mejorar la función del músculo esquelético y la fatiga (Nivel IIc-c).  Los bloqueadores beta tienen una contraindicación rela- tiva en el asma, pero no en la EPOC, aunque se prefiere el uso de un antagonista selectivo del receptor adrenérgico beta-1 (bisoprolol, succinato de metoprolol o nebivolol). La hipertensión pulmonar puede complicar la EPOC gra- ve de larga duración y aumentar la probabilidad de IC dere- cha y congestión4. Apnea del sueño Los tipos más comunes son: la apnea del sueño central (ASC), similar a la respiración de Cheyne Stokes, la apnea obs- tructiva del sueño (AOS) y un patrón mixto de ambas4. Los trastornos del sueño son comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio de adultos con IC crónica tratados con terapias basadas en evidencia, encontró que el 61% tenía ya sea apnea del sueño central u obstructiva. Es clínicamente importante distinguir la apnea obstructiva del sueño de la apnea central del sueño, dadas las diferentes res- puestas al tratamiento. La servo-ventilación adaptativa para la apnea central del sueño está asociada con daño. La presión positiva continua en la vía aérea (PPCVA) para la apnea obs- tructiva del sueño mejora la calidad del sueño, reduce el ín- dice de apnea-hipopnea y mejora la oxigenación nocturna11. Se recomienda, que los médicos que tratan a pacientes con insuficiencia cardíaca fomenten una mayor participación en los programas de médicos del sueño experimentados y la- boratorios de sueño con capacidad demostrada, para discri- minar entre AOS y ASC utilizando estándares de diagnóstico contemporáneos (Nivel IIb-b)3. Otras Cáncer Algunos agentes quimioterápicos pueden causar disfun- ción sistólica del ventrículo Izquierdo (VI) e IC o empeorarla. Los tratamientos de este tipo más reconocidos son las antra- ciclinas (como doxorubicina), el trastuzumab y los inhibido- res de la tirosincinasa4. II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor 18 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) La insuficiencia cardíaca como resultado de la terapia del cáncer se ha relacionado con un riesgo de mortalidad 3,5 ve- ces mayor en comparación con la miocardiopatía idiopática12. La FEVI debe determinarse antes y de forma periódica, durante el tratamiento para la detección temprana de la dis- función cardíaca en pacientes que reciben quimioterapia po- tencialmente cardiotóxica, con un método que proporcione una suficiente calidad de imagen y preferiblemente, utilizan- do el mismo método durante el seguimiento. Este grupo recomienda considerar el límite inferior de la FEVI normal en ecocardiografía como 50%, de acuerdo con la definición de cardiotoxicidad comúnmente utilizado en re- gistros y ensayos en pacientes con cáncer. Un paciente con una disminución significativa de la FEVI (por ejemplo, una disminución de 10%), a un valor que no cae por debajo del límite inferior del normal, debería someterse a una evaluación repetida de la FEVI inmediatamente después y durante el tratamiento del cáncer. Si la FEVI disminuye un 10% a un valor inferior al límite inferior del normal (considerado como una FEVI, 50%), los in- hibidores ECA (o ARA II) en combinación con bloqueadores beta se recomiendan para prevenir más allá la disfunción del VI o el desarrollo de IC sintomática, a menos que esté con- traindicado, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la ECA (o ARA II) y los bloqueadores beta se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática o disfunción cardíaca asintomática a menos que esté contraindicado (Nivel Ia)13. Chagas La enfermedad de Chagas es la mayor causa de disca- pacidad secundaria a enfermedades tropicales en adultos jóvenes de Latinoamérica (LA) y es una causa común de IC en muchos países de la región. Esta enfermedad es causada por el Trypanosoma cruzi, endémico en América Central y del Sur, donde se estima que 18 millones de personas están infecta- das y 100-120 millones están en riesgo de contraerla. La cardiomiopatía crónica es la manifestación más im- portante y grave de la enfermedad, que afecta a aproxima- damente un 20-30 % de los sujetos en la fase crónica y causa IC, arritmias, bloqueos cardíacos, tromboembolia y muerte súbita. Se estima que cada año ocurren 21 000 muertes re- lacionadas con Chagas solo en la región del cono sur de LA. La historia natural de la enfermedad de Chagas, debida a la presencia del Trypanosoma cruzi en los corazones de los pa- cientes afectados, se caracteriza por una fase aguda, seguida de un período indeterminado o de transición y una etapa ter- minal arrítmico-congestiva. Es una enfermedad de evolución II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor Tabla 6 Herramientas de diagnóstico propuestas para la detección de cardio toxicidad13 Técnica Criterios de diagnóstico actualmente disponibles Ventajas Principales limitaciones Ecocardiografía: • FEVI basada en 3D • FEVI de 2D Simpson • TLG • FEVI: Disminución > 10 puntos porcentuales a un valor por debajo de LIN, sugiere cardio toxicidad. • TLG: Reducción > 15% del porcentaje relativo desde la línea base puede sugerir riesgo de cardiotoxicidad. • Amplia disponibilidad. • Falta de radiación • Evaluación de la hemodinámica y otras estructuras cardíacas. • Variabilidad entre observadores. • Calidad de la imagen. • TLG: variabilidad entre proveedores, requisitos técnicos. Imagen cardíaca nuclear (MUGA) • Disminución > 10 puntos porcentuales en FEVI con un valor <50% identifica pacientes con cardio toxicidad • Reproducibilidad • Exposición a la radiación acumulada. • Información estructural y funcional limitada sobre otras estructuras cardíacas. Resonancia magnética cardíaca • Típicamente utilizado si otras técnicas son no diagnósticas o para confirmar la presencia de disfunción del VI si FEVI es limítrofe. • Precisión, reproducibilidad. • Detección de fibrosis miocárdica difusa utilizando mapeo TI / T2 y evaluación de FVE. • Disponibilidad limitada. • Adaptación del paciente (claustrofobia, retención de la respiración, tiempos de adquisición largos). Biomarcadores cardíacos: • Troponina I • Troponina I de alta sensibilidad • BNP • NT pro-BNP • Un aumento identifica a los pacientes que reciben antraciclinas que pueden beneficiarse de iECA. • El papel de rutina de BNP y NT pro- BNP en la vigilancia de pacientes de alto riesgo necesita una mayor investigación. • Precisión, reproducibilidad. • Amplia disponibilidad. • Alta sensibilidad. • Insuficiente evidencia para establecer la importancia de subidas sutiles. • Variaciones con diferentes ensayos. • Papel para la vigilancia de rutina no establecido claramente. iECA = inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; BNP = péptido natriurético de tipo B; FVE = fracción de volumen extracelular; TLG = tasa de deformación longitudi- nal global; VI = ventrículo izquierdo; LIN = límite inferior de la normalidad; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MUGA = angiografía con radionúclidos; NT pro-BNP = fragmento N-terminal del péptido natriurético de tipo B. 19 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) lenta en la que, aproximadamente, el 20-30 % de los pacien- tes afectados puede llegar a tener síntomas y signos de ICc. La supervivencia de los pacientes chagásicos es apenas del 25% a los 60 meses de haber aparecido los síntomas de IC. Por el contrario, la supervivencia de pacientes no chagá- sicos, en el mismo lapso de seguimiento, es cercana al 50%. Estas marcadas diferencias serían debidas a que la enferme- dad de Chagas, como causa subyacente de IC, implica un mayor riesgo de muerte. Sin embargo, estos mismos estudios destacan que el tratamiento de los pacientes chagásicos no es homogéneo. En efecto, por ser una enfermedad de origen infeccioso y por tener aparentemente alteraciones primarias de los meca- nismos de control de la PA y de los líquidos corporales, estos pacientes no recibían, hasta ahora, tratamiento para contra- rrestar la activación neuro hormonal. Investigaciones más recientes, con énfasis en el diagnós- tico y tratamiento moderno del síndrome de IC, demuestran: a. El factor predictivo de muerte más importante en pacientes con IC de etiología chagásica, es la no administración de bloqueadores beta adrenérgicos2. b. La mortalidad del paciente chagásico, que recibe estos fármacos es semejante a la del síndrome de IC de pacientes con otras enfermedades cardíacas2. c. NT pro-BNP y los niveles de la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (Hs-cTnT) tienen el mismo valor diagnóstico para distinguir la gravedad de la miocardiopatía de chagas (MCC)14. ALGORITMO DE MANEJO FARMACOLÓGICO DE IC De los algoritmos de manejo farmacológico surgidos a partir del año 2016, consideramos que el canadiense respon- de mejor a las características de nuestra región, ya que es una zona con poco personal especializado en donde se aprove- charía una terapia triple desde el inicio en los pacientes de origen isquémico (etiología más frecuente documentada en los registros locales), esto permite un beneficio más rápido y una titulación más efectiva. Figura 1 Enfoque terapéutico para pacientes con síntomas de IC y una fracción de eyección reducida3 Diuréticos para aliviar la congestión Titulado a la dosis mínima efectiva para mantener euvolemia Paciente con FEVI ≤ 40% y síntomas Terapias no farmacológicas (enseñanza cuidado personal, ejercicio) Planificación anticipada de la atención y documentación de las metas de atención Triple terapia iECA (o ARA II si es intolerante a iECA) BB, ARM. Titular las dosis objetivo hasta alcanzar el objetivo o la dosis máxima tolerada basada en la evidencia REEVALUAR SINTOMAS NYHA I NYHA II-IV: RS, FC ≥ 70 lpm NYHA II-IV: RS con FC < 70 lpm o FA o marcapasos Continuar la triple terapia. Agregar Ivabradina y cambie IECA o ARA II a ARNI* para pacientes elegibles Cambiar IECA o ARA II a ARNI * para pacientes elegibles REEVALUAR SÍNTOMAS Y FEVI NYHA I o FEVI >35% NYHA I – III y FEVI ≤ 35% NYHA IV Continuar con el manejo actual. Referir al algoritmo DCI / TRC Considerar • Hidralazina / nitratos • Referir a terapia avanzada de IC (soporte circulatorio mecánico / trasplante) • Referir a cuidado paliativo Reevaluar cada 1-3 años o con un cambio de estado clínico ± Considerar la reevaluación de la FEVI cada 1-5 años Reevaluar según sea necesario de acuerdo con el estado clínico * Sacubitril / valsartan. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; FA: fibrilación auricular; ARA II: bloqueador del receptor de angiotensina II; ARNI, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; BB: β-bloqueador; lpm: latidos por minuto; TRC: terapia de resincronización cardíaca; FC: frecuencia cardíaca; DCI: desfibrilador cardioversor implantable; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ARM: Antagonista del receptor mineralocorticoide; NYHA, Asociación Cardíaca de Nueva York; RS: ritmo sinusal. II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor 20 página Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 4 (Especial) (2018) II Consenso Centroamericano y del Caribe de Insuficiencia Cardíaca • Manejo de co-morbilidades M. Speranza Sánchez, C. Almonte, G. Castillo Chaves, D. Quesada Chaves, J. Effio, G. Frago, B. González, F. Molina, E. Núñez Ayala, E. Peralta López, C. Ramos Midence, O. Real, J. Ventura Umanzor AGRADECIMIENTOS Este proyecto fue posible gracias al patrocinio sin res- tricciones de Novartis, y la colaboración de la empresa EDU-Pharma, contratada para la documentación del taller y elaboración del documento final. Ni Novartis ni EDU-Pharma, han influenciado de ninguna manera, la información conteni- da en este documento. CONFLICTO DE INTERESES • Dr. Mario Speranza Sánchez es consultor de Novartis, Servier, Medtronic y Vifor Pharma. Es investigador para Novartis y Presentador de Novartis, Servier, Vifor Pharma y Roche. • Dra. Gabriela Castillo Chaves, es consultora de Novartis y Pfizer y presentadora de Novartis. • Dr. Daniel Quesada Chaves es Consultor de Novartis y Pfizer y Presentador para Novartis y Servier. • Dr. Julio A Effio es Consultor de Grupo Médico Panamá y presentador de Pfizer y Sanofi. • Dr. Gabriel Frago es investigador para Novartis. • Dr. Fredis Molina es Presentador para Merck, Serono y Novartis. • Dr. Emilio Peralta López es presentador para Abbott, Menarini y Servier. • Dr. Carlos Ramos Midence es presentador para Novartis. • Dr. Jaime Ventura Umanzor ha sido presentador para Novartis, Merck, Serono y Boehringer. REFERENCIAS 1. Kirchhof et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev. Esp. Cardiol. 2017;70(1): 50. e1-e84 2. Speranza Sánchez M. et al. 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