Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Equipo Técnico Institucional para el Abordaje a la Pareja y mujer sin pareja con infertilidad Protocolo de atención clínica para el diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS Código PAC.GM.111116 Noviembre 2016 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 2 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 EQUIPO ELABORADOR: (ORDEN ALFABÉTICO) Carla Gillen Brenes, médico especialista en Reproducción Humana, HOMACE Daniela Zamora Portuguez, médico, Máster en Gerencia de la Salud, Área de Bioética, CENDEISSS Erika Solano Delgado, Psicóloga Clínica, AAIP, DDSS Fiorella Bagnarello González, médico especialista en Reproducción Humana, HOMACE Luis Ramiro Ramírez Sánchez, médico especialista en Reproducción Humana, Hospital México Yanin Bonilla Bagnarello, microbióloga especialista en Reproducción Asistida Humana, HOMACE APOYO METODOLÓGICO Y LOGÍSTICO: Erika Solano Delgado, AAIP, DDSS COORDINACIÓN TÉCNICA Fiorella Bagnarello González Médico especialista en Reproducción Humana, HOMACE COORDINACIÓN GENERAL: Hugo Chacón Ramírez Jefatura, AAIP, DDSS VALIDADORES (ORDEN ALFABÉTICO) Adriana Vallejos Peña. Ginecología-Obstetricia, Hospital Enrique Baltodano Andrea Naranjo Carit. Ginecología-Obstetricia, Hospital San Rafael de Alajuela Angélica Vargas Campos. Jefe Ginecología Hospital México Carmen Loaiza Madriz. Coordinación Nacional de Enfermería, DDSS Christian Montenegro Ballesteros. Médico General, Área de Salud Zapote-Catedral Cinthia Campos Rojas. Psicología, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Claudio Parra González. Ginecología-Obstetricia, Hospital Calderón Guardia Eduardo Cervantes Jiménez. Enfermero, Área de Planificación del Recurso Humano, CENDEISSS Eiby Retana Solórzano. Ginecología-Obstetricia, Hospital Ciudad Neilly Esteban Vega de la O. Farmaceutico, Coordinación Nacional de Farmacia Fabián Madrigal Leer. Bioeticista, Hospital Nacional Geriátrico Gabriela Barrantes Montiel. Médico Urólogo, Hospital Calderón Guardia Gabriela Guevara Rivera. Médico General, Área de Salud Quepos Gabriela Valverde.Ginecología-Obstetricia, Hospital San Rafael de Alajuela Gerardo Montiel Larios. Jefe Ginecología Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Ileana Azofeifa Hernández. Ginecología-Obstetricia, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Jaime Lazo Behm. Neonatología, Hospital Nacional de Niños Jairo Arce Montero. Médico Radiólogo, Hospital San Juan de Dios Jerchell Barrantes Solórzano, Médico especialista en Reproducción Humana, Hospital México Jorge Salazar Cartín. Laboratorio Clínico, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva José Arturo Rojas Alvarado. Médico General, Área de Salud Zapote-Catedral Laura Meoño Nimo. Ginecología-Obstetricia, Hospital San Rafael de Alajuela Lorna Gámez Cruz. Abogada, Programa Institucional de Equidad de Género, CCSS Marcela Navarro Guzmán. Urólogo, Hospital San Carlos María Ángela Espinoza. Médico General, Área de Salud Desamparados 1 Marta Vindas González. Psicóloga, Coordinación Nacional de Psicología Mayra Pérez Chaves. Trabajadora Social, Coordinación Nacional de Trabajo Social Melania Mirambell Sánchez. Médico Radiólogo, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Minor Gómez Aguirre. Enfermero Instrumentista, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Nelson Acuña Durán. Ginecología-Obstetricia, Hospital México Oscar Cerdas Salas. Jefe Ginecología, Hospital San Juan de Dios Patricia Venegas Barboza. Laboratorio Citogenética, Hospital Nacional de Niños Rafael Matamoros Morales. Bioeticista, Hospital Max Peralta Rafael Montero Ramírez. Ginecología-Obstetricia, Clínica de Coronado Ronald Gutiérrez Cerdas. Bioeticista, Dirección Médica, Hospital San Juan de Dios Rubén Castro Escalante. Médico Radiólogo, Hospital Carlos Luis Valverde Vega Vilma Carvajal Gutiérrez. Coordinación Nacional de Laboratorio Yen-Ting Shih Chow. Ginecología-Obstetricia, Hospital San Juan de Dios APROBADO POR: María Eugenia Villalta Bonilla Gerente Médica FECHA DE EMISIÓN: Marzo 2016 PRÓXIMA REVISIÓN: 2018 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 3 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 OBSERVACIONES: La reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro es permitida, siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Se utilizan las siguientes siglas para indicar los lugares de trabajo: AAIP: Área de Atención Integral a las Personas CENDEISSS: Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social DDSS: Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud HCG: Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia HOMACE: Hospital Nacional de las Mujeres Adolfo Carit Eva GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 4 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Tabla de Contenidos 1. Presentación ........................................................................................................................... 10 2. Introducción ............................................................................................................................ 11 3. Justificación ............................................................................................................................ 13 4. Referencias Normativas ......................................................................................................... 14 5. Alcance y campo de aplicación ............................................................................................ 15 6. Metodología de construcción del documento ..................................................................... 15 7. Objetivos del Documento ...................................................................................................... 16 7.1. Objetivo General .......................................................................................................... 16 7.2. Objetivos Específicos .................................................................................................. 17 8. Población Diana ...................................................................................................................... 17 9. Objetivos por nivel de atención ............................................................................................ 17 9.1. Objetivos para el primer y segundo nivel de atención ................................................ 17 9.2. Objetivos para el tercer nivel de atención ................................................................... 18 10. Personal de salud que interviene ......................................................................................... 18 10.1. Primer nivel de atención .............................................................................................. 18 10.2. Segundo nivel de atención .......................................................................................... 18 10.3. Tercer nivel de atención .............................................................................................. 19 11. Intervenciones ........................................................................................................................ 19 11.1. Primer y Segundo Nivel de Atención ........................................................................... 19 11.1.1 Funciones ............................................................................................................................. 19 11.1.2 Información requerida en la Referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad 21 11.1.3 Criterios de referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad............ 21 11.2. Tercer Nivel de Atención ............................................................................................. 22 11.2.1. Funciones .................................................................................................................... 22 11.2.2. Información requerida en la Referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad ............................................................................................................................ 23 11.2.3. Criterios de referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad 24 11.3. Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad ............................................ 24 11.3.1. Criterios de Ingreso ..................................................................................................... 24 11.3.2. Criterios de Contrareferencia ...................................................................................... 26 11.3.3. Criterios de Alta de la Unidad De Medicina Reproductiva De Baja Complejidad ....... 26 11.3.4. Criterios de referencia Unidad de Medicina Reproductiva de Alta complejidad ......... 26 11.3.5. Organización de la Atención ....................................................................................... 27 11.3.5.1. Consulta de primera vez...................................................................................... 28 11.3.5.2. Consulta Subsecuente ........................................................................................ 30 11.3.5.3. Consulta de procedimientos ................................................................................ 30 11.3.5.3.1. Proceso de Consentimiento Informado ........................................................... 31 12. Valoración por Psicología...................................................................................................... 33 13. Valoración por Trabajo Social ............................................................................................... 33 14. Estudio de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad por factores ............................... 34 14.1. Factor Endocrino–Ovárico ........................................................................................... 35 14.1.1 Eje Hipotálamo-Hipófisis-ovario ............................................................................................ 35 14.1.2 Condiciones patológicas del factor endocrino ....................................................................... 37 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 5 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 14.1.2.1 Anovulación y amenorrea ............................................................................. 37 14.1.2.2 Insuficiencia hipotalámica-hipofisiaria ........................................................... 38 14.1.2.3 Disfunción hipotalámica-hipofisiaria .............................................................. 38 14.1.2.4 Insuficiencia gonadal .................................................................................... 40 14.1.2.5 Hiperprolactinemia ........................................................................................ 41 14.1.2.6 Patología tiroidea .......................................................................................... 42 14.1.2.7 Tumores hipotálamo-hipofisiarios no hiperprolactinémicos ........................... 43 14.1.2.8 Alteraciones en los niveles de andrógenos ................................................... 43 14.1.3 Algoritmo diagnóstico del factor endocrino-ovárico ............................................................... 44 14.2. Factor Tubo-Peritoneal ................................................................................................ 45 14.2.1 Principales patologías ........................................................................................................... 45 14.2.1.1 Chlamydia trachomatis ................................................................................. 45 14.2.1.2 Neisseria gonorrhoeae ................................................................................. 46 14.2.1.3 Mycoplasma genitalum ................................................................................. 46 14.2.2 Evaluación Factor Tubo-Peritoneal ....................................................................................... 47 14.2.2.1 Histerosalpingografía .................................................................................... 47 14.2.2.2 Laparoscopía ................................................................................................ 48 a. Utilidad en el abordaje de la endometriosis ......................................................... 48 b. Utilidad en el abordaje de la Obstrucción tubaria e Hidrosalpinx ......................... 49 14.2.3 Tratamiento de elección en el Factor Tubario ....................................................................... 50 14.2.4 Algoritmo para el Diagnóstico y el Tratamiento del Factor Tubo-Peritoneal ......................... 50 14.3. Factor Uterino .............................................................................................................. 52 14.3.1. Evaluación Factor Uterino ........................................................................................... 52 14.3.1.1 Ultrasonido pélvico ....................................................................................... 52 14.3.1.2 Ultrasonido en tercera dimensión (3D) ......................................................... 52 14.3.1.3 La Histeroscopía ........................................................................................... 52 14.3.1.4 Histerosalpingografía y Sonohisterografía .................................................... 53 14.3.1.5 Resonancia Magnética Nuclear .................................................................... 53 14.3.1.6 Biopsia de endometrio .................................................................................. 53 14.3.2 Principales patología uterinas ............................................................................................... 54 14.3.2.1 Miomatosis uterina ....................................................................................... 54 14.3.2.2 Patología Endometrial .................................................................................. 55 a. Pólipos Endometriales ......................................................................................... 56 b. Sinequias Intrauterinas ........................................................................................ 56 c. Engrosamiento Endometrial ................................................................................. 57 d. Atrofia Endometrial .............................................................................................. 58 e. Malformaciones Müllerianas ................................................................................ 58 14.4. Factor cervical ............................................................................................................. 59 14.4.1 Causas mecánicas ................................................................................................................ 60 14.4.2 Causas infecciosas ............................................................................................................... 60 14.5. Factor Masculino ......................................................................................................... 61 14.5.1 Pruebas diagnósticas ............................................................................................................ 62 14.5.1.1 Análisis del semen ........................................................................................ 62 14.5.1.2 Evaluación Endocrina (Determinaciones hormonales) .................................. 63 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 6 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 14.5.1.3 Análisis de orina posteyaculado ................................................................... 64 14.5.1.4 Ultrasonido ................................................................................................... 64 a. Ultrasonido Doppler escrotal ................................................................................... 64 b. Ultrasonido transrectal ............................................................................................ 65 14.5.1.5 Pruebas especializadas ................................................................................ 65 a. Anticuerpos antiespermatozoide ............................................................................. 65 b. Espermocultivo........................................................................................................ 65 14.5.1.6 Estudios genéticos ....................................................................................... 65 a. Microdelecciones del Y ........................................................................................... 66 b. Mutación de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) ........... 67 c. Fragmentación del ADN .......................................................................................... 67 14.5.2 Valoración por Andrología ..................................................................................................... 68 14.5.3 Abordaje del Factor Masculino .............................................................................................. 68 14.5.3.1 Tratamiento no quirúrgico infertilidad masculina ........................................... 68 a. Hipogonadismo .................................................................................................... 69 b. Infección seminal ................................................................................................. 69 c. Tratamiento empírico ........................................................................................... 70 14.5.4 Inseminaciones Heterólogas ................................................................................................. 71 15. Abordaje de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad ................................................... 71 15.1. Inducción de la ovulación y estimulación ovárica controlada ..................................... 71 15.1.1 Agentes de administración oral para inducción de la ovulación ............................................ 71 15.1.1.1 Citrato de Clomifeno ..................................................................................... 72 a. Esquema de Administración ................................................................................ 73 b. Respuesta al tratamiento ..................................................................................... 73 c. Seguimiento folicular ........................................................................................... 74 d. Contraindicaciones .............................................................................................. 75 e. Complicaciones y efectos secundarios a corto plazo ........................................... 75 f. Complicaciones y efectos secundarios a largo plazo ........................................... 76 g. Ventajas del uso del CC ...................................................................................... 76 h. Desventajas del uso del CC ................................................................................. 76 15.1.1.2 Inhibidores de la Aromatasa ......................................................................... 76 a. Indicaciones ........................................................................................................ 77 b. Características de la respuesta............................................................................ 77 15.1.2 Agentes de administración subcutánea para inducción de la ovulación ............................... 78 15.1.2.1 Gonadotropinas ............................................................................................ 78 a. Gonadotropina menopáusica humana ................................................................. 78 b. Hormona folículo-estimulante .............................................................................. 79 15.1.2.2 Gonadotropina Coriónica Humana ................................................................ 80 15.1.3 Estimulación Ovárica Controlada en Baja Complejidad ........................................................ 80 15.1.3.1 Procedimiento de inducción de la ovulación con menotropinas ................................................ 81 15.1.3.2 Complicaciones del uso de la Gonadotropina: .......................................................................... 81 15.1.3.3 Criterios de Cancelación ........................................................................................................... 82 15.1.3.4 Inducción de la ovulación e Inseminación Intrauterina .............................................................. 83 15.1.3.5 Protocolos de Estimulación ....................................................................................................... 84 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 7 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 a. Esquema de pauta ascendente a dosis bajas ................................................................................... 84 b. Esquema de pauta descendente: ...................................................................................................... 84 c. Esquema de estimulación Mixta ........................................................................................................ 84 d. Protocolo ascendente de gonadotropinas ......................................................................................... 85 e. Protocolo descendente de gonadotropinas ....................................................................................... 86 15.1.3.6 Estrategias para mejorar la respuesta ...................................................................................... 86 16. Laboratorio de Andrología..................................................................................................... 87 16.1. Espermograma o espermatobioscopía directa (EBD) ................................................. 90 16.1.1 Recolección de la muestra .................................................................................................... 90 16.1.2 Condiciones de bioseguridad ................................................................................................ 91 16.1.3 Parámetros mínimos de reporte de EBD y valores de referencia ......................................... 91 16.1.4 Pruebas especiales ............................................................................................................... 93 16.1.4.1 Orina post eyaculado ................................................................................................................ 93 16.1.4.2 Pruebas inmunitarias ................................................................................................................ 94 16.1.4.3 Pruebas de vitalidad ................................................................................................................. 94 16.1.4.4 Espermocultivo ......................................................................................................................... 94 16.1.4.5 Fragmentación del ADN ............................................................................................................ 95 16.1.5 Técnicas de capacitación espermática ................................................................................. 95 16.1.5.1 Swim up........................................................................................................ 95 16.1.5.2 Método de centrifugación por gradientes ...................................................... 96 17. Contactos para consultas ...................................................................................................... 96 18. Monitoreo y Auditoría ............................................................................................................. 97 19. Abreviaturas ............................................................................................................................ 99 20. Glosario ................................................................................................................................. 101 21. ANEXOS ................................................................................................................................. 103 16.2. ANEXO N 0 1: Encuesta de Validación del Protocolo de Atención Clínica para el diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS ....................................................................................... 103 16.3. ANEXO Nº 2: Consentimiento informado para estimulación ovárica controlada (EOC)108 16.4. ANEXO Nº 3: Consentimientos Informados para Inseminación intrauterina (IIU) .... 112 16.5. ANEXO Nº 4: Consentimientos Informados para Inseminación Uterina con semen de donante (IIUD). 116 16.6. ANEXO Nº 5: Clasificación de la endometriosis según la ASRM (1996) .................. 122 16.7. Anexo N O 6. Formulario complementario para la referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad ........................................................................................ 123 16.8. 1.1 Datos Personales ................................................................................................ 123 16.9. Anexo N° 7. Hoja de Seguimiento folicular e Inducción de la Ovulación .................. 127 Índice de Cuadros Cuadro 1. Hormonas hipofisiarias relacionadas con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario ............................................... 36 Cuadro 2. Clasificación de la amenorrea ..................................................................................................................... 37 Cuadro 3. Sitios de producción de andrógenos y valores de referencia ...................................................................... 44 Cuadro 4. Esquemas antibióticos recomendados para el tratamiento de pacientes con patología cervical infecciosa 47 Cuadro 5. Intervenciones en el abordaje del Factor Tubario ....................................................................................... 50 Cuadro 6. Clasificación de las sinequias intrauterinas ................................................................................................. 57 Cuadro 7. Perfil hormonal básico del varón con infertilidad ......................................................................................... 70 Cuadro 8. Tasa de éxito de embarazo según dosificación de CC .............................................................................. 74 Cuadro 9. Factores de Riesgo ..................................................................................................................................... 82 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 8 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Cuadro 10. Diluciones de semen fresco para la determinación de la concentración espermática mediante hemocitómetro Neubauer. ........................................................................................................................................... 89 Cuadro 11. Valores mínimos para el análisis seminal con intervalos de referencia 1 .................................................. 92 Cuadro 12. Indicadores para el monitoreo y auditoria de la aplicación del Protocolo Atención Clínica ....................... 97 Índice de Figuras Figura 1. Escala Puntuación Consenso para Metodología RND/UCLA Delphi modificado .......................................... 16 Figura 2. Organización de la atención de la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad ........................ 28 Figura 3. Estudios básicos para el abordaje por factores ............................................................................................ 34 Figura 4. Fluctuaciones hormonales durante un ciclo ovulatorio normal ..................................................................... 37 Figura 5. Escala de Ferriman Galwey modificada por Hach ........................................................................................ 43 Figura 6. Algoritmo diagnóstico del factor endocrino-ovárico ...................................................................................... 44 Figura 7. Algoritmo diagnóstico y tratamiento del factor tubo-peritoneal ..................................................................... 51 Figura 8. Clasificación de los miomas submucosos según Wamsteker ....................................................................... 54 Figura 9. Clasificación de las malformaciones müllerianas .......................................................................................... 59 Figura 10. Esquema de Estimulación Mixto ................................................................................................................. 84 Figura 11. Protocolo ascendente de gonadotropinas................................................................................................... 85 Figura 12. Protocolo descendente gonadotropinas...................................................................................................... 86 Índice de Recuadros Recuadro 1. Regulación nacional e internacional existente en relación a la atención de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad .............................................................................................................................................................. 14 Recuadro 2. Intervención recomendada para el abordaje de personas usuarias con Insuficiencia hipotalámica- hipofisiaria .................................................................................................................................................................... 38 Recuadro 3. Intervenciones recomendadas para el abordaje de personas usuarias con disfunción hipotalámica- hipofisiaria .................................................................................................................................................................... 40 Recuadro 4. Intervenciones recomendadas para valorar de la reserva ovárica .......................................................... 41 Recuadro 5. Intervención recomendada para el abordaje de personas con Hiperprolactinemia ................................. 42 Recuadro 6. Intervenciones recomendadas para el abordaje de personas con patología tiroidea .............................. 43 Recuadro 7. Indicaciones laparoscopía diagnóstica y quirúrgica................................................................................. 50 Recuadro 8. Indicaciones para el abordaje histeroscópico de personas con miomatosis uterina................................ 55 Recuadro 9. Indicaciones para el abordaje laparoscópico de personas con miomatosis uterina ................................ 55 Recuadro 10. Indicaciones para el abordaje por laparotomía de personas con miomatosis uterina ........................... 55 Recuadro 11. Intervenciones recomendadas para el abordaje de personas con sinequias intrauterinas .................... 57 Recuadro 12. Intervenciones recomendadas para el abordaje de personas con malformaciones müllerianas ........... 59 Recuadro 13. Intervenciones recomendadas para el abordaje de pacientes con factor cervical ................................. 60 Recuadro 14. Intervenciones recomendadas para el abordaje de pacientes con factor cervical alterado por causas mecánicas .................................................................................................................................................................... 60 Recuadro 15. Causas de infertilidad masculina ........................................................................................................... 61 Recuadro 16. Nomenclatura de las alteraciones en los parámetros seminales ........................................................... 63 Recuadro 17. Intervenciones para el abordaje del factor masculino............................................................................ 68 Recuadro 18. Características de las pacientes candidatas a inducción de la ovulación con CC ................................. 73 Recuadro 19. Número de ciclos de Inducción de ovulación con CC............................................................................ 73 Recuadro 20. Resultados esperables con el tratamiento de inducción de la ovulación con CC y coitos programados ..................................................................................................................................................................................... 74 Recuadro 21. Contraindicaciones relativas de la inducción de la ovulación ................................................................ 75 Recuadro 22. Número de ciclos de Inducción de ovulación con Inhibidores de la Aromatasa ................................... 77 Recuadro 23. Principales indicaciones para la inseminaciones intrauterina ................................................................ 83 Recuadro 24. Requisitos para la inseminaciones intrauterina ..................................................................................... 83 Recuadro 25. Resultado esperados en la Inseminación Artificial ................................................................................ 83 Recuadro 26. Insumos básicos requeridos en el laboratorio de Andrología ................................................................ 88 Recuadro 27. Ventajas de la cámara de conteo espermático tipo Makler® ................................................................. 89 Recuadro 28. Materiales mínimos de trabajo requeridos en el laboratorio de Andrología ........................................... 90 Recuadro 29. Contactos para consultas ..................................................................................................................... 96 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 9 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 10 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 1. Presentación El presente Protocolo de Atención Clínica responde a la necesidad de las parejas o mujeres sin pareja diagnosticadas con infertilidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS de contar con atención oportuna y especializada. Se elabora este protocolo con el fin de estandarizar los procedimientos clínicos basándose en la mejor evidencia científica disponible, aplicables a las distintas Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, con el fin de garantizar un proceso de diagnóstico, atención y tratamiento equitativo para todas la personas que ameriten atención por infertilidad. El presente protocolo clínico, regula la actuación de los diferentes profesionales de la salud involucrados en la atención de las parejas diagnosticadas con infertilidad, y permite estandarizar las intervenciones que realicen los centros de salud, permitiendo la mejor distribución de los recursos y mejorando la calidad de la atención en salud, brindando las herramientas necesarias para el adecuado diagnóstico, estudio, referencia y tratamiento de las parejas usuarias de los servicios de salud institucionales. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 11 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 2. Introducción El tratamiento mediante técnicas de baja complejidad se entiende como todo aquel procedimiento que implique abordar la infertilidad, desde modificaciones del estilo de vida hasta inseminaciones intrauterinas. La infertilidad se define como la falla para concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin utilizar métodos anticonceptivos en pacientes femeninas menores de 35 años o luego de 6 meses de relaciones sexuales frecuentes sin uso de métodos anticonceptivos en mujeres de 35 años o mayores1. La infertilidad puede ser primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo o secundaria cuando se ha logrado un embarazo previamente. Según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESRHE) una de cada seis parejas en todo el mundo experimenta algún tipo de infertilidad por lo menos una vez durante su vida reproductiva, a su vez la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que del 10 a 15% de parejas tienen algún tipo de infertilidad.2. La fecundabilidad consiste en la probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo menstrual3. Cuando no existen problemas de fertilidad, la probabilidad de un embarazo por ciclo menstrual es de hasta un 25% y no de un 100%4. El 85% de las parejas fértiles logran embarazarse en un año de intentarlo5. La reproducción humana es extremadamente selectiva e ineficiente. De 100 cigotos, únicamente 30 llegan a ser un embrión de 5 días, momento en que tienen el potencial de implantarse en el útero de la mujer. De los embarazos clínicos el 17% a 20% se perderán como abortos espontáneos. De estos más del 70% presentan errores cromosómicos incompatibles con la vida, generados durante la fecundación6. Es necesario conocer que existen 5 componentes básicos para que se lleve a cabo la fecundación natural con éxito7:  Factor endocrino-ovárico u hormonal: debe producirse la ovulación y debe existir un adecuado estado metabólico y hormonal para que se lleve a cabo con éxito no solo la ovulación sino también desarrollo del embarazo.  Factor tuboperitoneal: las trompas deben de capturar el óvulo desde el ovario y transportar con eficacia el semen desde el útero hasta el óvulo, y posteriormente 1 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of Infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2008. 90:S60 2 Speroff L., Fritz M. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Capítulo 27. Lippincott Williams and Wilkins. 7ma Edición 2006. 3 Zinaman M et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss, Fertil Steril 1996. 65:503. 4 Speroff L., Fritz M. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Capítulo 27. Lippincott Williams and Wilkins. 7ma Edición 2006. 5 Speroff L., Fritz M. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Capítulo 27. Lippincott Williams and Wilkins. 7ma Edición 2006. 6 Red Lara. Publicaciones, Consenso Latinoamericano en aspectos ético-legales relativos a las Técnicas de Reproducción Humana Asistida. Chile. 1995 7 Revista Parlamentaria. Fertilización In Vitro. Volumen 21. Número 1. Pags 205-247. Costa Rica. Mayo 2015 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 12 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 transportar el cigoto (unión del óvulo y espermatozoide) a lo largo de la trompa hasta el útero.  Factor uterino: el útero debe ser receptivo a la implantación y desarrollo del embrión.  Factor cervical: el cervix debe capacitar el semen para que pueda ingresar a la cavidad uterina y posteriormente ascender a las trompas de Falopio.  Factor masculino: el semen debe depositarse en el cuello uterino en el momento próximo a la ovulación, ascender hasta las trompas de Falopio y tener la capacidad de fecundar el ovocito. Los tratamientos de baja complejidad, son el primer eslabón en el abordaje de la infertilidad y comprenden: la hiperestimulación ovárica controlada, seguimiento del crecimiento folicular, relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina de semen capacitado, que puede ser de la pareja o de semen de donante. Cuando una pareja completa el estudio exhaustivo por factores y agota sus posibilidades de embarazo con técnicas de baja complejidad reproductiva, sin lograr el mismo, debe considerarse un tratamiento de mayor complejidad reproductiva como lo es la FIV. Además, algunas pacientes por sus patologías de fondo requieren directamente de técnicas de alta complejidad, lo cual no las exime de ser estudiados en su totalidad. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 13 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 3. Justificación El decreto 24029-S publicado en La Gaceta en marzo de 1995 autoriza en el artículo 1º la realización de técnicas de reproducción asistida entre cónyuges y establece reglas para su realización. En el artículo 2º define las técnicas de reproducción asistida como: "todas aquellas técnicas artificiales en las que la unión del óvulo y el espermatozoide se logra mediante una forma de manipulación directa de las células germinales a nivel de laboratorio”. El 15 de Marzo del 2000 la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia emitió una sentencia mediante la cual anuló por inconstitucionalidad el decreto ejecutivo ya mencionado. Por lo anterior, varias parejas demandan al Estado ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Costa Rica fue notificada en noviembre del 2012 de la sentencia de dicha corte, en la cual se condena al país por no haber regulado la técnica de fertilización in vitro (FIV). La Corte en su sentencia le indica al Estado que debe adoptar, con la mayor celeridad posible, las medidas apropiadas para que quede sin efecto la prohibición de practicar la FIV y para que las personas que deseen hacer uso de dicha técnica de reproducción asistida puedan hacerlo sin encontrar impedimentos al ejercicio de los derechos que fueron encontrados vulnerados en su sentencia. En respuesta a lo anterior el Presidente de la República publica el 11 de setiembre de 2015 en La Gaceta el decreto denominado “Autorización para la realización de la técnica de reproducción asistida de fertilización in vitro y transferencia embrionaria”. El Estado fue nuevamente demandado ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos por 6 parejas más en enero del 2016. Bajo ese escenario la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en resolución del 26 de febrero de 2016, resolvió validar el citado decreto, con lo cual se obliga al Estado costarricense a aplicar la técnica de fertilización in vitro en el país, tanto en el sector público como en el privado. En el artículo 14 de dicho decreto establece lo siguiente8: “La Caja Costarricense de Seguro Social incluirá, de forma paulatina y progresiva, en sus programas de salud, la FIV como tratamiento para atender la infertilidad, en absoluto respeto a la dignidad humana y de conformidad con los estándares internacionales que rijan la materia. De conformidad con lo dispuesto en el párrafo 3° del artículo 177 de la Constitución Política, la Caja Costarricense de Seguro Social informará al Poder Ejecutivo en caso de no contar con los recursos necesarios para hacer frente a esta obligación. En caso de ser necesario, el Poder Ejecutivo elaborará los proyectos de presupuesto respectivos y los remitirá a la Asamblea Legislativa, para el trámite correspondiente.” Debido a que en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) no existe un documento que unifique el abordaje, estudio y tratamiento de las parejas con infertilidad en la Red de Servicios de Salud Institucional, resulta necesario establecer un protocolo de atención clínica para el diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS, que permita agotar las opciones de tratamiento de baja complejidad previo a FIV. 8 Poder Ejecutivo. Decreto Ejecutivo 39210-MP-S “Autorización para la realización de la técnica de reproducción asistida de fertilización in vitro y transferencia embrionaria”. Gaceta No 178 del 11 setiembre de 2015. Costa Rica GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 14 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Es por lo anterior que se deben establecer los criterios que permitan estudiar y abordar adecuada y oportunamente a la pareja y mujer sin pareja con infertilidad, disminuyendo el diferimiento, la inadecuada referencia y los costos en la atención. Este documento surge ante la necesidad de crear una base sólida y unificada para ofrecer un servicio uniforme y de calidad a nivel institucional en los hospitales nacionales generales (Hospital México, Hospital San Juan de Dios y Hospital Dr. R.A Calderón Guardia) y especializado Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HOMACE) ofreciendo tratamientos de baja complejidad de manera estandarizada, con el fin optimizar la atención de las personas usuarias para aumentar las posibilidades de logar un embarazo. Adicionalmente, las pacientes que requieren técnicas de alta complejidad serán evaluadas en este nivel, de manera que las parejas que realmente ameriten fertilización in vitro puedan ser referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad. 4. Referencias Normativas Este documento de normalización técnica utilizó referentes internacionales y nacionales de amplia trayectoria en relación a la atención en salud de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad, los cuales respaldan este Protocolo Clínico y se indican a continuación. (Ver Recuadro 1) Recuadro 1. Regulación nacional e internacional existente en relación a la atención de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad  CCSS. Reglamento de consentimiento informado en la práctica asistencial en la Caja Costarricense de Seguro Social, 2012.  Constitución Política de la República de Costa Rica. Asamblea Constituyente. 1948.  Decreto Ejecutivo 39210-MP-S, “Autorización para la realización de la técnica de reproducción asistida de fertilización in vitro y transferencia embrionaria”. 2015.  Tratados e instrumentos internacionales sobre derechos humanos y específicamente, sobre el derecho a la salud.  Organización Mundial de la Salud. WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth edition. Switzerland. 2010.  Hospital México. Norma y procedimientos de la consulta de infertilidad. Servicio de ginecología. 2011  Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México. 2012.  HOMACE. Guía para el manejo de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y la pareja con pérdida gestacional recurrente. Unidad medicina reproductiva servicio de ginecología. 2013  Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA). Manual de procedimientos clínicos en reproducción asistida. Ciudad de México, México, 2015.  Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. Manual de Procedimientos en Reproducción Asistida. Editorial ATEPROCA. Caracas. 2015.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmited diseases treatment guidelines. Vol. 64. No 3. Morbidity and mortalitiy weekly report. June 2015.  CENDEISSS. Necesidades de formación y capacitación del recurso humano para la aplicación de terapias de reproducción asistida en la Caja Costarricense de Seguro Social 2015.  Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE)  Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) FUENTE: Elaboración Propia GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 15 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 5. Alcance y campo de aplicación El presente protocolo de atención clínica, estandariza la actuación de los diferentes profesionales (en Medicina, Enfermería, Microbiología, Trabajo Social, Psicología, Nutrición, etc.) involucrados en la atención de las parejas o mujeres sin pareja diagnosticadas con infertilidad, y permite estandarizar las intervenciones que realicen las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja complejidad dentro de la Red de Servicios de Salud de la CCSS. Lo que a su vez permite organizar el trabajo de estos equipos y maximizar los beneficios que se pretenden obtener para las personas usuarias durante la atención, brindando las herramientas necesarias para su adecuado diagnóstico, estudio, referencia y tratamiento. Lo que sin duda tendrá un impacto positivo en los tres niveles de atención, al orientar hacia un uso eficiente de los recursos disponibles para abordar las parejas con esta patología. 6. Metodología de construcción del documento Para la elaboración del presente protocolo se utilizó el formato institucional establecido en el documento “Manual Metodológico para la construcción de un protocolo de Atención Clínica”9. Para la construcción de este documento de normalización se utilizaron normativas y documentos de referencia internacional y nacional. Se revisaron documentos tanto en español, como en inglés, estos últimos fueron traducidos por los miembros del equipo elaborador de este protocolo. Se contó con el aporte de los miembros del grupo desarrollador del documento de normalización técnica, los cuales son expertos en temas técnicos de reproducción humana asistida. Dicho equipo formuló un plan de trabajo para la construcción de este Protocolo, el cual consta de las actividades críticas a desarrollar y la distribución de tareas. Dicho plan de trabajo, fue modificado en el transcurso de la construcción del documento. Se realizó una validación utilizando la metodología RND/UCLA (Método Delphi modificado)10 con personal de salud clave en el proceso de atención de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad en la Red de Servicios de Salud Institucional, de diversas disciplinas (Enfermería, Medicina, Psicología, Microbiología, Farmacia, Bioética, Trabajo Social, entre otras), niveles de atención (Primero, Segundo y Tercero) y campos de acción (jefaturas, coordinaciones nacionales, etc.). Lo anterior, con el fin de obtener un consenso de opiniones de los expertos en relación al contenido del documento. Se incluyeron 43 profesionales claves que laboran en la Institución. Se utilizó una encuesta enviada vía correo electrónico (Ver Anexo No 1) y se envió el documento final en formato PDF, donde el experto califica cada ítem con una escala de uno a nueve dependiendo qué tan apropiado considera el contenido del documento. Una puntuación de 1 significa que el contenido es extremadamente inapropiado y un 9 significa que es extremadamente apropiado, utilizando la siguiente escala de puntuación: (ver Figura 1) 9 CCSS. Manual Metodológico para la construcción de un Protocolo de Atención Clínica en la DDSS. Versión 01. San José. 2013 10 CCSS. Manual Metodológico para la construcción de un Protocolo de Atención Clínica en la DDSS. Versión 01. DDSS. Costa Rica. 2012. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 16 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Figura 1. Escala Puntuación Consenso para Metodología RND/UCLA Delphi modificado FUENTE: CCSS. Manual Metodológico para la construcción de un Protocolo de Atención Clínica en la DDSS. Versión 01. San José. 2013 Se consideró como apropiado si el 100% de los colaboradores(as) situó su calificación en el rango de 7 a 9 de la escala, lo que se llamó consenso absoluto. Por el contario, si la recomendación recibió una calificación por alguno de los colaboradores(as) entre el rango de 4 a 6 fue considerada cómo dudosa. Entre 1 y 3 como inapropiada y se denominó consenso por mayoría. En los casos en que fue más de un colaborador(a) que evaluaron entre el rango de 1 a 6 la recomendación, se consideró como más de una persona discrepando. Posterior al proceso de validación del documento y una vez realizada la tabulación de la información recibida en la encuesta, se observa que la puntuación general se sitúa en el rango de Apropiado (entre 8 a 9 puntos). Con el resultado del proceso de validación de expertos se incorporaron las modificaciones y recomendaciones recopiladas en dicho proceso de validación, emitiéndose una segunda versión del Protocolo de Atención Clínica con el fin de ser enviada a las jefaturas correspondientes para su aprobación final. Por otro lado, se contempla la actualización de este Protocolo de Atención de Clínica en un plazo de 2 años. 7. Objetivos del Documento 7.1. Objetivo General Estandarizar la detección, captación, valoración, diagnóstico y tratamiento de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad, estableciendo los parámetros que regulan las intervenciones y la atención de la Red de Servicios de Salud y la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad. . GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 17 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 7.2. Objetivos Específicos  Establecer los criterios de referencia, ingreso, contrarreferencia y alta de las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, además de los criterios de referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad.  Definir la organización de la atención que desarrollarán las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad de CCSS.  Explicar el abordaje diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad mediante el estudio por factores etiológicos de la infertilidad.  Definir los tratamientos utilizados por las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad.  Estandarizar los procedimientos básicos necesarios en el laboratorio de andrología para el diagnóstico y tratamiento del factor masculino. 8. Población Diana Parejas o mujeres sin pareja aseguradas, que cumplan con la definición de infertilidad, que soliciten tratamiento en cualquier centro de salud de la Red de Servicios de Salud Institucionales. A pesar de no contar con el número total de pacientes que serán beneficiadas con este protocolo, la proyección de mujeres en edad fértil de 25 a 39 años según el INEC es de 785 346, para el año 2015 y según estimaciones realizadas por la Dirección Actuarial y Económica del Área de Estadística de la CCSS, utilizando 13.5% como tasa promedio mundial de infertilidad según la OMS, para el año 2015 se proyecta que habrán 106.022 mujeres con problemas de fertilidad en el país11. 9. Objetivos por nivel de atención A continuación se detallan los objetivos del abordaje de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad en los distintos niveles de atención en la Red de Servicios de Salud Institucional. 9.1. Objetivos para el primer y segundo nivel de atención Este protocolo pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:  Captar las parejas o mujeres sin pareja con infertilidad.  Identificar y realizar labores preventivas en los factores que puedan influir en la infertilidad. 11 CENDEISSS. Necesidades de formación y capacitación del recurso humano para la aplicación de terapias de reproducción asistida en la Caja Costarricense de Seguro Social 2016-2025. 2015 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 18 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116  Iniciar el manejo médico de patologías que puedan estar asociadas a infertilidad, de acuerdo a la capacidad resolutiva cada centro.  Realizar referencia al tercer nivel de atención según la Red de Servicios de Salud. 9.2. Objetivos para el tercer nivel de atención Este documento provee a los profesionales que laboran en el tercer nivel de atención las herramientas para cumplir los siguientes objetivos:  Estudiar detalladamente por factores la pareja y mujer sin pareja con infertilidad.  Clasificar las parejas o mujeres sin pareja según nivel de complejidad para establecer su tratamiento.  Realizar todos los tratamientos de baja complejidad reproductiva, desde coito programado con seguimiento folicular hasta inseminaciones intrauterinas.  Realizar contrarreferencia al segundo o primer nivel de atención según sea el caso.  Referir las parejas al Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad de Alta Complejidad de la CCSS, si cumple criterios para tratamiento de alta complejidad reproductiva. 10. Personal de salud que interviene La pareja o mujer sin pareja con infertilidad puede captarse y abordarse desde el Primer hasta el Tercer Nivel de Atención; sin embargo debe cumplir con una serie de requisitos para ingresar a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, cuyo abordaje se realizará en su totalidad en el Tercer Nivel de Atención por médicos ginecólogos con entrenamiento en infertilidad o subespecialistas en Medicina Reproductiva Humana, con el apoyo de otros profesionales de salud. 10.1. Primer nivel de atención En el caso del Primer Nivel de Atención, este documento de normalización técnica está dirigido al siguiente perfil de funcionarios:  Médicos Generales  Personal de Enfermería  Profesionales en Psicología  Profesionales en Trabajo Social 10.2. Segundo nivel de atención En el caso del Segundo Nivel de Atención, este documento de normalización técnica está dirigido a los siguientes perfiles de funcionarios:  Médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia  Médicos especialistas en Medicina Materno Fetal GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 19 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116  Personal de Enfermería  Profesionales en Nutrición  Profesionales en Psicología  Profesionales en Trabajo Social 10.3. Tercer nivel de atención En el caso del Tercer Nivel de Atención, este documento de normalización técnica está dirigido a los siguientes perfiles de funcionarios:  Médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia con formación o entrenamiento en infertilidad o formación en Medicina Reproductiva  Médicos especialistas en Urología  Médicos especialistas en Andrología  Médicos especialistas en Medicina interna  Médicos especialistas en Radiología  Médicos especialistas en Medicina Materno Fetal  Médicos especialistas en Anestesiología  Profesionales en Trabajo social  Profesionales en enfermería  Profesionales en Nutrición  Profesionales en Psicología  Profesionales en Farmacia  Profesionales en Microbiología con formación en técnicas de reproducción asistida  Personal de Laboratorio Clínico 11. Intervenciones 11.1. Primer y Segundo Nivel de Atención El objetivo del abordaje en el Primer y Segundo Nivel de Atención será identificar las posibles causas de la infertilidad, orientar a la pareja o mujer sin pareja sobre su problema y planificar una serie de actuaciones encaminadas a resolverlas, lo cual pretende evitar un retraso en la atención a estas personas usuarias o su referencia tardía al Tercer Nivel, lo que puede disminuir las posibilidades de lograr un embarazo. 11.1.1 Funciones A continuación se describen las funciones establecidas para el personal de salud del Primer y Segundo Nivel de Atención en el abordaje de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad dentro de la Red de Servicios de Salud de la CCSS12: 12 Modificado de Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México. 2012 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 20 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Mujeres:  Orientar a las mujeres con IMC menor a 18,5 kg/m2, que el aumento en el peso corporal podría incrementar las posibilidades de lograr una concepción.  Advertir a las mujeres que tienen un IMC mayor a 30 kg/m2, que la pérdida de peso alrededor de un 10% puede aumentar los ciclos ovulatorios y con ello las posibilidades de embarazo.  Advertir a las mujeres que el uso de duchas vaginales disminuye las posibilidades de embarazo.  Tratar a las mujeres con infecciones urinarias y vaginales.  En caso de mujeres sin pareja, serán referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad aquellas que sean diagnosticadas con algún factor que afecte la fertilidad y que de presentar alguna de las situaciones citadas en los puntos anteriores se haya resuelto. Estas pacientes podrán requerir inseminaciones con donante. Hombre:  Informar a los hombres que tienen un IMC mayor a 30 kg/m2, que tienen probabilidad de tener una fertilidad reducida.  Informar a los hombres que existe una asociación entre la elevación de la temperatura escrotal y la reducción de la calidad del semen. Parejas:  Informar a las personas usuarias que la frecuencia de las relaciones sexuales cada 2 a 3 días incrementa las posibilidades de embarazo.  Informar a las personas usuarias que deben evitar el uso de lubricantes, ya que disminuye la posibilidad de embarazo.  Informar a las personas usuarias sobre el consumo de alcohol, ya que lo recomendable para este proceso es no beber más de 1-2 unidades de alcohol por semana.  Gestionar abordaje nutricional a las personas usuarias con un IMC menor a 18.5 kg/m2 y mayor a 30 kg/m2. o En el caso de pacientes con sobrepeso, la pérdida de al menos un 10% de peso mejorará su pronóstico reproductivo, y hasta tener un IMC menor de 30 kg/m2 podrá ser referida a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja complejidad.  Abordar y estabilizar a los hombres y las mujeres con síndrome metabólico, previo a su referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad que corresponda.  Recomendar a todas las parejas fumadoras suspender el fumado ya que esto disminuye la tasa de éxito de embarazo. Referir a clínica de cesación de fumado, cuando esté indicado.  Referir a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad que corresponda, las parejas que cumplan con la definición de infertilidad (según criterios de referencia) y que de presentar alguna de las situaciones citadas en los puntos anteriores se haya resuelto. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 21 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 11.1.2 Información requerida en la Referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad Cuando se realice la referencia de pacientes a las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad esta debe realizarse en el formulario “Referencia a Especialista” (Código Nº 4-70- 04-0140) de la CCSS. Este formulario debe contener los siguientes datos:  Nombre completo de ambos miembros de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad.  Números de asegurado de ambos miembros de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad.  Nombre completo del profesional de salud que refiere.  Código del profesional de salud que refiere.  Debe estar dirigida a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad de cada hospital nacional general u hospital especializado HOMACE, según área de atracción.  Debe contener datos clínicos y de historia que confirmen la definición de infertilidad de la pareja o mujer sin pareja, según lo indicado en el presente protocolo.  Debe adjuntar el reporte de la última citología cervical vigente según normativa institucional (2 años). En caso de patología cervical debe tener visto bueno o alta por parte de la consulta de colposcopía para su ingreso a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad correspondiente. El profesional que refiere a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad debe contemplar los criterios de referencia, ingreso, contrarreferencia y alta, antes de realizar la referencia. La aplicación de los criterios de exclusión le corresponde al personal médico de la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, sin embargo es pertinente que los profesionales del Primer y Segundo Nivel estén al tanto de estos criterios. Es importante mencionar que existe la posibilidad de referencia por parte de médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia inscritos en el sistema de Medicina Mixta hacia un médico especialista en Ginecología y Obstetricia de la red de servicios de salud de la CCSS al nivel de atención de menor complejidad a donde le corresponda al usuario para que este determine, según lo indicado en el presente protocolo, la necesidad de referencia a las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad.13 11.1.3 Criterios de referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad A continuación se detallan los criterios establecidos para realizar referencias la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad:  Ambos miembros de la pareja o bien la mujer sin pareja, deben contar con documentos de seguro vigentes. 13 CCSS. Criterio técnico sobre referencia a Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad de la red de servicios de salud de la CCSS en relación a Medicina Mixta y Medicina Privada. Número de consecutivo ARSDT-E-SEDE-0971-16. Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento, Programa de Sistemas Alternativos. 25 de octubre de 2016. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 22 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116  Cumplir con la definición de Infertilidad: “falla para concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin utilizar métodos anticonceptivos en pacientes femeninas menores de 35 años o luego de 6 meses en mujeres de 35 años o mayores”14.  En caso de pacientes con patología conocida que implique infertilidad deben ser referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad sin necesidad de esperar 6 meses o un año. Estas patologías se limitan a: endometriosis comprobada por laparoscopía, síndrome de ovario poliquístico diagnosticado con criterios de Rotterdam, factor masculino y obstrucción tubaria no voluntaria. 11.2. Tercer Nivel de Atención Existen pacientes que se encuentran recibiendo atención en tercer nivel de atención, distinto a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, por lo que los funcionarios de cualquier especialidad deben considerar lo siguiente: 11.2.1. Funciones A continuación se describen las funciones establecidas para el personal de salud del Tercer Nivel de Atención en el abordaje de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad dentro de la Red de Servicios de Salud de la CCSS15: Mujeres:  Orientar a las mujeres con IMC menor a 18,5 kg/m2, que el aumento en el peso corporal podría incrementar las posibilidades de lograr una concepción.  Advertir a las mujeres que tienen un IMC mayor a 30 kg/m2, que la pérdida de peso alrededor de un 10% puede aumentar los ciclos ovulatorios y con ello las posibilidades de embarazo.  Advertir a las mujeres que el uso de duchas vaginales disminuye las posibilidades de embarazo.  Tratar a las mujeres con infecciones urinarias y vaginales.  En caso de mujeres sin pareja, serán referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad aquellas que sean diagnosticadas con algún factor que afecte la fertilidad y que de presentar alguna de las situaciones citadas en los puntos anteriores se haya resuelto. Estas pacientes podrán requerir inseminaciones con donante. Hombre:  Informar a los hombres que tienen un IMC mayor a 30 kg/m2, que tienen probabilidad de tener una fertilidad reducida.  Informar a los hombres que existe una asociación entre la elevación de la temperatura escrotal y la reducción de la calidad del semen. Parejas: 14 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 99:1. 15 Modificado de Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México. 2012 http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 23 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116  Informar a las personas usuarias que la frecuencia de las relaciones sexuales cada 2 a 3 días incrementa las posibilidades de embarazo.  Informar a las personas usuarias que deben evitar el uso de lubricantes, ya que disminuye la posibilidad de embarazo.  Informar a las personas usuarias sobre el consumo de alcohol, ya que lo recomendable para este proceso es no beber más de 1-2 unidades de alcohol por semana.  Gestionar abordaje nutricional a las personas usuarias con un IMC menor a 18.5 kg/m2 y mayor a 30 kg/m2. o En el caso de pacientes con sobrepeso, la pérdida de al menos un 10% de peso mejorará su pronóstico reproductivo, y hasta tener un IMC menor de 30 kg/m2 podrá ser referida a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja complejidad.  Abordar y estabilizar a los hombres y las mujeres con síndrome metabólico, previo a su referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad que corresponda.  Recomendar a todas las parejas fumadoras suspender el fumado ya que esto disminuye la tasa de éxito de embarazo. Referir a clínica de cesación de fumado, cuando esté indicado.  Referir a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad que corresponda, las parejas que cumplan con la definición de infertilidad (según criterios de referencia) y que de presentar alguna de las situaciones citadas en los puntos anteriores se haya resuelto. 11.2.2. Información requerida en la Referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad Cuando se realice la referencia de pacientes a las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad esta debe realizarse en el formulario “Referencia a Especialista’” (Código Nº 4-70- 04-0140) de la CCSS o en Referencia de Medicina Mixta. Los cuales deben contener los siguientes datos:  Nombre completo de ambos miembros de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad.  Números de asegurado de ambos miembros de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad.  Nombre completo del profesional de salud que refiere.  Código del profesional de salud que refiere.  Debe estar dirigida a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad de cada hospital nacional general u hospital especializado HOMACE, según área de atracción.  Debe contener datos clínicos y de historia que confirmen definición de infertilidad de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad, según lo indicado en el presente protocolo.  Debe adjuntar el reporte de la última citología cervical vigente según normativa institucional (2 años). En caso de patología cervical debe tener visto bueno o alta por parte de la consulta de colposcopía para su ingreso a la Unidad de Medicina Reproductiva correspondiente. El profesional que refiere a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad debe contemplar los criterios de ingreso y exclusión, antes de realizar la referencia. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 24 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 La aplicación de los criterios de exclusión le corresponde a los funcionarios de la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, sin embargo es pertinente que los profesionales del tercer nivel estén al tanto de estos criterios. 11.2.3. Criterios de referencia a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad A continuación se detallan los criterios establecidos para realizar referencias la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad:  Ambos miembros de la pareja o bien la mujer sin pareja, deben contar con documentos de seguro vigentes.  Cumplir con la definición de Infertilidad: “falla para concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin utilizar métodos anticonceptivos en pacientes femeninas menores de 35 años o luego de 6 meses de relaciones sexuales frecuentes sin uso de métodos anticonceptivos en mujeres de 35 años o mayores”16.  En caso de pacientes con patología conocida que implique infertilidad deben ser referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad sin necesidad de esperar 6 meses o un año. Estas patologías se limitan a: endometriosis comprobada por laparoscopía, síndrome de ovario poliquístico diagnosticado con criterios de Rotterdam, factor masculino y obstrucción tubaria no voluntaria. 11.3. Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad 11.3.1. Criterios de Ingreso A continuación se detallan los criterios establecidos para ingresar a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, los cuales serán valorados por los profesionales de dicha Unidad:  Diagnóstico: o La pareja debe cumplir con la definición de Infertilidad: falla para concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes (cada dos o tres días) sin utilizar métodos anticonceptivos en pacientes femeninas menores de 35 años o luego de 6 meses de relaciones sexuales frecuentes sin uso de métodos anticonceptivos en mujeres de 35 años o mayores17. o En caso de pacientes con patología conocida que implique infertilidad deben ser referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad sin necesidad de esperar 6 meses o un año. Estas patologías se limitan a: endometriosis comprobada por laparoscopía, síndrome de ovario poliquístico diagnosticado con criterios de Rotterdam, factor masculino y obstrucción tubaria no voluntaria.  Edad: o Ambos miembros de la pareja deben ser mayores de edad. 16 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 99:1. 17 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90:S60. http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 http://www.uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/contents/overview-of-infertility/abstract/1 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 25 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 o Las mujeres deben ser menores de 50 años. Mujeres mayores de 38 años deben ser referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad18 para Fertilización In Vitro con óvulos propios según su reserva ovárica y criterio de especialista en Medicina Reproductiva. En el caso de mujeres de 42 años y menores de 50 años serán referidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad para ovodonación. (Ver apartado Reserva Ovárica del Factor Endocrino-Ovárico)  La pareja (en caso que aplique) debe estar casada o en unión de hecho y debe tener mínimo un año de convivencia pacífica, notoria y evidente, esto con el fin de ajustarse a lo establecido en el artículo 12 del Reglamento del Seguro de Salud19. En caso de ser necesario serán valoradas por parte de Trabajo Social como parte de la atención en el tercer nivel.  Antecedentes quirúrgicos de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad: o La usuaria no debe tener antecedente de obstrucción tubaria bilateral quirúrgica como método de planificación, ya que no cumple con la definición de infertilidad. o El usuario no debe tener antecedente de vasectomía como método de planificación familiar, ya que no cumple con la definición de infertilidad. o La usuaria no debe de tener tres o más cesarías anteriores, por el riesgo de mayor morbi-mortalidad materno y perinatal.  Antecedentes Personales no Patológicos de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad: o Las parejas o mujer sin pareja con infertilidad con antecedentes de uso de sustancia psicoactivas (marihuana, cocaína, tabaco, alcohol u otros), deberá contar con una valoración psicología y trabajo social para su ingreso en la Unidad. o Las parejas o mujer sin pareja con infertilidad con problemática psicosocial deberá contar con una valoración con psicología y/o trabajo social para su ingreso en la Unidad. (según los criterios de referencia para dichos servicios)  Antecedentes Personales Patológicos de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad: o La usuaria debe tener un IMC mayor o igual a 18.5 kg/m2 y menor de 30 kg/m2. o Las mujeres no deben ser portadoras de enfermedad sistémica que ponga en riesgo la vida materna por exposición a embarazo, por ejemplo:  Lupus eritematoso sistémico y enfermedades autoinmunes descompensadas  Cardiopatías con repercusión hemodinámica  Enfermedad neoplásica maligna  Hepatopatías severas  Nefropatías severas  Enfermedad vascular tromboembólica  Neumopatías severas  Diabetes Mellitus descompensada  Enfermedad siquiátrica descompensada Se consideran excepciones, cuando el especialista en la patología específica y Medicina Materno Fetal haya dado visto bueno para el embarazo. 18 Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico de la pareja y mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México. 2012 19 Caja Costarricense de Seguro Social. Reglamento de Seguro de Salud. 1997 GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 26 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 11.3.2. Criterios de Contrareferencia Las parejas que presenten las siguientes condiciones o patologías no podrán ser tratadas en la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, por lo que deben ser contrareferidas al profesional de salud que los remitió. Las personas usuarias que resuelvan estas condiciones (cuando aplique) podrán reintegrarse nuevamente al protocolo, posterior al visto bueno del profesional tratante.  Abuso de sustancias psicoactivas valorada por trabajo social y psicología.  Pareja que no se apega a indicación médica durante el seguimiento médico por más de tres meses o un máximo de 6 meses (bajar de peso, tomar el tratamiento, etc.) 11.3.3. Criterios de Alta de la Unidad De Medicina Reproductiva De Baja Complejidad Las parejas que presenten las siguientes condiciones o patologías no podrán ser tratadas en la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad, por lo que serán dadas de alta.  Contraindicación para someterse al proceso por parte de psicología, psiquiatría, trabajo social, medicina interna u otra especialidad médica.  Enfermedades infectocontagiosas que pongan en riesgo la vida de la madre o repercusiones fetales importantes (según criterio de especialista en infectología, gastroenterología o Medicina Materno Fetal, según corresponda).  Enfermedad sistémica importante que Medicina Materno Fetal u otro especialista considere que se ponga en peligro la vida materna por exposición a un embarazo.  La pareja que logre un embarazo será enviada a control prenatal a consulta de alto riesgo obstétrico a partir de la semana 12 de gestación, según área de atracción.  Pareja que por motivos personales o por separación no puedan continuar tratamiento. 11.3.4. Criterios de referencia Unidad de Medicina Reproductiva de Alta complejidad Las parejas que presenten las siguientes condiciones o patologías deben ser remitidas a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad.  Pareja que cumplió tratamiento de baja complejidad (cuatro inseminaciones intrauterinas) y no logró embarazo. Se debe referir a alta complejidad si cumple con los criterios correspondientes.  Pareja o mujer sin pareja con infertilidad que según criterios del Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad requieren de tratamiento de alta complejidad reproductiva, según “Protocolo de Atención Clínica para el diagnóstico de la Pareja o mujer sin pareja con infertilidad y tratamiento con técnicas de alta complejidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS”.  Pareja o mujer sin pareja con infertilidad que ya finalizaron protocolo de estudio y son candidatas a inseminación intrauterina con semen de donante. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 27 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 11.3.5. Organización de la Atención Este apartado orienta el proceso de atención que desarrollarán las Unidades de Medicina Reproductiva de Baja complejidad en la Red de Servicios de Salud de la CCSS. La consulta externa ofrece atención especializada para la pareja y mujer sin pareja con infertilidad, la cual se organiza en tres tipos de consulta: (Ver Figura 2)  Consulta de primera vez en la vida20: En esta consulta se valoran todas las parejas que llegan por primera vez a la Unidad de Medicina Reproductiva. En caso de cumplir requisitos se continuara el proceso de atención definido en el presente protocolo, en caso contrario se debe dar de alta y se realiza contrarreferencia al nivel de atención correspondiente. Dicha consulta tendrá una hora de duración ya que se valoran ambos miembros de la pareja con su expediente respectivo.  Consulta subsecuente: en esta consulta se valoran todas las parejas que completaron los estudios e intervenciones requeridas y se debe decidir el tratamiento adecuado y específico. También se valoran parejas o mujeres sin pareja con infertilidad que aún tienen pendiente resolver situaciones médicas o quirúrgicas. Dicha consulta tendrá quince minutos de duración por usuario (treinta minutos en caso de acudir en pareja).  Consulta de procedimientos: En esta consulta se ejecutan todos los procedimientos necesarios para el estudio y manejo de las parejas que ya están recibiendo atención en la Unidad. 20 Catálogo de definiciones de actividades de atención en los servicios de salud de la CCSS. Área de Estadística. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 28 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 Figura 2. Organización de la atención de la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad FUENTE: Modificado de modelo de atención de la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad, elaborado por DAI-CCSS, 2016. A continuación se detallan las actividades mínimas que se deben de llevar a cabo en cada una de las consultas mencionadas anteriormente. 11.3.5.1. Consulta de primera vez Se atienden todas las parejas o mujeres sin pareja con infertilidad que llegan por primera vez a la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad referidas de otros centros de la Red de Servicios de Salud y medicina mixta según la normativa institucional vigente. El objetivo de esta consulta es estudiar exhaustivamente a ambos miembros de la pareja y enviar todos los exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para establecer las posibles causas de infertilidad.  Situaciones a considerar: o En el caso de parejas con infertilidad, si ambos miembros de la pareja no asisten a la primera consulta, esta se debe reprogramar a cupo (No se dará consulta hasta que ambos miembros se hagan presentes). GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 29 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116 o Las parejas con dos ausencias injustificadas a la consulta serán dadas de Alta. Requerirán de una nueva referencia para ser valoradas en la Unidad de Medicina Reproductiva de Baja Complejidad. o La usuaria que tiene un IMC mayor a 30 kg/m2 o menor o igual a 18.5 kg/m2, debe contrarreferirse a Primer o Segundo Nivel de Atención para su respectivo abordaje nutricional. o Los usuarios portadores de enfermedades genéticas que impliquen riesgo para la descendencia deben recibir consejo genético por parte del especialista corres pendiente.  Actividades a realizar: o Se corrobora el interés de ambos miembros en formar parte de este proceso de atención, el cual tiene como fin lograr un embarazo. o Se valora la información anotada en la referencia, incluyendo el reporte de citología cérvico- vaginal. o Se realiza historia clínica y examen físico detallados, a ambos miembros de la pareja. o Se brinda información a la pareja con respecto a las intervenciones que serán necesarias, las alternativas de tratamiento, los beneficios esperados y los riesgos de los procedimientos propuestos.  Se debe solicitar como mínimo las siguientes pruebas de laboratorio: o Exámenes para ambos miembros (No se aceptan exámenes de laboratorios y espermograma de laboratorios privados):  Hemograma, grupo sanguíneo, factor RH, examen general de orina, pruebas de función renal y hepáticas, perfil de lípidos, glucosa en ayunas (estos podrán ser aceptados del primer o segundo nivel de atención si tienen menos de seis meses).  VDRL, VIH, Test de hepatitis B y C. o Exámenes para la mujer: hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y Estradiol (E2) en día 2 a 3 del ciclo menstrual, progesterona en día 21 del ciclo menstrual, 17OHP4, prolactina, perfil tiroideo, perfil androgénico (testosterona, androstenediona, SDHEA) e insulina. o Exámenes para el hombre: Espermograma (con 3-5 días abstinencia sexual) y Espermocultivo en caso de piospermia.  Se debe indicar ultrasonido endovaginal (citar en consulta de procedimientos, en los primeros tres días del ciclo menstrual).  Si se solicita histerosalpingografía (HSG), esta se hace en el centro hospitalario del día 8 a 10 del ciclo. Excepto las pacientes que tienen indicación de laparoscopía. Se acepta la HSG con menos de dos años de vigencia institucional o privada. En el caso de la laparoscopía debe adjuntarse nota quirúrgica detallada del procedimiento tanto institucional como privada.  En caso de hidrosalpinx diagnosticada por laparoscopía debe corregirse mediante obstrucción tubaria proximal o salpingectomía según corresponda para eliminar efecto de barrido y/o embriotoxicidad debido al hidrosalpinx.  Si la paciente requiere o se sospecha que eventualmente requerirá cirugía ambulatoria o cirugía mayor debe solicitarse: o Una donación de sangre voluntaria si es para cirugía ambulatoria. o Dos donaciones de sangre voluntaria si es para cirugía mayor. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTITUCIONAL PARA EL ABORDAJE DE LA PAREJA INFÉRTIL Página 30 de 129 FECHA DE EMISIÓN: 11-11-2016 PROTOCOLO ATENCIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA O MUJER SIN PAREJA CON INFERTILIDAD Y TRATAMIENTO CON TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD DE LA CCSS VERSIÓN: 1 CÓDIGO: PAC.GM.111116  Se debe realizar referencia al servicio de psicología para la valoración correspondiente de la pareja o mujer sin pareja con infertilidad.  Se debe referir al servicio de trabajo social para atención individual o de pareja para la valoración correspondiente según los criterios de referencia establecidos por el servicio de Trabajo Social.  Los pacientes deben asistir a la charla de educación sobre infertilidad, la cual será brindada por un equipo interdisciplinario, la cual incluirá al menos un médico especialista en infertilidad, un profesional en psicología y un profesional en trabajo social.  Se debe indicar suplementación con ácido fólico VO dosis de 1mg diario a ambos miembros de la pareja.  Se debe programar cita en la consulta de subsecuentes para valorar el resultado de lo solicitado y establecer tratamiento si corresponde. 11.3.5.2. Consulta Subsecuente En esta consulta se valoran todas las pruebas de laboratorio, gabinete, valoraciones por otras especialidades y resultados de procedimientos quirúrgicos realizados a los pacientes, con toda esta información se decide si se puede ofrecer tratamiento a la pareja. En ocasiones, el tratamiento requerido es de alta complejidad por lo que debe ser referido a la Unidad de Medicina Reproductiva de Alta Complejidad. A continuación se detallan las acciones que se realizan en ésta consulta:  Revisar todos los estudios necesarios para definir el diagnóstico probable de infertilidad y posible tratamiento, si aplica.  Programar los procedimientos quirúrgicos pertinentes e indicar los requisitos preoperatorios.  Dar seguimiento a las pacientes, posterior a la cirugía. Se programará una reunión mensual interdisciplinaria para el análisis de los casos particulares que surjan en la consulta subsecuente, así como establecer las estrategias para optimizar el funcionamiento de la Unidad. 11.3.5.3. Consulta de procedimientos Las pacientes que completaron protocolo de estudios y ameritan tratamiento de baja complejidad serán citadas en esta consulta para iniciar los procesos correspondientes. En esta consulta se realizan todos los procedimientos de diagnóstico y tratamiento propios del manejo de la infertilidad, entre ellos: ultrasonidos, inseminaciones y/o sonohisterografías. Las principales actividades de esta consulta son:  Valorar pacientes en el segundo o tercer día de la menstruación para inicio del procedimiento de inducción de ovulación o bien para ultrasonidos basales.  Realizar seguimientos foliculares. GERENCIA MÉDICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL EQUIPO TÉCNICO INSTI