Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Salud Colectiva Sub Área de Vigilancia Epidemiológica Factores asociados a Enfermedad Renal Crónica, Región Chorotega. Informe Final de Resultados Informe elaborado por: Roy Wong McClure Coordinador Componente No Transmisibles. Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Marvin Cervantes Loaiza Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social Leandra Abarca Gómez Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social 2014 2 Equipo Investigador Conductor: Roy Wong McClure Coordinador Componente No Transmisibles. Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Dr. Álvaro Méndez Solano Coordinador . Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Marvin Cervantes Loaiza Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Luis Enrique Alvarado Jefe de Medicina Interna. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Leandra Abarca Gómez Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Mónica Espinoza Trejos. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Ana Elvira Salas Centro Nacional de Intoxicaciones. Caja Costarricense del Seguro Social. Carla Fernández CAIS de Cañas.. Caja Costarricense del Seguro Social. Viviana Ramos Rodríguez Centro Nacional de Intoxicaciones. Caja Costarricense del Seguro Social. Ana Yesenia Alfaro Cruz Residente de Medicina Familiar- Bagaces. Caja Costarricense del Seguro Social Mario Espinach Roel Nefrología Hospital Calderón Guardia Caja Costarricense del Seguro Social. Viviana Barahona Farrier Residente de Medicina Familiar- Santa Cruz Caja Costarricense del Seguro Social. Manuel Enrique Cerdas Calderón Nefrología Hospital México Caja Costarricense del Seguro Social. Marco Berger Salazar Residente de Medicina Familiar- Upala Caja Costarricense del Seguro Social. Ángel Coronado Pastrana Residente de Medicina Familiar- La Cruz Caja Costarricense del Seguro Social. Teresita Medrano Canales Residente de Medicina Familiar- Carrillo Caja Costarricense del Seguro Social Bismark Villegas Hernández Residente de Medicina Familiar- Liberia Caja Costarricense del Seguro Social. 3 Grupo participante Taller de Recomendaciones: Hollman Carballo Enfermero Salud Mental. Hospital Enrique Baltodano Briceño Merielen Alvarado B Enfermera Unidad Diálisis. Hospital Enrique Baltodano Briceño Eloisa Ramírez Gutiérrez Supervisora Enfermería. Hospital Enrique Baltodano Briceño Aracelly Sequeira Acosta Enfermera. Hospital Enrique Baltodano Briceño Luis Alvarado Vega Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Enrique Baltodano Briceño Mónica Espinoza Trejos Médico Especialista em Medicina Familiar y Comunitária. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Luz Aida Cruz Ramírez Sub Directora Enfermería. Hospital Enrique Baltodano Briceño Heidy Angulo Obando Enfermera Unidad Diálisis . Hospital Enrique Baltodano Briceño María del Carmen Aragón Eras Enfermera Unidad Diálisis. Hospital Enrique Baltodano Briceño Alfredo Rodriguez Torreblanca Médico Especialista en Medicina Interna . Hospital Enrique Baltodano Briceño Carlos Jones Chacón Médico Especialista en Medicina Interna Hospital Enrique Baltodano Briceño Alvaro Méndez Solano Enfermero Vigilancia Epidemiológica . Hospital Enrique Baltodano Briceño Seidy Herrera Rodriguez Directora Hospital Enrique Baltodano Briceño. Irene Villegas Villarreal Directora Laboratorio . Hospital Enrique Baltodano Briceño Patricia Montero Chacón Médica Especialista en Medicina Familiar. CAIS de Cañas Mauren Reyes Ortega Enfermera Unidad Diálisis . CAIS de Cañas Joaquín Hernández P. Médico General . CAIS de Cañas Karla Fernández Mora Médica Especialista en Medicina Familiar. CAIS de Cañas José Miguel Angulo Médico Programa del Adulto. Área de Atención Integral a las Personas David Obando Ruiz Médico Especialista en Medicina Familiar. Área Salud de la Cruz 4 Hall García Ruiz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud de Abangares Garibeth Solano Alvarado Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Tillarán Raquel Brenes Solano Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Carrillo Carlos Bismark Villegas Médico Especialista en Medicina Familiar. Área Salud Liberia Raúl Sánchez Alfaro Director Dirección Desarrollo Servicios de Salud. Caja Costarricense del Seguro Social Erick Calvo Carmona Asistente Dirección Desarrollo Servicios de Salud . Dirección de Desarrollo Servicios de Salud Yorleny Hernández Díaz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Hojancha Alvaro Garita Ruiz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Nandayure Luis Carlos Barrantes Navarro Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Nicoya Tania Tánchez Ávila Directora Área de Salud Nicoya. Área de Salud Nicoya María Lucinda Dieguez García Directora Área de Salud de Liberia. Área de Salud Liberia Anner Angulo Leiva Director Hospital Anexión Nicoya. Hospital Anexión Nicoya Warner Picado Camacho Director Regional. Dirección Regional Chorotega Leandra Abarca Gómez Medico epidemióloga. Subárea de Vigilancia Epidemiológica Roy Wong McClure Médico epidemióloga. Subárea de Vigilancia Epidemiológica Marvin Cervantes Loaiza Epidemiólogo. Subárea de Vigilancia Epidemiológica 5 Contenido Resumen Ejecutivo ..................................................................................................................... 7 Introducción .............................................................................................................................. 9 Análisis de la mortalidad .......................................................................................................14 Situación Regional .................................................................................................................15 Metodología .............................................................................................................................17 Tamaño de muestra ..............................................................................................................18 Análisis de datos ...................................................................................................................18 Resultados ................................................................................................................................20 Características generales .......................................................................................................20 Antecedentes personales patológicos ...................................................................................20 Antecedentes de intoxicación ................................................................................................21 Consumo de alcohol ..............................................................................................................22 Antecedentes laborales .........................................................................................................22 Hábitos de aseo personal ......................................................................................................27 Ingesta de agua .....................................................................................................................27 Uso de fármacos y medicina folklórica ...................................................................................28 Exposición a agroquímicos ....................................................................................................29 Discusión ..................................................................................................................................40 Peón agrícola ........................................................................................................................40 Actividades agrícolas en zona horaria de 10 am a 2 pm .........................................................40 Diabetes ................................................................................................................................42 Analgésicos Anti inflamatorios No Esteroidales (AINES)/Aspirina ...........................................43 Biosidas .................................................................................................................................44 Consumo de alcohol ..............................................................................................................44 Consumo de agua ..................................................................................................................44 Conclusiones .............................................................................................................................46 Limitaciones y alcances de la investigación ................................................................................46 Agradecimientos .......................................................................................................................47 Financiamiento .........................................................................................................................47 6 Recomendaciones para el abordaje de ERC en la Región Chorotega ..........................................48 Bibliografía ................................................................................................................................59 Anexos ......................................................................................................................................64 7 Resumen Ejecutivo La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido identificada como una enfermedad de importancia en Salud Pública con importantes implicaciones en la morbilidad y mortalidad asociada. Según el 52 Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), definió a la ERC como un problema de salud pública grave que requiere de atención urgente y donde los países deben de elaborar e implementar una agenda de investigación nacional y regional para la ERC que permitan estrechar las brechas de conocimiento. La ERC ha demostrado contar con elevadas tasas de incidencia y mortalidad en la costa pacífica centroamericana con principal afectación en comunidades agrícolas en Nicaragua y El Salvador. En Costa Rica la ERC afecta zonas del pacífico norte y no se contempla como parte de los sistemas rutinarios de vigilancia epidemiológica, razón por la que los registros sobre la presencia de la enfermedad se encuentran circunscritos a aquellos casos que ameritaron hospitalización por esta causa. La zona de mayor afectación en Costa Rica se encuentra localizada en la provincia de Guanacaste al norte del país, en zonas predominantemente agrícolas y con altitudes inferiores a los 500 metros sobre el nivel del mar. La presencia de la enfermedad en la provincia de Guanacaste, evidenció contar con un predominio en población masculina, entre los 20 a los 50 años y con una magnitud mucho mayor que la del resto de las provincias y una edad de presentación más temprana que las otras provincias. El comportamiento de la mortalidad de ERC en la Región Chorotega evidenció ser la más elevada en el país, con una contribución importante para la mortalidad prematura asociada a la misma y que se ha encontrado ser una condición sostenida durante los últimos años. Como parte de las acciones para el abordaje de la ERC la Caja Costarricense de Seguro Social inició la investigación de los factores asociados de la ERC en ocho cantones con mayores tasas de incidencia de hospitalización por la enfermedad. 8 El estudio realizado correspondió a un estudio de casos y controles pareado donde se estudiaron las posibles exposiciones con potencial para producir ERC. Se estudiaron exposiciones a enfermedades concomitantes, aspectos ocupacionales, consumo de alcohol, tabaco, medicamentos, medicina folklórica, fuentes de agua y exposiciones a biosidas, entre otros. Los resultados de la investigación demostraron que los factores asociados con la presencia de ERC fueron la condición ser peón agrícola, laborar en la franja horaria en actividades agrícolas y en los campos de cultivo entre las 10 am y las 2pm y consumo de analgésicos anti inflamatorios derivados de aspirina. Todas las exposiciones que demostraron asociación con la presencia de ERC, tienen concordancia con lo que se ha descrito en relación con el daño asociado con el estrés térmico, el trabajo físico extenuante y el efecto tóxico de los analgésicos al riñón, en trabajadores agrícolas en otros estudios publicados. La situación debe de ser abordada contemplando intervenciones en los servicios de salud para atender la demanda de la población a los servicios de salud, con intervenciones en las condiciones laborales que garanticen una mayor seguridad a los trabajadores y en políticas educativas orientadas a la prevención de daño renal crónico. 9 Introducción Desde hace varios años se ha descrito la presencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en varios países centroamericanos, en población con características particulares, dentro de las cuales se encuentran fundamentalmente hombres jóvenes con predominio en las zonas rurales y trabajadores agrícolas. Según la 52 Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), definió que la ERC es un problema de salud pública grave que requiere de una atención urgente, definió como uno de los acuerdos que los países deben de elaborar e implementar una agenda de investigación nacional y regional para la ERC que permita estrechar las brechas en el conocimiento(1). La ERC en la región Centroamericana ha demostrado elevadas tasas de mortalidad con tendencias crecientes fundamentalmente en Nicaragua y El Salvador(2), lo cual puede estar explicado por una falta de acceso a la atención de salud para la atención de esta condición. Esta situación ha sido reportada en Costa Rica fundamentalmente en la zona del Pacífico Seco del país (3) y es una condición que actualmente no se encuentra dentro de los sistemas rutinarios de vigilancia epidemiológica en Costa Rica, por lo que los registros sobre la presencia de la misma se encuentran circunscritos a aquellos casos que han requerido hospitalización como consecuencia o no de condiciones asociadas a esta entidad. Teniendo en consideración esta condición y basados en el Sistema de Egresos Hospitalarios de la Caja Costarricense de Seguro Social a nivel de todos los establecimientos hospitalarios de la red de servicios de salud institucional, en un abordaje preliminar sobre la ERC fueron seleccionados los registros de pacientes con presencia de la enfermedad, según la codificación dada por la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (CIE-10), para realizar la identificación y determinación del problema. Además en el mismo análisis se tomaron como denominadores las proyecciones poblacionales oficiales dadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), consultado del Centro Centroamericano de Población (CCP) de la Universidad de Costa Rica(4) para cada una de las provincias y cantones, así como los grupos de edad. 10 Considerando la necesidad de delimitar en tiempo y espacio los pacientes que con ERC hospitalizados para el periodo 2005 – 2010, fue evidente que según lo observado en la distribución geográfica, el predominio de egresos que se concentran en los distritos de la región de Guanacaste a lo largo de los cinco años. Figura 1 Figura 1: Tasa de incidencia por IRC según distrito y año de diagnóstico. Caja Costarricense de Seguro Social, 2005 - 2010. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) La tasa cruda observada de los distritos para la región de Guanacaste según deciles en el periodo 2005 al 2010, muestra como varios de estos distritos se mantienen persistentes por arriba del percentil 90 para los cinco años. Consecuentemente esta situación conlleva a que el Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño de Liberia tenga mayor concentración de atención de pacientes con esta patología. 11 Se ha documentado que ERC ha demostrado contar con un doble en el riesgo para residentes de menos de 500 metros sobre el nivel de mar, en comparación con individuos que viven por encima de este nivel (5) de altitud que es concordante con la altitud sobre el nivel del mar de gran parte de las comunidades en Guanacaste. Otro de los aspectos a considerar según el comportamiento observado para el periodo analizado, es la persistencia de los distritos para esta región con tasas elevadas de hospitalización de pacientes con ERC, lo cual podría estar explicado debido a actividades económicas o culturales; sin embargo, es necesario realizar un estudio analítico que se ha propuesto para evidenciar factores asociados a esta condición. La situación actual en Costa Rica durante el periodo entre el 2005 al 2010 evidenció que la tasa de hospitalización de pacientes con ERC es superior en la provincia de Guanacaste al ser comparada con las restantes provincias, con un incremento en la tasa en edades más tempranas de la vida. La tendencia según los grupos de edad evidenció un incremento para los subsiguientes grupos a partir de los 20 años, pero siempre manteniendo la tasa más elevada en la provincia de Guanacaste hasta equiparar a las otras provincias para el grupo de 70 y más años. La estimación según sexo evidenció que el sexo masculino fue el que presentó el comportamiento descrito en la población general y con una magnitud mayor al ser comparado con el grupo de las mujeres. En el grupo de hombres, la provincia de Guanacaste evidenció una tasa elevada, relacionada con los grupos de edad hasta los mayores de 60 años, condición que se encontró muy por encima del resto de las provincias y que no se evidenció para el sexo femenino. Figura 2 12 Figura 2: Tasa de hospitalización en pacientes con IRC según sexo, grupo de edad y provincia. Caja Costarricense de Seguro Social, 2005 - 2010. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) Población General Masculino Femenino Al evaluar la distribución geográfica de la tasa según los grupo de edad y según provincia y cantón para el periodo bajo estudio, se evidenció como límite de comparación el percentil 90, específico por grupo de edad durante el período a nivel nacional y la provincia de Guanacaste con cantones por encima de este percentilo para los menores de 10 años y en el grupo de edad de mayores de 20 años. Por encima de los 20 años de edad todos evidencian la persistencia de cantones dentro de la tasa más elevada de hospitalizaciones donde se evidencia Cañas, Nandayure y Carrillo para la provincia de Guanacaste y Los Chiles para la provincia de Alajuela. Figura 3. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1.Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a 70 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San Jose Ta sa d e ho sp ita liz ac ió n en p ac ie nt es c on IR C (x 1 00 0 00 h ab ) Grupo de Edad Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1.Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a 70 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San Jose Ta sa d e ho sp ita liz ac ió n en p ac ie nt es co n IR C (x 1 00 0 00 h ab ) Grupo de Edad Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1.Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a 70 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San Jose Ta sa d e ho sp ita liz ac ió n en p ac ie nt es c on IR C (x 1 00 0 00 h ab ) Grupo de Edad Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC 13 Figura 3: Tasa de hospitalización en pacientes con IRC (x 100 000 habitantes) según grupo de edad, provincia y cantón de residencia. Caja Costarricense de Seguro Social, 2005 - 2010. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) Menores de 10 años De 10 a 19 años De 20 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 69 años Mayor a 70 años AlajuelaGrecia Poas San CarlosSan Ramon AlajuelaGreciaSan Carlos AlajuelaGrecia Upala OrotinaUpala AlajuelaGrecia Alajuela Los Chiles San Ramon Turrialba CartagoParaiso ParaisoTurrialba El Guarco Cartago Paraiso La Cruz LiberiaNicoya Tilaran Carrillo Liberia Cañas Abangares Cañas La CruzSanta Cruz Cañas Nandayure Nicoya Cañas Nicoya Heredia Sarapiqui Matina Pococi Talamanca Talamanca Pococi Pococi Talamanca Limon Garabito Golfito Puntarenas Puntarenas Aguirre Corredores Parrita Buenos Aires Corredores AlajuelitaDesamparados EscazúMoravia Perez Zeledon Vazquez De Coronado Escazú Curridabat Perez ZeledonSan Jose Tarrazu Tibas Curridabat DesamparadosPerez ZeledonSan Jose Tarrazu Tibas Curridabat Desamparados Perez Zeledon San Jose 0 25 50 75 10 0 0 25 50 75 10 0 0 25 50 75 10 0 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC Alajuela Grecia Poas San CarlosSan Ramon AlajuelaGreciaSan Carlos A lajuela GreciaUpala OrotinaUpala A lajuela Grecia A lajuela Los Chiles San Ramon Turrialba CartagoParaiso ParaisoTurrialba E l Guarco Cartago Paraiso La Cruz LiberiaNicoya Tilaran Carrillo Liberia Cañas Abangares Cañas La CruzSanta Cruz Cañas Nandayure Nicoya Cañas Nicoya Heredia Sarapiqui Matina Pococi Talamanca Talamanca Pococi Pococi Talamanca Limon Garabito Golfito Puntarenas Puntarenas Aguirre Corredores Parrita Buenos A ires Corredores A lajuelitaDesamparados EscazúMoravia Perez Zeledon Vazquez De Coronado Escazú Curridabat Perez ZeledonSan Jose Tarrazu Tibas Curridabat DesamparadosPerez ZeledonSan Jose Tarrazu Tibas Curridabat DesamparadosPerez ZeledonSan Jose 0 25 50 75 10 0 0 25 50 75 10 0 0 25 50 75 10 0 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC Alajuela Guatuso Los Chiles PalmaresPoas San Carlos AlajuelaLos Chiles NaranjoPalmaresPoas San Carlos Alajuela Atenas Grecia Los Chiles Orotina San CarlosUpala Alajuela Los Chiles San Carlos Valverde Vega Alajuela Los Chiles Upala Alajuela Atenas Los Chiles NaranjoPoas San Carlos Cartago Jimenez Oreamuno Paraiso Turrialba Cartago El GuarcoLa UnionTurrialba CartagoOreamuno Turrialba Cartago Paraiso CartagoLa Union Turrialba Oreamuno Turrialba Cañas Hojancha La CruzLiberia Nandayure Santa Cruz Cañas Carrillo La Cruz Liberia NicoyaSanta Cruz BagacesLa Cruz Liberia Nandayure Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure Santa Cruz La Cruz Liberia Nicoya Bagaces CañasCarrillo Liberia Barva HerediaSan Rafael Sarapiqui BarvaFlores Sarapiqui Heredia San Pablo San Rafael BarvaFlores HerediaSan Rafael Santo Domingo Heredia San Rafael Barva Heredia Santo Domingo GuacimoMatina PocociSiquirresTalamanca Guacimo LimonPocociSiquirres GuacimoLimonMatina Pococi Talamanca Matina Pococi Guacimo Pococi GuacimoPococi Coto BrusGolfitoOsaPuntarenas Golfito Parrita Osa Puntarenas CorredoresEsparza Puntarenas Buenos AiresPuntarenas AlajuelitaCurridabat Desamparados Dota Montes De Oca MoraviaPerez ZeledonSan Jose Santa Ana TibasVazquez De Coronado Alajuelita Aserri CurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De OcaPerez ZeledonSan JoseTibas Acosta AserriEscazúGoicoechea Leon Cortes Perez ZeledonSan JoseSanta AnaTibas AlajuelitaAserriDesamparados GoicoecheaMontes De OcaSan Jose Santa Ana Alajuelita Curridabat EscazúGoicoecheaMontes De OcaMoraviaPerez ZeledonSan Jose Tarrazu Tibas DesamparadosGoicoechea Leon Cortes Mora MoraviaPerez Zeledon PuriscalSan JoseTibas Turrubares Vazquez De Coronado 0 50 10 01 50 0 50 10 01 50 0 50 10 0 15 0 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC Alajuela Atenas Grecia Naranjo Orotina PalmaresPoas San CarlosSan RamonUpala Alajuela Los ChilesNaranjoOrotina San CarlosSan Ramon Upala Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Los ChilesOrotina San CarlosSan Ramon Alajuela Grecia Los Chiles Naranjo OrotinaSan Carlos Upala Alajuela Los Chiles San CarlosSan RamonUpala Alajuela Alfaro Ruiz Grecia Los Chiles Naranjo Palmares PoasSan Carlos San Ramon Upala CartagoEl GuarcoLa Union Oreamuno CartagoLa Union Oreamuno Paraiso Alvarado CartagoEl Guarco Cartago El Guarco La UnionTurrialba Cartago OreamunoParaisoTurrialba CartagoLa UnionOreamunoParaisoTurrialba Bagaces Cañas Carrillo LiberiaNicoya Santa CruzTilaran Bagaces Cañas Carrillo Liberia Nicoya Santa Cruz Bagaces Cañas Carrillo Hojancha Liberia NicoyaSanta Cruz Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Abangares Bagaces Cañas Carrillo La Cruz LiberiaSanta Cruz Abangares Bagaces CarrilloLa Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz Barva Heredia Sarapiqui BarvaHeredia San Pablo Sta Barbara Heredia San Rafael Santo Domingo Flores Heredia Sarapiqui Sta Barbara BarvaBelen Heredia San Rafael Sta Barbara Barva Belen Heredia San Isidro San Rafael GuacimoLimon Pococi LimonPococi Guacimo Limon Matina PocociSiquirres Talamanca GuacimoLimon PocociSiquirres GuacimoLimon Matina Pococi SiquirresTalamanca GuacimoLimon Matina Pococi Siquirres Talamanca Aguirre Buenos AiresCorredoresEsparzaGarabitoGolfito Osa Parrita Puntarenas Aguirre Golfito Puntarenas AguirreBuenos Aires Golfito Osa Corredores Golfito Osa Puntarenas Corredores Esparza Golfito Buenos Aires Corredores Garabito Puntarenas AlajuelitaDesamparados Goicoechea Montes De Oca MoraviaPerez ZeledonSan JoseSanta AnaTibas Vazquez De Coronado AserriCurridabatDesamparadosEscazú Goicoechea Montes De OcaMoraviaPerez ZeledonSan JoseTibasVazquez De Coronado AserriCurridabat DesamparadosGoicoechea Montes De Oca MoraviaPerez ZeledonSan JoseTibas Vazquez De Coronado AlajuelitaCurridabatDesamparadosGoicoecheaPerez Zeledon San Jose Tibas Vazquez De Coronado Acosta AlajuelitaAserriDesamparadosEscazúGoicoechea Montes De Oca Mora Perez Zeledon San JoseSanta Ana Tibas Vazquez De Coronado AlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosGoicoechea Montes De OcaMoravia Perez ZeledonSan Jose Tarrazu TibasVazquez De Coronado 0 50 10 01 50 20 0 0 50 10 01 50 20 0 0 50 10 01 50 20 0 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC AlajuelaGrecia Guatuso Los Chiles Naranjo PalmaresSan Carlos San Ramon UpalaValverde Vega Alajuela Grecia Los Chiles Naranjo Orotina PalmaresPoas San Carlos San RamonUpala AlajuelaGrecia Los Chiles Naranjo OrotinaPoasSan CarlosSan Ramon AlajuelaGrecia Los Chiles NaranjoPalmaresPoasSan CarlosSan Ramon Valverde Vega AlajuelaAlfaro Ruiz Atenas Guatuso Los Chiles NaranjoSan Carlos San Mateo San Ramon Upala AlajuelaAtenasGrecia Los Chiles OrotinaPalmaresSan Carlos San Mateo San Ramon Valverde Vega Cartago El Guarco Jimenez La Union ParaisoTurrialba CartagoEl GuarcoLa UnionOreamunoParaiso Turrialba CartagoEl Guarco Oreamuno Paraiso Turrialba CartagoJimenez La UnionOreamunoParaisoTurrialba CartagoEl Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaisoTurrialba Cartago Jimenez La Union ParaisoTurrialba BagacesCañas Carrillo La Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz AbangaresBagaces Cañas Carrillo Liberia NandayureNicoya Santa CruzTilaran Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran Bagaces CañasCarrilloLa Cruz Liberia Nicoya Santa CruzTilaran Bagaces Cañas Carrillo La Cruz LiberiaNandayure Nicoya Santa Cruz HerediaSan PabloSan Rafael Santo Domingo Sarapiqui Sta Barbara BarvaBelen Flores HerediaSan IsidroSan Rafael Sarapiqui BarvaHerediaSan IsidroSanto DomingoSarapiquiSta Barbara BarvaHeredia San Pablo San RafaelSanto Domingo SarapiquiSta Barbara BarvaBelenHerediaSan IsidroSan Rafael SarapiquiSta Barbara BarvaHeredia San IsidroSan Rafael Santo DomingoSarapiquiSta Barbara Limon PocociSiquirres Talamanca LimonPocociSiquirresTalamanca Guacimo Limon MatinaPocociTalamanca Guacimo LimonMatina PocociSiquirres Talamanca Limon Matina PocociSiquirres Guacimo Limon Matina PocociSiquirres AguirreCorredores Coto Brus EsparzaGarabito Golfito Montes De Oro OsaParritaPuntarenas CorredoresEsparza GarabitoGolfito Montes De OroParritaPuntarenas AguirreCorredoresCoto BrusGolfito Montes De Oro Osa Puntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus GarabitoGolfitoMontes De OroOsa Parrita Puntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto BrusEsparzaGolfito Montes De Oro Osa Parrita Puntarenas CorredoresCoto BrusGolfitoOsaPuntarenas AlajuelitaAserri CurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De OcaMoraviaPerez Zeledon PuriscalSan Jose Santa Ana Tarrazu Tibas Turrubares Vazquez De Coronado AlajuelitaAserriDesamparados Dota EscazúGoicoechea Montes De Oca Moravia Perez Zeledon San JoseSanta AnaTibasVazquez De Coronado Acosta AlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosEscazú GoicoecheaMontes De OcaPerez ZeledonPuriscalSan Jose Santa Ana Tibas AlajuelitaCurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De Oca MoraviaPerez ZeledonPuriscalSan JoseSanta Ana Tibas Turrubares Vazquez De Coronado AlajuelitaAserriCurridabatDesamparados EscazúGoicoechea Leon Cortes Montes De Oca Mora Perez Zeledon PuriscalSan JoseTarrazuTibas Alajuelita Aserri CurridabatDesamparadosGoicoechea Leon CortesMontes De Oca MoraviaPerez ZeledonPuriscalSan JoseSanta Ana Tibas Turrubares Vazquez De Coronado 0 10 0 20 03 00 40 0 0 10 0 20 03 00 40 0 0 10 0 20 0 30 04 00 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC AlajuelaAlfaro Ruiz AtenasGrecia Guatuso Los Chiles NaranjoPalmares Poas San CarlosSan Ramon UpalaValverde Vega AlajuelaGreciaGuatusoNaranjoOrotina San CarlosSan Ramon Upala Valverde Vega AlajuelaAlfaro RuizGreciaGuatuso Los Chiles NaranjoOrotinaPalmaresSan CarlosSan Ramon Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas GreciaGuatuso Los Chiles NaranjoOrotinaPalmares PoasSan Carlos San Ramon UpalaValverde Vega AlajuelaAlfaro Ruiz Atenas GreciaLos ChilesNaranjoPalmares PoasSan CarlosSan Ramon Upala Valverde Vega AlajuelaGrecia Los Chiles Naranjo Orotina PalmaresPoasSan Carlos San Ramon Upala Valverde Vega Cartago El Guarco Jimenez La Union OreamunoParaisoTurrialba Cartago El Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaisoTurrialba CartagoEl Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaisoTurrialba Cartago JimenezLa UnionOreamunoParaisoTurrialba Alvarado CartagoEl Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaiso Turrialba AlvaradoCartagoEl GuarcoLa Union Oreamuno Paraiso Turrialba Abangares Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz AbangaresBagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz Abangares BagacesCañas CarrilloHojanchaLa Cruz LiberiaNicoyaSanta Cruz Bagaces Cañas CarrilloLa CruzLiberia NicoyaSanta Cruz Tilaran Bagaces CañasCarrillo Hojancha Liberia NandayureNicoya Santa CruzTilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo Hojancha La CruzLiberiaNandayureNicoya Santa Cruz BarvaHerediaSan Pablo San Rafael Santo Domingo SarapiquiSta Barbara BarvaFloresHeredia San PabloSan RafaelSanto DomingoSarapiquiSta Barbara BarvaHerediaSan Pablo San RafaelSanto DomingoSarapiqui Sta Barbara BarvaBelenFloresHerediaSan Isidro San Pablo San RafaelSanto DomingoSarapiquiSta Barbara BarvaBelenFloresHeredia San PabloSan RafaelSanto DomingoSarapiquiSta Barbara BarvaBelen Flores HerediaSan Pablo San RafaelSanto Domingo Sarapiqui Sta Barbara Guacimo Limon MatinaPocociSiquirresTalamanca Guacimo Limon MatinaPocociSiquirresTalamanca Limon MatinaPocociSiquirresTalamanca GuacimoLimonMatinaPococi Siquirres Guacimo Limon Matina PocociSiquirres Talamanca Guacimo LimonMatina Pococi Siquirres Talamanca AguirreBuenos AiresCorredores Coto Brus Esparza Golfito OsaParritaPuntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus EsparzaGarabitoGolfito ParritaPuntarenas AguirreBuenos AiresCorredoresEsparza Golfito Osa ParritaPuntarenas AguirreBuenos AiresCorredoresGarabitoGolfito Osa Parrita Puntarenas AguirreBuenos AiresCorredoresCoto BrusEsparza Golfito Montes De Oro Osa Puntarenas AguirreBuenos Aires Corredores Coto BrusGarabitoGolfito Montes De Oro Puntarenas AcostaAserriCurridabat Desamparados EscazúGoicoecheaMontes De Oca MoraMoraviaPerez Zeledon San Jose Santa Ana Tibas Vazquez De Coronado AlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoechea Montes De Oca MoraMoraviaPerez ZeledonPuriscal San JoseTarrazu TibasVazquez De Coronado AcostaAlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De OcaMoraMoraviaPerez ZeledonPuriscalSan JoseSanta AnaTibas Vazquez De Coronado AcostaAlajuelita Aserri Curridabat DesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De OcaMoraMoraviaPerez ZeledonSan Jose Santa Ana Tibas Turrubares Vazquez De Coronado AlajuelitaAserriCurridabat DesamparadosEscazú GoicoecheaMontes De OcaMoraMoravia Perez ZeledonPuriscalSan Jose Santa Ana TibasVazquez De Coronado AcostaAlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De OcaMoraMoravia Perez Zeledon Puriscal San Jose Santa Ana Tibas Vazquez De Coronado 0 25 05 00 75 01 00 0 0 25 05 00 75 01 00 0 0 25 05 00 75 01 00 0 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC Alajuela Alfaro RuizAtenas GreciaLos Chiles Naranjo Palmares Poas San Carlos San Mateo San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Guatuso Los ChilesNaranjoOrotina Palmares PoasSan CarlosSan Ramon Upala Valverde Vega AlajuelaAtenasGrecia Guatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares Poas San Carlos San RamonUpalaValverde Vega Alajuela AtenasGrecia Guatuso Los Chiles NaranjoOrotinaPalmares PoasSan Carlos San Mateo San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro RuizAtenasGreciaGuatuso Los Chiles Naranjo Orotina PalmaresPoasSan Carlos San RamonUpalaValverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz AtenasGrecia Guatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares PoasSan Carlos San Ramon Upala Valverde Vega Cartago El Guarco Jimenez La Union Oreamuno Paraiso Turrialba AlvaradoCartago El Guarco Jimenez La Union Oreamuno Paraiso Turrialba Cartago El Guarco Jimenez La Union Paraiso Turrialba CartagoJimenez La UnionParaiso Turrialba CartagoEl Guarco Jimenez La UnionParaiso Turrialba CartagoEl Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaiso Turrialba Abangares Bagaces Cañas Carrillo HojanchaLa Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas CarrilloHojancha La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz Tilaran Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure NicoyaSanta Cruz Cañas Carrillo La Cruz Liberia Nandayure NicoyaSanta Cruz Tilaran BarvaBelen Flores Heredia San Isidro San PabloSan RafaelSanto DomingoSarapiqui Sta Barbara Barva Belen Flores Heredia San IsidroSan RafaelSanto DomingoSarapiquiSta Barbara BarvaBelenFlores Heredia San IsidroSan PabloSan RafaelSanto DomingoSarapiquiSta Barbara Barva Belen Flores HerediaSan IsidroSan RafaelSanto Domingo Sarapiqui Sta Barbara BarvaBelen FloresHerediaSan IsidroSan PabloSan Rafael Santo Domingo SarapiquiSta Barbara Barva Belen Heredia San Isidro San PabloSan Rafael Santo Domingo Sarapiqui Sta Barbara GuacimoLimonMatinaPocociSiquirresTalamanca GuacimoLimon Matina PocociSiquirres Talamanca GuacimoLimonMatinaPocociSiquirres Talamanca Guacimo LimonMatina PocociSiquirres GuacimoLimonMatinaPocociSiquirresTalamanca Guacimo Limon MatinaPocociSiquirres Talamanca Aguirre Buenos Aires CorredoresCoto Brus Esparza Golfito Montes De Oro Osa ParritaPuntarenas Aguirre Buenos AiresCorredores Coto Brus Esparza GarabitoGolfito Montes De Oro OsaParritaPuntarenas Aguirre Buenos AiresCorredores Coto Brus EsparzaGarabito Golfito Osa Parrita Puntarenas Buenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Garabito GolfitoMontes De Oro Osa Puntarenas Buenos AiresCorredores Coto Brus Esparza Garabito GolfitoMontes De OroOsa Parrita Puntarenas Aguirre Buenos AiresCorredoresCoto BrusEsparza Golfito Osa Puntarenas Acosta AlajuelitaAserri Curridabat Desamparados Escazú GoicoecheaLeon CortesMontes De OcaMoraviaPerez Zeledon PuriscalSan JoseSanta AnaTarrazu Tibas Vazquez De Coronado Alajuelita Aserri CurridabatDesamparadosEscazúGoicoechea Montes De Oca Mora MoraviaPerez Zeledon Puriscal San JoseSanta Ana Tibas Vazquez De Coronado AlajuelitaAserri CurridabatDesamparados Dota Escazú Goicoechea Leon Cortes Montes De OcaMora Moravia Perez Zeledon Puriscal San Jose Santa Ana TibasVazquez De Coronado Alajuelita AserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoechea Montes De Oca MoraMoraviaPerez ZeledonPuriscal San Jose Santa Ana Tibas Vazquez De Coronado AcostaAlajuelita Aserri CurridabatDesamparadosEscazúGoicoecheaMontes De Oca Mora MoraviaPerez Zeledon Puriscal San JoseSanta Ana Tibas Turrubares Vazquez De Coronado AcostaAlajuelitaAserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoechea Montes De OcaMora Moravia Perez Zeledon Puriscal San JoseSanta Ana TarrazuTibasVazquez De Coronado 0 50 0 10 00 15 00 0 50 0 10 00 15 00 0 50 0 10 00 15 00 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sis tema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Guatuso Los Chiles Naranjo OrotinaPalmaresPoas San Carlos San Mateo San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Guatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares Poas San Carlos San RamonUpala Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas GreciaGuatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares Poas San Carlos San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro RuizAtenas Grecia Guatuso Los Chiles Naranjo OrotinaPalmares Poas San Carlos San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Guatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares PoasSan Carlos San Mateo San Ramon Upala Valverde Vega Alajuela Alfaro Ruiz Atenas Grecia Guatuso Los Chiles Naranjo Orotina Palmares Poas San Carlos San Mateo San Ramon UpalaValverde Vega AlvaradoCartago El GuarcoJimenez La Union OreamunoParaiso Turrialba Alvarado Cartago El GuarcoJimenez La UnionParaiso Turrialba Alvarado Cartago El Guarco JimenezLa Union OreamunoParaiso Turrialba Alvarado CartagoEl Guarco Jimenez La UnionOreamunoParaiso Turrialba Alvarado Cartago Jimenez La Union OreamunoParaiso Turrialba Alvarado CartagoEl Guarco Jimenez La Union Oreamuno Paraiso Turrialba Abangares Bagaces Cañas CarrilloHojancha La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo Hojancha La Cruz Liberia Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares BagacesCañas CarrilloLa Cruz Liberia NandayureNicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces CañasCarrillo La Cruz LiberiaNandayureNicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo Hojancha La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran Abangares Bagaces Cañas Carrillo Hojancha La Cruz Liberia Nandayure Nicoya Santa Cruz Tilaran BarvaBelenFlores Heredia San Isidro San Pablo San RafaelSanto Domingo Sarapiqui Sta Barbara BarvaBelen Flores Heredia San Isidro San Pablo San RafaelSanto Domingo SarapiquiSta Barbara BarvaBelen FloresHeredia San Isidro San PabloSan RafaelSanto Domingo Sarapiqui Sta Barbara Barva Belen Flores Heredia San Isidro San Pablo San RafaelSanto DomingoSarapiqui Sta Barbara Barva Belen FloresHeredia San Isidro San PabloSan Rafael Santo DomingoSarapiqui Sta Barbara Barva Belen Flores Heredia San IsidroSan Pablo San Rafael Santo DomingoSarapiqui Sta Barbara Guacimo Limon MatinaPocociSiquirres Talamanca Guacimo Limon Matina Pococi Siquirres Talamanca GuacimoLimon Matina Pococi Siquirres Talamanca Guacimo LimonMatina Pococi SiquirresTalamanca Guacimo Limon MatinaPococi Siquirres Talamanca Guacimo Limon Matina PocociSiquirres Talamanca Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Garabito Golfito Montes De Oro Osa Parrita Puntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus EsparzaGarabito Golfito OsaParrita Puntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Garabito Golfito Osa Parrita Puntarenas AguirreBuenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Golfito Montes De Oro Osa Parrita Puntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Garabito Golfito Montes De Oro Osa ParritaPuntarenas Aguirre Buenos Aires Corredores Coto Brus Esparza Garabito Golfito Montes De Oro OsaParrita Puntarenas Acosta Alajuelita Aserri Curridabat Desamparados Dota Escazú Goicoechea Leon Cortes Montes De Oca Mora Moravia Perez ZeledonPuriscal San Jose Santa Ana Tarrazu Tibas Turrubares Vazquez De Coronado Acosta Alajuelita Aserri Curridabat Desamparados Dota EscazúGoicoecheaMontes De OcaMora Moravia Perez Zeledon Puriscal San Jose Santa Ana TarrazuTibas Vazquez De Coronado Acosta Alajuelita Aserri Curridabat Desamparados EscazúGoicoecheaLeon CortesMontes De Oca MoraMoraviaPerez Zeledon Puriscal San Jose Santa Ana TarrazuTibas Vazquez De Coronado Acosta Alajuelita AserriCurridabatDesamparadosEscazúGoicoechea Leon Cortes Montes De Oca Mora Moravia Perez ZeledonPuriscalSan Jose Santa Ana Tarrazu Tibas Turrubares Vazquez De Coronado Acosta Alajuelita AserriCurridabatDesamparados Dota EscazúGoicoecheaLeon Cortes Montes De OcaMora MoraviaPerez Zeledon Puriscal San Jose Santa Ana Tibas Turrubares Vazquez De Coronado Acosta Alajuelita AserriCurridabatDesamparados Dota EscazúGoicoecheaLeon Cortes Montes De Oca Mora Moravia Perez ZeledonPuriscal San Jose Santa Ana Tarrazu Tibas Turrubares Vazquez De Coronado 0 10 00 20 00 0 10 00 20 00 0 10 00 20 00 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas San JoseTa sa d e H os pi ta liz ac ió n de IR C (X 10 0 00 0 ha b) Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.CCSS/Proyecciones poblacionales.INEC 14 Análisis de la mortalidad Al evaluar la tasa de mortalidad asociada a ERC tomando como diagnóstico de defunción la enfermedad renal crónica según el certificado oficial de defunción, se evidenció que el análisis según grupos de edad y en el periodo comprendido entre el 2005 y el 2010, la provincia de Guanacaste contó con una mortalidad particularmente distinta al resto de las provincias. La mortalidad de la provincia de Guanacaste asociada a la ERC, evidenció contar con dos aspectos de relevante importancia los cuales son, una mayor magnitud en relación a las otras provincias que inició a partir de los 25 años de vida, con un incremento entre 3,5 hasta 5,5 veces superior en comparación con el resto de las provincia. Figura 4 Figura 4: Tasa de Mortalidad por ERC según Provincia y grupo de edad. Costa Rica, 2005-2010 (Gráficos en detalle presentados en Anexos) El segundo punto es la estimación de la mortalidad prematura de los Años de Vida Potencialmente Perdidos(AVPP), donde Guanacaste evidenció estar en el segundo lugar en magnitud y durante el periodos solo superado por la provincia de San José y que esta condición se debe al mayor número de población residente en esta última provincia y consecuente mente mayor número de casos de ERC; no obstante al estimar el índice de años de vida potencialmente perdidos (IAVPP) por cada 100000 habitantes, se evidenció que la provincia de Guanacaste contó con una 0.0 500.0 1000.0 1500.0 2000.0 2500.0 San José Alajuela Cartago Heredia Guanacaste Puntarenas Limón Ta sa de m or tal ida d ( x1 00 00 0 h ab ita nte s) Grupo de edad (años) 15 estimación particularmente elevada en relación con las restantes provincias. Figura 5 Figura 5: Determinación de años de vida potencialmente perdidos e índice de años de vida potencialmente perdidos(Gráficos en detalle presentados en Anexos) Situación Regional A nivel regional, la unidad de diálisis peritoneal del Hospital Enrique Baltodano Briceño, durante el período 2006 al 2011, contabilizó un total de 150 pacientes, de los cuales un 15,3% (23/150) correspondió a población femenina y 74,7% a población masculina. Con respecto a grupos de edad, el 52,0% (78/150) correspondió a menores de 50 años y 47,5%(67/141) a mayores de 50 años. En relación al diagnóstico primario de IRC, correspondió a 76 casos (50,6%), de los cuales el 90,7% a varones y solamente un 8,3% a mujeres. La distribución según edad en menores de 50 años correspondiente al 69,7% de la población atendida y un 30,3% a mayores de 50 años. La distribución por decenios de edad para los casos con diagnóstico de ERC no secundario a enfermedad crónica evidenció un incremento a partir de los 20 años y fundamentalmente en hombres. Tabla No.1 16 Del total de los casos atendidos (152) hasta el 2011, el 38,8%(59/152) había fallecido. Del total de fallecidos, 48 pacientes tenían ocupación de peón agrícola y en los restantes no se registraron los datos exactos acerca de ocupación específica. En los casos activos los cuales fueron 40 pacientes, 24 de ellos eran peones agrícolas y de estos el 60,0% trabajaron en la caña hasta el diagnóstico. El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores asociados a la ERC en la población adulta mayor de 18 años y menor de 59 años residente en Guanacaste durante el período 2005 - 2011. Grupo de Edad Masculino Femenino Menores 20 años 2 3 20 a 29 años 9 1 30 a 39 años 22 1 40 a 49 años 15 0 50 a 59 años 15 1 Mayores a 60 años 6 1 Total 69 7 Fuente: Base de datos UDDP 2005-2011 Tabla N°1 Grupos de edad de Pacientes con IRC como primer diagnóstico según Sexo diagnosticados en la Unidad de Diálisis H.Dr.E.B.B entre 2005-2011 17 Metodología Se realizó un estudio de casos y controles pareado por sexo y edad en la población masculina y femenina residente en los ocho cantones estudiados de la Región Chorotega. Se definió como caso a todo paciente con diagnóstico de ERC cuyo diagnóstico se hubiese realizado en el período comprendido entre el 1º de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2011; residente en la Región Chorotega, por lo menos un año de forma continua, durante el período bajo estudio, previo al 2005 en los cantones de Carrillo, Cañas, Liberia, Nandayure, Hojancha, Bagaces, Santa Cruz y La Cruz. Se definió como control a todo paciente que se le hubiese descartado la presencia de ERC por medio de la realización de las pruebas de función renal, realizadas en el periodo bajo estudio y residente de la Región Chorotega bajo la misma definición que en los casos. La definición de ERC fue basada en la determinación de la tasa de filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73 m2 sostenida durante 3 o más meses. Los casos y controles fueron pareados por edad (dentro de 3 años del cada uno de la edad de cada uno de los casos) y sexo, tomando como referencia la selección de los casos. Inclusión:  Mayor de 18 años y menor de 59 años al tiempo focal (momento del diagnóstico de ERC para los casos y momento correspondiente apareado para los controles), sin distinción de sexo, raza, nacionalidad o bajo condición de cualquier tipo de aseguramiento activo de la CCSS.  Vivo.  Capacidad para comunicarse y completar la entrevista.  Residente de la Región Chorotega con al menos un año con respecto al tiempo focal definido, tanto para el grupo caso como para el grupo control (del diagnóstico de ERC para el grupo de casos y momento correspondiente apareado para los controles).  Anuencia a participar documentándolo por medio del consentimiento informado. Exclusión: 18  Monorrrenal.  Transplantado renal.  Antecedente de prematuridad (7 meses o menos).  Glomerulopatía, tubulopatía o enfermedad metabólica diagnosticada en la infancia.  Gestante o hasta 6 meses de postparto. Tamaño de muestra Se estimó el tamaño de muestra basada en la exposición a los cultivos de caña de azúcar, como referente de cultivo agrícola, exposición que incrementa el riesgo de ERC. Utilizando los datos disponibles, se estimó que la exposición dentro de los controles de 3,5% durante el período entre 2005 y el 2010 al menos durante el período de corta de un año. Se utilizaron pruebas estadísticas con una cola, debido a que el interés de la investigación es el efecto de la exposición a los cultivos agrícolas en el incremento del riesgo de ERC. Para un nivel de significancia de 0,05 a una cola y para el estudio una potencia de 80,0% para detectar dentro de los hombres un Odds Ratio (OR) de 2,5 para ERC después de la exposición a los cultivos agrícolas con una definición como no respuesta (expedientes extraviados, no deseo de participación en el estudio) de 30,0%, 281 hombres pacientes y 562 hombres controles fueron requeridos. Tanto los casos fueron seleccionados aleatoriamente tomando como marco muestral los casos confirmados de ERC y verificados por la investigación. Los controles fueron seleccionados tomando como marco muestral los listados de las fichas familiares de la comunidad con actualización al último año en cada cantón estudiado. La selección fue realizada con asignación proporcional basada en la tasa de incidencia acumulada para cada uno de los cantones, con el objetivo de lograr la representatividad de cada cantón según la magnitud reportada del problema Análisis de datos En la primera etapa del análisis se realizó la estimación de frecuencias y proporciones de las características evaluadas y analizadas según la condición de caso o control. En la segunda etapa se estimó el OR y los intervalos de confianza al 95% para la asociación univariada entre ERC y las exposiciones a bajo estudio usando un modelo de regresión logística condicional para muestras pareadas. Debido a la baja incidencia de ERC, el OR contó con una aproximación estrecha en relación al riesgo relativo (RR).En la última etapa del análisis se estimaron los OR 19 ajustados tomando aquellas exposiciones que demostraron un valor p menor a 0.20 en la determinación univariada, así como también por las condiciones consideradas como potenciales confusores. Ante la conocida situación de etiología desconocida de ERC en trabajadores agrícolas de la caña en Nicaragua y la conocida migración de trabajadores agrícolas para laborar en actividades agrícolas en el territorio costarricense, se tomó a la nacionalidad nicaragüense como confusor a ser tomado en consideración para el ajuste de los resultados. Todos los resultados incluyendo los modelos logísticos condicionales fueron estimados por medio de Stata 12.1 (Stata Corp LP, Texas, USA 2012) y se definió como estadísticamente significativo un valor de 0,05. 20 Resultados Un total de 192 casos pareados fueron estudiados de los cuales 125 contaron con dos controles pareados y 67 contaron con un único control pareado. Características generales La distribución según sexo evidenció ser más frecuente en el sexo masculino que se presentó en el 75,7% (240/317) dentro del grupo control y en el 80,2%(154/192) dentro de los casos, con una distribución según grupo de edad de 33,4%(106/317) para el grupo de entre 30 a 49 años dentro de grupo control y de 36,4%(70/192) dentro del grupo caso. La distribución según nacionalidad se evidenció que le 95,9%(304/317) de los controles fue costarricense y un 81,8%(157/192) dentro del grupo caso. Cuadro 1 Cuadro 1: Características generales según caso y control. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso n % n % Sexo Masculino 240 75,7 154 80,2 Femenino 77 24,3 38 19,8 Grupo de edad Menor a 30 4 1,3 2 1,0 De 30 a 49 106 33,4 70 36,4 50 ó más 207 65,3 120 62,5 Nacionalidad Costarricense 304 95,9 157 81,8 Nicaraguense 13 4,1 34 17,7 Otro 0 0,0 1 0,5 Antecedentes personales patológicos Al evaluar los antecedentes personales se evidenció que la hipertensión arterial fue la condición más frecuente para ambos grupos la cual se presentó en el 39,4%(125/317) en el grupo control y en 65,6%(126/192) dentro del grupo caso. La segunda condición más frecuente fue la diabetes que se presentó en el 17,7%(56/317) en el grupo control y en el 27,6%(53/192) grupo caso. Cuadro 2 21 Cuadro 2: Distribución de casos y controles según antecedentes personales. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso Antecedentes personales n % n % Hipertensión arterial 125 39,4 126 65,6 Diabetes 56 17,7 53 27,6 Urolitiasis 24 7,6 18 9,4 Uropatía obstructiva 7 2,2 3 1,6 Lupus Eritematoso Sistémico 0 0,0 1 0,5 Antecedentes de intoxicación La valoración de los antecedentes de intoxicación en el lugar de trabajo se evidenció que el 9,8%(31/192) contó con el antecedente dentro del grupo control y un 22,9%(44/317) dentro del grupo caso. Dentro de cada uno de los grupos el número de intoxicaciones referidas dentro de los individuos del grupo control fue de un único episodio en el 77,4%(24/31), 84,1%(37/44) dentro del grupo caso, dos episodios en el 9,7% (3/31) dentro del grupo control y de 9,1%(4/44) en los casos. Al evaluar la severidad de la intoxicación sufrida que hubiese requerido traslado para atención en algún centro médico se evidenció que, el 77,4%(24/31) de los afectados en el grupo control requirió traslado en comparación con el 62,9%(29/37) Un 30,6%(97/317) de los controles refirió consumir cigarrillos durante la jornada laboral en comparación con un 46,4%(89/192) dentro del grupo caso. Cuadro 3 Cuadro 3: Distribución de casos y controles según antecedentes de intoxicación previa y conductas de riesgo de intoxicación. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso Datos de intoxicación N % N % Intoxicación en su lugar de trabajo 31 9,8 44 22,9 Número de intoxicaciones en su lugar de trabajo 1 24 77,4 37 84,1 2 3 9,7 4 9,1 3+ 2 6,4 2 4,6 Desconocido 2 6,4 1 2,3 Intoxicación requirió traslado al centro médico 24 77,4 29 62,9 Consume cigarrillos en los tiempos de descanso o durante su jornada laboral típica 97 30,6 89 46,4 22 Consumo de alcohol La evaluación del consumo de alcohol evidenció ser de 47,6%(151/317) dentro de grupo control y de 59,4%(114/192) dentro del grupo caso, con un consumo de licor como el más frecuente ser el procesado de marca comercial, tanto para los controles como para los casos que se presentó en el 83,4%(126/151) de los controles y en el 73,7%(84/114) dentro del grupo caso. Cuadro 4. Cuadro 4: Distribución de casos y controles según antecedentes de intoxicación previa y conductas de riesgo de intoxicación. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso n % N % Consumo de alcohol 151 47,6 114 59,4 Tipo de licor se consumía Procesado de marca comercial 126 83,4 84 73,7 Artesanal 0 0,0 3 2,6 Ambas 20 13,3 27 23,7 Antecedentes laborales Los antecedentes laborales evaluados en la investigación evidenciaron que la actividad laboral más frecuente fue la de ser peón agrícola en el 32,8%(104/317) de los controles, ocupación que también fue la más frecuente dentro del grupo caso en el 63,5%(122/192). La segunda ocupación más frecuente dentro del grupo control fue ama de casa dentro del grupo control y de peón de construcción dentro del grupo caso, con una frecuencia de 14,5%(46/317) y 16,2%(31/192), respectivamente. Cuadro 5: Distribución de casos y controles según ocupación, Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso Ocupación n % n % Peón agrícola 104 32,8 122 63,5 Peón de construcción 40 12,6 31 16,2 Ama de casa 46 14,5 23 12,0 Profesional 30 9,5 5 2,6 Ninguno 5 1,6 2 1,0 Dentro del grupo de peones agrícolas el 40,4%(42/104) de los controles refirieron laborar para el cultivo de arroz en un 54,9% (67/122) dentro de los casos y para el cultivo de caña en el 37,5%(39/104) en el grupo control y 55,7%(68/122) en el grupo caso. Cuadro 6 23 Cuadro 6: Distribución de casos y controles tipo de cultivo donde labora. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso Tipo de cultivo donde labora n % n % Arroz 42 40,4 67 54,9 Caña 39 37,5 68 55,7 Melón 27 26,0 33 27,0 Piña 2 1,9 5 4,1 Otro cultivo 45 43,3 66 54,1 *Denominador: Casos y controles con ocupación de ser peón agrícola Dentro de grupo de peones agrícolas la actividad que más se desempeñó fue la fumigación en los dos grupos de estudio; 48,1%(50/104) dentro de los controles y 58,2%(71/122) dentro de los casos, seguido de la siembra en el 42,3%(44/104) dentro de los controles y en el 55,7%(68/122) dentro de los casos. Cuadro 7 24 Cuadro 7: Distribución de casos y controles trabajadores de la caña según actividades que suele desempeñar dentro del cultivo de la caña. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Actividades que suele desempeñar Control Caso n % n % Fumigación 50 48,1 71 58,2 Siembra 44 42,3 68 55,7 Riego 35 33,6 51 41,8 Fertilización 24 23,1 42 34,4 Resiembra 20 19,2 44 36,1 Semillero 14 13,5 34 27,9 Control de malezas 23 22,1 38 31,1 Corta 34 32,7 43 35,2 Quema y control de quemas 17 16,4 33 27,0 Recolección 21 20,2 29 23,8 Drenajes 14 13,5 31 25,4 Aporca y mantenimiento de surcos 5 4,8 30 24,6 Control de hierbas 20 19,2 42 34,4 Cultivo de renovación 9 8,6 20 16,4 Construcción de surcos 9 8,6 19 15,6 Acarreo 6 5,8 15 12,3 Carga 3 2,9 7 5,7 Nivelación o diseño de lote 8 7,7 11 9,0 Cortadoras Cultivo de retoño 8 7,7 24 20,3 Transporte de la caña 5 4,8 10 8,2 Procesamiento de la caña 3 2,9 7 5,7 Transporte 4 3,8 6 4,9 Uso de maquinaria 7 6,7 6 4,9 Autovolteos 1 1,0 3 2,5 *Denominador: Casos y controles con ocupación de ser peón agrícola independientemente del cultivo Al evaluar el tiempo de los participantes peones agrícolas de laborar en esa actividad, se evidenció que de 3 hasta 10 años fue el periodo más frecuente para ambos grupos, con la totalidad dentro del grupo control y en el 99,2%(121/122) dentro del grupo con ERC. La distribución según los días de la semana en que labora el 63,5%(66/104) dentro del grupo control un 59,8%(73/122) dentro del grupo caso refirió laborar de 3 a 6 días y con un 53,9%(56/104) en el grupo control y en el 50,8%(62/122) dentro de los casos en un periodo entre 4.1 horas hasta 8 horas diarias. 25 Dentro de los controles el periodo de laborar como peón agrícola fue de continua todo el año en 81,7%(85/104) y en el 67,8%(82/122) dentro de los casos. La misma evaluación fue realizada para los trabajadores peones de construcción donde se evidenció que el 97,5%(39/40) de los controles se había desempeñado en esta labor entre 3 a 10 años y la totalidad de los casos en el mismo periodo. La distribución del número de días a la semana habitualmente laborados para los peones de construcción se evidenció que tanto para el grupo control como el grupo caso, entre 3 a 6 días fue la categoría más frecuente con una frecuencia de 72,5%(29/40) y 61,3%(19/31), respectivamente. Cuadro 8 26 Cuadro 8: Distribución de casos y controles trabajadores peones agrícolas y peones de construcción según años de laborar y jornada. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso N % n % Peón Agrícola Años de laborar Menor a 3 años 0 0,0 1 0,82 De 3 a 10 años 104 100,0 121 99,2 Mayor a 10 años 0 0,0 0 0,0 Días a la semana que labora Menor a 3 días 1 1,0 0 0,0 De 3 a 6 días 66 63,5 73 59,8 Mayor a 6 días 37 35,6 49 40,2 Horas diarias Menor o igual a 4 horas 5 4,8 0 0,0 De 4.1 a 8 horas 56 53,9 62 50,8 Más de 8 horas 43 41,4 60 49,2 Periodo Continuo todo el año 85 81,7 82 67,8 Temporal durante el año 19 18,3 39 32,2 Peón de Construcción Años de laborar Menor a 3 años 1 2,5 0 0,0 De 3 a 10 años 39 97,5 31 100,0 Mayor a 10 años 0 0,0 0 0,0 Días a la semana que labora Menor a 3 días 1 2,5 0 0,0 De 3 a 6 días 29 72,5 19 61,3 Mayor a 6 días 10 25,0 12 38,7 Horas diarias Menor o igual a 4 horas 1 2,5 0 0,0 De 4.1 a 8 horas 15 37,5 16 51,6 Más de 8 horas 24 60,0 15 48,4 Periodo Continuo todo el año 27 71,0 24 77,4 Temporal durante el año 11 29,0 7 22,6 27 Hábitos de aseo personal Con respecto de la evaluación de los hábitos de aseo personal se evidenció que el lavado de manos antes de ingerir alimentos estuvo presenta en el 91,1%(288/317) de los controles y en el 78,1%(150/192) para el grupo de casos y el hábito del baño después de la jornada laboral se presentó en el 84,5%(268/317) del grupo control y en el 85,4%(164/192) dentro del grupo caso. Cuadro 9 Cuadro 9: Distribución de casos y controles según hábitos de aseo personal. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso N % n % Lavado de manos antes de ingerir alimentos 288 91,1 150 78,1 Se baña después de la jornada laboral 268 84,5 164 85,4 Ingesta de agua La valoración sobre el consumo del agua se evidenció que el 86,1%(273/317) de los controles consumía agua proveniente del acueducto en comparación con un 76,0%(146/192) de los pacientes dentro del grupo caso, siendo esta fuente la más frecuente dentro de las evaluadas para ambos grupos. Cuadro 10 Cuadro 10: Distribución de casos y controles según fuente de agua de consumo. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso Agua que consume en su casa proviene de N % n % Acueducto 273 86,1 146 76,0 Pozo 16 5,0 20 10,4 Río o manantial 10 3,1 11 5,7 Otro 8 2,5 2 1,0 Desconocido 10 3,2 13 6,8 Con respecto al consumo de líquido durante la jornada laboral habitual el 96,2%(305/317) de los controles refirió el consumirlo periódicamente en comparación con un 91,2%(175/192) dentro del grupo de los casos. Dentro del grupo que consumió líquidos en de su jornada laboral, el 85,2%(260/305) tuvo como fuente origen su casa en comparación con el 63,4%(111/175) dentro del grupo caso. Tanto para el grupo control como el de casos, el líquido consumido fue el agua, que fue referida en el 94,8%(289/317) y 89,7%(157/192), respectivamente. 28 El rango de volumen consumido dentro del grupo control más frecuente fue de 2 a 4 litros en el 70,1%(213/305) y de 66,3%(116/175) dentro del grupo, caso para la misma cantidad de volumen. Cuadro 11 Cuadro 11: Distribución de casos y controles según fuente de agua de consumo. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso Consumo de líquidos en una jornada laboral típica N % n % Consumo 305 96,2 175 91,2 Origen del líquido que consume en su sitio de trabajo Su casa 260 85,2 111 63,4 Su trabajo 13 4,3 23 13,1 Río o manantial 28 9,2 37 21,1 Pozo 1 0,3 2 1,1 Otros 1 0,3 1 1,6 Desconocido 2 0,6 1 0,6 Tipo de líquido consumido Agua 289 94,8 157 89,7 Café 162 53,1 85 48,6 Gaseosas 55 18,0 20 11,4 Licor 5 1,6 6 3,4 Otro 67 22,0 34 19,4 Cantidad de líquido consumido (Litros) Menor a 2 43 14,1 31 17,7 De 2 a 4 213 70,1 116 66,3 Mayor a 4 31 10,2 22 12,6 Desconocido 17 5,6 6 3,4 Uso de fármacos y medicina folklórica La distribución de los pacientes según el consumo rutinario de medicamentos se evidenció que el 31,0%(98/317) de los controles refirieron el consumo de acetaminofén en comparación con un 41,7%(80/317) dentro de los casos. El consumo de analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES), presentó un consumo de 12,0%(38/317) dentro del grupo control y el 17,7%(34/192) en el grupo de casos. El uso de medicina folklórica evidenció ser utilizada por el 32,3%(102/317) dentro de los controles y en el 43,8%(84/192) dentro del grupo de casos. Cuadro 12 29 Cuadro 12: Distribución de casos y controles según uso frecuente de medicamentos. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Control Caso Medicamentos usados N % n % Acetaminofén 98 31,0 80 41,7 AINES 38 12,0 34 17,7 Antiácidos efervescentes de venta libre 19 6,0 24 12,5 Aminoglicosidos 4 1,3 2 1,0 Aspirina 20 6,3 25 13,0 Medicina Folklórica 102 32,3 84 43,8 Exposición a agroquímicos De la exposición a plaguicidas evidenció que el grupo control refirió presentarlo en el 35,6%(112/317) dentro del grupo control y de 62,0%(119/192) dentro del grupo caso. Dentro del grupo que refirió haber tenido exposición a los plaguicidas se evidenció que dentro del grupo control contó con exposición menor a los 3 años en el 28.6%(32/112) y en el 25,2%(30/119) dentro del grupo caso. La jornada de exposición a los plaguicidas fue en el 89,3%(100/112) de los controles entre las 6 am a las 10 am y de 92,4%(100/119) en la misma jornada dentro del grupo caso. El uso de equipo de protección personal fue reportado como el más frecuente el uso de guantes en el 39,3%(44/112) de los controles, en comparación con el 35,3%(42/119) dentro de los casos, seguido del uso de botas de hule en el 34,8%(39/112) y 34,4%(41/119) para cada grupo, respectivamente. Al evaluar la revisión periódica por el uso de plaguicidas fue referida en el 16,7%(19/112) de los controles y en el 13,4%(16/119) de los casos. Cuadro 13 30 Cuadro 13: Distribución de casos y controles según exposición a plaguicidas, tiempo y jornada de exposición y uso de equipo de protección personal durante el uso. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso N % n % Exposición a plaguicidas 112 35,3 119 62,0 Tiempo de exposición Menor a 3 años 32 28,6 30 25,2 Mayor o igual a 3 años 2 1,8 10 8,4 Desconocido 78 69,6 79 66,4 Jornada de exposición 6 am a 10 am 100 89,3 100 92,4 11 am a 2 pm 2 1,8 0 0,0 3 pm a 5 pm 5 4,5 1 0,8 6 am a 2 pm 2 1,8 4 3,4 Desconocido 3 2,7 4 3,4 Uso de Equipo de protección personal Guantes 44 39,3 42 35,3 Botas de hule 39 34,8 41 34,4 Delantal 45 40,2 35 29,4 Anteojos 36 32,1 33 27,7 Ropa especial 26 23,2 26 21,8 Revisión médica periódica por uso de plaguicidas 19 16,7 16 13,4 Denominador: Expuestos a plaguicidas La exposición a biosidas evidenció que el paraquat fue el más utilizado en el 67,9%(76/112) dentro de los controles y en el 74,0%(88/119) dentro de los casos, seguido del 2,4 D en el 63,4%(71/112) y en el 64,7%(77/119), para cada uno de los grupos, respectivamente y en menor porcentaje la exposición al glifosato. Cuadro 14 31 Cuadro 14: Distribución de casos y controles con exposición a plaguicidas según biocida . Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso N % n % Paraquat 76 67,9 88 74,0 2,4 D 71 63,4 77 64,7 Glifosato 70 62,5 68 57,1 Bentazon 13 11,6 23 19,3 Quelato de zinc 13 11,6 22 18,5 Cloratalonil 10 8,9 19 16 Captan 10 8,9 18 15,1 Boro-Boro 14 12,5 14 11,8 Diazinon 10 8,9 14 11,8 Triclopir 7 6,2 12 10,1 Atrazina 7 6,2 11 9,2 Streptomicina+Oxitetraciclina 6 5,4 9 7,6 Sulfato de cobre 3 2,7 9 7,6 Epoxiconazole+Carbendazim 5 4,5 8 6,7 Hidroxido de cobre 8 7,1 8 6,7 Pendimetalina 0 0,0 6 5,0 Picloram+Fluroxipir 5 5,5 6 5,0 K20%+Mg+S (K-Mag) 2 1,8 5 4,2 Maneb 4 3,6 3 2,5 Metaldehído 1 0,9 3 2,5 Fentin hidróxido de estaño 0 0,0 2 1,7 Denominador: Expuestos a plaguicidas La evaluación de la asociación de los antecedentes personales patológicos en relación con la presencia de ERC se evidenció que la hipertensión arterial contó con asociación significativa (OR: 3,5 IC95%2,3-5,4) y la diabetes (OR: 1,8 IC95%1,2-2,9), sin embargo solo la hipertensión arterial evidenció contar con asociación significativa ante la determinación ajustada del riesgo (OR:6,3 IC95%:2,9-13,5). Cuadro 15 Cuadro 15: Asociación entre antecedentes personales con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Antecedentes personales OR IC95% P OR ajustado IC95% P Hipertensión arterial 3,5 2,3-5,4 <0,01 6,3 2,9-13,5 <0,01 Diabetes 1,8 1,2-2,9 <0,01 2,0 0,7-5,5 0,20 Urolitiasis 1,8 0,6-2,4 0,64 1,8 0,6-2,4 0,64 Uropatía obstructiva 0,8 0,2-3,1 0,74 0,8 0,2-3,1 0,74 Lupus Eritematoso Sistémico NC NC 32 La determinación de la asociación con el consumo de alcohol en relación con la presencia de ERC, evidenció ser significativa (OR: 2,0 IC95%1,3-3,0), sin demostrarse asociación con el tipo de licor regularmente consumido. Tanto la determinación de consumo de alcohol como de los tipos de licor consumidos no contaron con asociación significativa ante el análisis ajustado. Cuadro 16 Cuadro 16: Asociación entre antecedentes con sumo de alcohol la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 OR IC95% P OR ajustado IC95% P Consumo de alcohol 2,0 1,3-3,0 <0,01 1,5 0,6-3,6 0,32 Tipo de licor se consumía Procesado de marca comercial 1,0 1,0 Artesanal NC NC Ambas 1,5 0,7-3,2 0,31 1,5 0,7-3,2 0,31 La evaluación de la asociación según la presencia de intoxicación en el sitio de trabajo evidenció una asociación significativa con la presencia de ERC (OR: 2,7 iC95%1,6-4,4), sin poder determinarse la asociación con el número de intoxicaciones o el haber requerido traslado a un centro médico para atención dentro de los casos afectados. La determinación ajustada no demostró asociación significativa entre la intoxicación en el sitio de trabajo y la presencia de ERC (p=0,42) Cuadro 17. 33 Cuadro 17: Asociación entre antecedentes de intoxicación con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 OR IC95% P OR ajustado IC95% P Intoxicación en su lugar de trabajo 2,7 1,6-4,4 <0,01 3,6 0,2-77,0 0,42 Número de intoxicaciones en su lugar de trabajo 1 NC NC 2+ Intoxicación requirió traslado al centro médico NC NC Consume cigarrillos en los tiempos de descanso o durante su jornada laboral típica NC NC Con respecto a las actividades laborales, se evidenció que las condiciones asociadas con el riesgo incrementado de la enfermedad, fueron la de laborar como peón agrícola (OR=2,2 IC95%:1,3-3,7), así como la de realizar actividades agrícolas de forma habitual en la zona horaria de 10 am a las 2 pm, condición que resultó ser independiente del cultivo para cual se labore y que demostraron asociación significativa con la presencia de ERC ante el análisis ajustado (p<0.05). Cuadro 18 34 Cuadro 18: Asociación entre antecedentes laborales con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Antecedentes laborales OR IC95% P OR ajustado IC95% P Ocupación Peón agrícola 3,7 2,4-5,7 <0,01 2,2 1,3-3,7 <0,01 Peón de construcción 1,2 0,8-2,1 0,38 1,2 0,8-2,1 0,38 Ama de casa 0,9 0,4-1,9 0,80 0,9 0,4-1,9 0,80 Profesional 0,3 0,1-0,7 <0,01 0,2 0,0-1,1 0,06 Tipo de cultivo donde labora Caña 4,4 1,7-21,0 <0,01 4,2 0,7-27,4 0,57 Piña 7,9 0,9-67,5 0,06 0,8 0,0-2005,1 0,95 Melón 2,0 1,2-3,6 0,01 0,6 0,0-8,6 0,70 Arroz 3,5 2,2-5,7 <0,01 1,4 0,4-4,2 0,57 Actividad Agrícola a cielo abierto entre las 10 am a las 2 pm 4,3 2,6-7,2 <0,01 3,1 1,6-5,8 <0,01 Entre las actividades realizadas por los peones agrícolas no se evidenció asociación significativa con ninguna de las actividades que fueron referidas como actividades habituales de labor (p>0.05).Cuadro 19 35 Cuadro 19: Asociación entre antecedentes laborales de ocupación específica con la presencia de ERC en población peón agrícola. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005- 2011 Actividad que suele desempeñar OR IC95% P OR ajustad o IC95% P Fumigación 2,0 0,9-4,6 0,08 0,7 0,2-2,6 0,61 Siembra 2,3 1,0-5,2 0,04 0,6 0,2-1,5 0,26 Riego 1,7 0,8-3,7 0,16 0,7 0,0-21,5 0,83 Fertilización 2,1 1,0-4,5 0,06 1,8 0,2-168,2 0,80 Resiembra 3,2 1,2-8,2 0,02 3,7 0,2-798,22 0,63 Semillero 4,0 1,3-12,4 0,02 0,6 0,0-225,6 0,87 Control de malezas 1,6 0,7-3,6 0,24 1,6 0,7-3,6 0,24 Corta 1,4 0,6-3,1 0,42 1,4 0,6-3,1 0,42 Quema y control de quemas 2,6 1,1-6,5 0,04 3,1 0,5-17,9 0,21 Recolección 1,7 0,6-4,3 0,28 1,7 0,6-4,3 0,28 Drenajes 1,9 0,7-5,0 0,18 1,9 0,7-5,0 0,18 Aporca y mantenimiento de surcos NC NC Control de hierbas 2,4 0,8-6,6 0,11 2,2 0,5-10,3 0,31 Cultivo de renovación 4,0 1,1-14,4 0,03 1,0 0,0-68725,46 0,99 Construcción de surcos 2,7 0,8-8,8 0,10 0,0 5,89-E-06 19,8 Acarreo NC 0,0 6,7E-6-375,2 0,51 Carga 1,7 0,5-5,4 0,38 1,7 0,5-5,4 0,38 Nivelación 1,3 0,3-5,3 0,36 1,3 0,3-5,3 0,36 Cortadoras 2,5 0,6-9,8 0,18 7,2 0,0-2918,4 0,52 Cultivo de retoño 5,5 1,6-19,3 <0,01 0,1 1,3e-7-577,1 0,40 Transporte de la caña NC NC Procesamiento de la caña 2,0 0,2-22,0 0,57 2,0 0,2-22,0 0,57 Transporte 5,4 0,6-49,9 0,13 0,5 0,0-14,0 0,30 Uso de maquinaria 4,4 0,4-43,1 0,21 4,4 0,4-43,1 0,21 Autovolteos NC NC Con respecto a la valoración del tiempo de laborar en la ocupación específica en años no se evidenció asociación significativa, condiciones que tampoco contaron con asociación al evaluar el número de días a la semana que habitualmente labora ni las horas dedicada s a la actividad productiva durante cada día (p>0.05).Cuadro 20 36 Cuadro 20: Asociación entre tiempo y jornada laboral con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Días de la semana que labora OR IC95% P OR Ajustado IC95% P Años de laborar Menor a 3 años 1,0 1,0 De 3 a 10 años 0,4 0,0-8,4 0,56 0,4 0,0-8,4 0,56 Mayor a 10 años 1,7 0,2-16,6 0,64 1,7 0,2-16,6 0,64 Días a la semana que labora De 1 a 6 días 1,0 1,0 Mayor a 6 días 1,5 1,0-2,3 0,03 0,7 0,3-1,6 0,45 Horas diarias Menor o igual a 4 horas 1,0 1,0 De 4.1 a 8 horas 6,5 0,8-51,1 0,07 5,9 0,0- 701029,7 0,77 Más de 8 horas 6,2 0,8-48,9 0,08 6,1 0,0- 698270,3 0,76 Periodo Continuo todo el año 1,0 1,0 Temporal durante el año 3,0 1,7-5,3 <0,01 0,6 0,0-15,0 0,74 La valoración de la asociación los hábitos higiene personal sobre lavado de manos antes de la ingesta de alimentos y el baño posterior a la jornada laboral, se evidenció que el lavado de manos antes de la intesta de alimentos demostró contar con asociación significativa y protectora para el desarrollo de ERC (OR: 0,3 IC95%0,1-0,8) condición que se mantuvo en la determinación del OR ajustado (OR: 0.2 IC95%0.1-0.6), sin demostrarse asociación con el baño posterior a la jornada laboral. Cuadro 21 37 Cuadro 22: Asociación entre hábitos de aseo personal con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 OR IC95% P OR Ajustado IC95% P Lavado de manos antes de ingerir alimentos 0,3 0,1-0,8 0,02 0,2 0,1-0,6 <0,01 Se baña después de su jornada laboral 0,3 0,0-1,5 0,14 0,5 0,2-1,4 0,20 Al evaluar la asociación de ERC en relación con el consumo de líquidos durante la jornada laboral típica se encontró asociación significativa y protectora ante con el consumo de agua durante la jornada laboral habitual (OR: 0,4 IC95%0,2-0,7) en relación al no consumo de la misma, sin demostrarse asociación significativa con cualquiera de las otros tipos de líquido consumido. No se encontró asociación con en relación al volumen de líquido consumido durante la jornada laboral habitual. Cuadro 23 Cuadro 23: Asociación entre consumo de líquidos durante la jornada laboral con la presencia de ERC. Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 OR IC95% P OR Ajustad o IC95% P Consumo de líquidos en una jornada laboral típica 0,7 0,4-1,3 0,28 0,6 0,2-2,4 0,48 Consumo Origen del líquido que consume en su sitio de trabajo Su casa/trabajo 1,0 1,0 Río o manantial 2,6 1,5-4,4 <0,01 30,7 0,0- 56093,0 0,37 Pozo 4,3 0,3-52,3 0,26 3,3 0,0-256,3 0,59 Otros 1,4 0,1-23,6 0,81 Desconocido Tipo de líquido consumido Agua 0,5 0,2-1,2 0,12 0,4 0,2-0,7 <0,01 Café 0,9 0,2-1,1 0,10 0,8 0,6-1,1 0,22 Gaseosas 0,5 0,3-0,9 0,02 0,6 0,3-0,9 0,04 Licor 1,6 0,5-5,6 0,44 1,8 0,5-5,9 0,36 Cantidad de líquido consumido (Litros) Menor a 2 1,0 1,0 De 2 a 4 0,7 0,4-1,2 0,24 0,7 0,4-1,2 0,24 Mayor a 4 1,0 0,4-2,0 0,89 1,0 0,4-2,0 0,90 38 Al evaluar la asociación del consumo regular de medicamentos con la ERC, el análisis ajustado evidenció que el consumo de AINES/Aspirina contó con asociación significativa (OR: 1.8 IC95%1.0-3.2) con la presencia de ERC, sin demostrarse asociación con el consumo frecuente de antiácidos efervescentes, acetaminofén, aminoglicósidos o medicina folklórica(p>0.05). Cuadro 24. Cuadro 24: Asociación entre consumo frecuente con la presencia de ERC . Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Medicamentos usados OR IC95% P OR Ajustado IC95% P Antiácidos efervescentes de venta libre 2,2 1,2-4,2 0,02 0,5 0,6-44,5 0,77 Acetaminofen 1,7 1,1-2,4 <0,01 1,2 0,5-3,2 0,60 Aminoglicosidos 0,8 0,1-4,4 0,78 0,8 0,1-4,4 0,78 Medicina folklórica 1,7 1,1-2,4 <0,01 0,6 0,2-1,4 0,22 AINES/Aspirina 1,5 0,9-2,4 0,05 1,8 1,0-3,2 0,04 El análisis de las exposiciones a biosidas , tiempo de exposición, uso de equipo de protección personal y la revisión médica periódica debido al uso de plaguicidas no evidenció ante el análisis ajustado asociación significativa con la presencia de enfermedad renal crónica (p>0.05). Cuadro 25 Cuadro 25: Asociación entre exposición a biosidas con la presencia de ERC . Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Exposición a biosidas OR IC95% P OR Ajustado IC95% P Exposición a plaguicidas 3,3 2,1-5,2 <0,01 0,5 0,0-8,2 0,64 Menor a 3 años NC NC Mayor o igual a 3 años Desconocido Uso de Equipo de protección personal Ropa especial 2,0 0,4-10,9 0,42 2,0 0,4- 10,9 0,42 Guantes 1,0 0,2-5,0 1,00 1,0 0,2-5,0 1,00 Anteojos 1,0 0,2-5,0 1,00 1,0 0,2-5,0 1,00 Bota de hule 2,0 0,4-10,9 0,42 2,0 0,4- 10,9 0,42 Delantal 0,6 0,1-2,5 0,48 0,6 0,1-2,5 0,48 Revisión médica periódica por uso de plaguicidas 1,3 0,3-5,3 0,72 1,3 0,3-5,3 0,72 39 La exposición a los diversos biosidas evaluados no se demostró asociación significativa al realizar la determinación ajustada del OR en relación con la presencia de enfermedad renal crónica. Cuadro 26 Cuadro 26: Asociación entre exposición específica a biosidas en trabajadores con el antecedente de exposición a estas sustancias con la presencia de ERC . Estudio de ERC en Región Chorotega, 2005-2011 Exposición específicas a biosidas OR IC95% P OR Ajustado IC95% P K20%+Mg+S (K-Mag) 7,1 0,8-64,4 0,08 NC Metaldehído 6,0 0,6-57,7 0,12 NC Sulfato de cobre 5,0 1,3-19,1 0,02 0.7 0.0-13.8 0.84 Epoxiconazole+Carbendazim 4,5 1,1-17,2 0,03 NC Streptomicina+Oxitetraciclina 3,9 1,2-12,8 0,02 1.8 0.1-32.8 0.67 Maneb 3,9 0,4-39,5 0,25 3.9 0.4-39.5 0.25 Triclopir 3,7 1,1-12,0 0,03 3.4 0.7-15.3 0.11 Bentazon 3,7 1,7-8,2 <0,01 3.1 0.5-21.2 0.24 Captan 3,3 1,4-7,3 <0,01 0.4 0.1-1.9 0.24 Cloratalonil 3,3 1,5-7,4 <0,01 5.6 0.4-84.2 0.21 Atrazina 3,1 1,1-8,4 0,03 5.6 0.0- 391840.1 0.76 Diazinon 3,1 1,2-7,7 0,02 2.0 0.6-7.1 0.28 Paraquat 2,8 1,9-4,2 <0,01 1.8 0.7-4.3 0.20 Picloram+Fluroxipir 2,8 0,7-12,0 0,16 4.2 0.1-160.0 0.44 Quelato de zinc 2,7 1,3-5,9 0,01 3.8 0.1- 1238.1 0.65 2,4 D 2,6 1,7-3,9 <0,01 0.5 0.2-1.5 0.20 Glifosato 1,9 1,3-2,9 <0,01 1.2 0.0-29.1 0.90 Boro-Boro 1,8 0,8-3,9 0,14 0.4 0.1-1.7 0.20 Hidroxido de cobre 1,6 0,5-4,5 0,41 1.6 0.5-4.5 0.41 Pendimetalina NC NC Fentin hidróxido de estaño NC NC 40 Discusión La distribución de los casos con una mayor distribución para sexo masculino es una condición que es concordante con lo descrito en otras publicaciones de la región referentes al tema de ERC, donde también se ha evidenciado ser concordante con la media de edad de los casos descritos en estudios realizados en Nicaragua en población afectada (6,7), con especial afección entre la tercera a la quinta década de la vida(5). Como parte de las potenciales causas descritas en la literatura se encuentran el estrés térmico, la exposición a agroquímicos, metales pesados, ácido aristolocico, consumo de fármacos, toxinas las cuales incluyen las que se encuentran presentes en el alcohol destilado, procesos infecciosos como leptospirosis y aspectos de susceptibilidad genética y ambiental(5). Parte de las potenciales exposiciones asociadas con la ERC han sido documentadas en Nicaragua donde se ha incluido como el consumo de medicaciones de venta libre entre ellas los diuréticos, antibióticos y AINES(8). Peón agrícola La presencia de la asociación de ERC en relación la actividad de ser peón agrícola es una condición que es concordante con lo que ha sido descrito en otras zonas geográficas con la misma problemática. Una de estas zonas se encuentra en Nicaragua donde la afectación de hombres cuenta con una relación de 5:1 en relación con las mujeres, con una actividad agrícola de ser trabajadores de la caña y de comunidades pobres (5,9). La presencia de actividad agrícola en los sitios donde se han encontrado conglomerados de la ERC de causa desconocida, ha sido descrita como aspecto común dentro del perfil de la nefropatía, con la presencia de cultivos de caña de azúcar, banano, café y pesca(6,7,9–12). Al igual que lo descrito para la situación de Nicaragua, el problema en Costa Rica se desarrolla en un complejo escenario ya que actualmente se deben de combinar las estrategias relacionadas con salud ocupacional en un entorno donde las oportunidades de empleo son reducidas y las actividades agrícolas constituyen una de las principales actividades económicas(5). Actividades agrícolas en zona horaria de 10 am a 2 pm La asociación con la condición de peón agrícola y de exposición a las actividades agrícolas entre las 10 am y la 2 pm, son condiciones que pueden verse explicadas 41 por el estrés térmico, el cual cuenta con una serie de factores concomitantemente asociados. Dentro de los factores que se encuentran como parte del estrés térmico es la presencia de la actividad física (5,13,14) en medio de la más elevadas temperaturas durante el año, en ocasiones sin acceso al agua de consumo y acceso cercano a sitios con sombra en el lugar de trabajo(13,15). Además, el hecho de que la temperatura ambiental está directamente asociada con menores niveles de altitud sobre el nivel del mar, la presencia de ERC se ha presentado un riesgo incrementado hasta el doble para residentes de menos de 500 metros sobre el nivel de mar en comparación con individuos que viven por encima de este nivel(5). La presencia de estrés térmico en relación con la presencia de ERC ha sido descrita en Nicaragua(16) y estudiada con mayor profundidad en Brasil , donde se ha demostrado que la actividad física extenuante en un grupo de cortadores de caña con una jornada laboral entre 7 am y las 4 pm durante 6 días a la semana, con una jornada laboral con un promedio de corta diaria por trabajador de 11,9 toneladas y un rango de consumo de agua durante la jornada laboral de 5 a 10 litros. El estudio demostró reducciones significativas de la TFG entre la determinación previa al inicio de la jornada laboral y al concluir la misma, la cual fue asociada a incrementos que resultaron significativos de CPK, producto de la rabdomiolisis; incremento significativo de la densidad urinaria y elevación de la frecuencia cardíaca, producto de la deshidratación; con reducción en el sodio plasmático, lo cual los autores explican que puede estar asociado al consumo de agua libre sin electrolitos que reemplazan las pérdidas(13). El mismo estudio evidenció una elevación significativa de los leucocitos fundamentalmente de los neutrófilos, linfocitos y monocitos, lo cual ha sido asociado a estrés oxidativo debido al extenuante trabajo realizado, elevadas temperaturas y daño muscular agudo y posiblemente a la exposición a contaminantes(13). Los resultados de la investigación conducida en Costa Rica, el consumo de agua durante la jornada laboral típica, resultó ser un factor protector para la presencia de ERC de forma significativa y que resulta concordante con lo descrito en estudio 42 donde se asocia la ERC con los procesos de deshidratación como consecuencia del estrés térmico(13). La condición descrita en el estudio realizado en Brasil cuenta con condición similares a donde se presenta la ERC la región estudiada de Costa Rica, con la presencia de actividades físicas extenuantes, con elevadas temperaturas y escasa hidratación adecuada, basada en cantidad y la composición del hidratante que utilice. Estudios realizados en Nicaragua, evidenciaron que la exposición laboral agrícola contó con asociación significativa con la ERC, condición que no presentó asociación en trabajadores sin estrecha vinculación con el trabajo de campo(16,17). Diabetes En relación a la Diabetes, este análisis no demostró presentar una asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de ERC en esta zona del país. La presencia de ERC, no ha evidenciado contar con asociación con la presencia de diabetes u obesidad en los conglomerados de la enfermedad descritos(5). Existe evidencia que describe a la ERC es secundaria o que puede llegar a ser resultado final de varias patologías, entre ellas la diabetes mellitus, ya que se desarrolla una nefropatía diabética que a lo largo de la evolución de la misma que va comprometiendo la función renal de estas personas (18–20). Sin embargo las características descritas para los pacientes con ERC no tradicional no describe la existencia de esta enfermedad de forma tan frecuente, en estudios realizados en El Salvador, Herrera et al. describió que un 4.3% de la población presentó diabetes en el grupo de pacientes con ERC analizados (21). En Nicaragua un análisis cualitativo evidenció que dentro de la perspectiva de los profesionales de salud en relación a las posibles causas de la enfermedad renal en esa población, la coexistencia de no fue mencionada (22). De igual manera sucede con la hipertensión arterial, en donde está científicamente documentada el daño que la misma ocasiona sobre el riñón, sin embargo la asociación entre esta y la ERC no tradicional(19,23,24) no son frecuentemente relacionadas. 43 La presencia de asociación con ERC y la hipertensión arterial contó con asociación significativa, sin embargo por la naturaleza de la enfermedad, las características del estudio desarrollado y las enfermedades concomitantes descritas como asociadas a la misma, la hipertensión arterial impresiona ser secundaria a la ERC. Analgésicos Anti inflamatorios No Esteroidales (AINES)/Aspirina Otro factor asociado con significancia estadística con la ERC en este estudio fue el consumo de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) o aspirina. Estos medicamentos están descritos como causantes de la nefrotoxicidad por fármacos (25,26). Es conocido que los AINES ocasionan constricción del músculo liso arteriolar y neutralizan la vasodilatación renal de la angiotesina II, favoreciendo el hipoperfusión renal, necrosis papilar, nefritis intersticial crónica, atrofia renal cortical, disminución del porcentaje de filtrado glomerular entre otros (27–29). Estos fármacos son de alto consumo tanto por su accesibilidad en los diferentes niveles de atención médica, su eficacia y mejoría en los síntomas, al igual que por su venta libre en diversos comercios(30,31), condición que produce que se incremente el consumo indiscriminado y que en ocasiones se pasen por alto los efectos adversos asociados a su consumo (32–35). En cuanto a la relación de AINES con ERC las opiniones suelen ser controversiales. Son varios los estudios que describen que esta es de causa multifactorial y que el consumo de AINES es una de ellas, entre ellos Ramírez-Rubio en el año 2013 describió la perspectiva de médicos y farmacéuticos que trabajan en una región de Nicaragua donde la incidencia de ERC es elevada. Ellos consideran que en relación a sus causas la nefrotoxicicidad por AINES es uno de los factores que se ven involucrados(36). Sin embargo, Urdunez en el 2014 hace referencia a esta misma relación multifactorial de la ERC en relación con el consumo de los AINES en su patogenia (37,38). En el 2007 se publicó la relación entre el consumo de altas dosis de AINES y daño renal con una asociación significativa de riesgo en evaluaciones realizadas en personas adultas mayores(23) y que también se encontró en un grupo de población a partir de los 43 años de edad (39). 44 En El Salvador se describió que dentro de los factores de riesgo no tradicionales asociados a ERC que el consumo de AINES juega un papel importante ya que el 41,0% de las personas analizadas con daño renal hacían uso de ellos(40). En relación con la asociación encontrada con el uso de analgésicos, es una condición que cuenta con amplia asociación con la presencia de ERC, la cual se ha asociado al uso de dosis elevadas de AINES, pero no con la indicación de dosis regulares(41). Esta exposición fue encontrada en Nicaragua como una condición probablemente asociada con la presencia de ERC en ese país.(8) Biosidas El hecho que la exposición a agroquímicos ha sido documentado como una posible causa de la ERC(2), no se evidenció una asociación significativa con la presencia de ERC en el presente estudio. Esta condición refuerza lo descrito por Weiner y colaboradores(5) donde ha sido considerado como una hipótesis con insuficiente evidencia en este momento, para poder definirla como responsable de ERC. Como parte de la poca asociación referente a la exposición con agroquímicos con ERC se ha documentado que no hay suficiente evidencia para involucrar a un único biosida con el daño de forma significativa al riñón y que además curse sin daño a otros órganos (5) y además el uso de los mismos biosidas utilizados en mayores altitudes sobre el nivel del mar donde la ERC no es altamente prevalente(11). Consumo de alcohol El consumo de alcohol no evidenció asociación significativa en el estudio con la presencia de ERC, sin embargo en Nicaragua se documentó asociación significativa del consumo de alcohol con la enfermedad(17); diferencia que puede verse explicada debido a que el mayor consumo reportado en Costa Rica es alcohol procesado de marca comercial, lo cual difiere del consumo considerado como riesgoso en Nicaragua que es el alcohol no regulado también denominado “lija”. Consumo de agua Este estudio analizó el consumo de agua con énfasis en la fuente del consumo, el tipo y la cantidad de ingesta, factores en los cuales no se logró probar relación significativa entre estos y el desarrollo de ERC en la Región Chorotega. A nivel Nacional no existen datos que establezcan una relación clara y comprobada sobre la existencia o no de dicha asociación. El Instituto de Acueductos y 45 Alcantarillados (A y A) realizó mediciones de las fuentes de agua en la Región Chorotega y los comparó con los índices de mortalidad estandarizada por ERC; encontrando distritos con concentraciones altas de arsénico en el agua y con aumento de los índices de morbilidad estandarizada por ERC; pero también otros distritos con niveles en rangos considerados como normales, pero presentaban índices de morbilidad estandarizada por ERC elevados(42,43). Se ha documentado en los estudios descriptivos sobre la posibilidad de ERC en relación con las fuentes de agua, para lo cual es importante resaltar que aunque hay afectados por ERC del sexo femenino y de edades menores de 18 años y mayores de 60 años; la mayor cantidad de afectados atendidos en los servicios de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social son masculinos con edades comprendidas entre los 19 y 59 años. Con esta situación y la falta de asociación significativa en el presente estudio con las fuentes de agua, es importante realizar mayor número de investigaciones que expliquen como una exposición generalizada a nivel comunitario como son las fuentes de agua, producen una enfermedad en un grupo de la población definido por grupos de edad y sexo. Estos elementos anteriormente citados son parte de los factores que hacen controversial la existencia de la asociación entre la contaminación del agua con arsénico y la existencia de ERC; ya que se observan alta incidencia de la enfermedad en lugares donde las concentraciones son normales y que parece no afectar a grupos poblacionales que consumen agua de la misma fuente que los más afectados. En algunos países de Centroamérica se detalla incidencia con tendencia creciente en la presentación de ERC con enfermedad en diferentes estadios y fallecimientos en población especialmente masculina, joven y trabajadora del campo, que viven en comunidades agrícolas (44–46), y que se concentran en la franja del pacífico de Centroamérica y se ha asociado a diversos factores entre los que se destacan son las condiciones laborales (47) y ocupacionales (inadecuada higiene laboral en condiciones de altas temperaturas entre otros factores que se desconocen aún (12,13). En este contexto, este tipo de enfermedad renal crónica es un problema apremiante y grave de salud pública, tomando en consideración su alta incidencia, prevalencia y mortalidad así como la demanda insatisfecha de atención de salud, centros médicos con poca experiencia en manejo de la entidad y la carga para las propias familias, comunidades, los sistemas de salud y la sociedad en general. 46 Conclusiones Con los datos analizados en el informe de resultados, evidencia que la ERC en la Región Chorotega es un problema que está asociado a múltiples aspectos tanto ocupacionales, de exposición ambiental así como aspectos culturales relacionados con el consumo de medicamentos de venta libre y uso frecuente. Los factores que la investigación demuestra estar asociados con la presencia de ERC en la Región Chorotega fueron la condición de ser peón agrícola, trabajar en labores del agrícolas en la franja horaria entre las 10 am y las 2pm y el consumo habitual de analgésicos anti inflamatorios. Las asociaciones encontradas, evidencia que deben de iniciarse estrategias de promoción y prevención por parte de las autoridades en salud, que tengan como población objetivo a la población en general, con orientación específica a los trabajadores agrícolas y a las compañías dedicadas a las actividades agrícolas en la zona, que permitan instaurar estrategias que logren reducir el impacto en la ERC en la Región Chorotega. Limitaciones y alcances de la investigación El estudio cuenta como principal limitación la imposibilidad de establecer con mayor precisión el tiempo de exposición a los factores que se encontraron asociados con la presencia de ERC. Además, por la naturaleza retrospectiva del estudio, no se tiene la capacidad de poder comprobar el mecanismo entre las exposiciones con asociación y el efecto sobre la función renal, condición por la que las lesiones agudas renales que producidas de forma repetitiva, desencadenan en daño renal crónico e irreversible no puede ser establecido. A pesar de estas limitaciones el estudio aporta datos que permiten establecer asociaciones con la ERC en la Región Chorotega con suficiente nivel de evidencia para iniciar acciones de intervención orientadas a aminorar el número de casos, sus complicaciones y la mortalidad asociada. Los res