RINOSPORIDIOSIS EN COSTA RICA. (Revisión del tema e informe del primer caso en nuestro país). DR. JORGE A. MORA R. (*) (**) DR. JORGE A. SALAZAR P. (***) DRA. CECILIA CALDERON (*) DR. RODRIGO GARCIA M. (*) (**) RESUMEN Se hace una revisión de la rinospori­ diosis. Además, se informa el primer caso en Costa Rica, diagnosticado en un paciente de 19 años de edad, vecino del cantón de Tu­ "ialba, a quien se le encontró un pólipo nasal con Rhinosporidium seeberi. Seis meses después del diagnóstico inicial, el paciente presentó recidiva. INTRODUCCION En 1896, Guillermo Seeber, un estudiante de medici­ na de la Facultad de Buenos Aires, Argentina, en un pólipo nasal humano, descubre la presencia de un parásito que fue considerado como un protozoario (11) y que Wernicke (1900) clasifica como tal y le designa el nombre de Cocci­ dium seeberi El estudio morfológico de este nuevo microorganis­ mo, fue motivo de la tesis doctoral de Seeber presentada en 1900. En esta oportunidad, el autor reconoce que cuatro años antes de su hallazgo, C. Malbrán había observado un parásito semejante, también en un pólipo nasal. (7). O'Kinealy, en 1903, da a conocer en la Sociedad de Laringología de Londres, el tercer caso de rinosporidiosis en el mundo, en un enfermo de Calcuta, India, con poliposis SUMMARY A review of rhinosporidiosis is pre­ sented. Also, the first case diagnosed in Costa Rica in a 19 year old peasant from Tu"ialba, in whom fungus forms ofRhinos­ poridium seeberi were found in a nasal polyp. After six months diagnosis, the pa­ tient had a relapse. nasal recidivante (8). Sobre esta observación, Minchin y Fanthan, en 1905, realizan un minucioso estudio y l1amall al microorganismo por ellos estudiado Rhinosporidium kinealyi (6). En 1912, Seeber cuestiona la prioridad específica del parásito descubierto por él y le llama Rhinosporidium seeberi, nombre que ha sido aceptado por el mundo cientí· fico. Desde los hallazgos de Seeber y de O'Kinealy, estl micosis ha sido observada en todos los continentes, no sólo en seres humanos si no también en animales como equinos. bovinos y caninos, en los cuales el proceso patológico ad· quiere fundamentalmente un aspecto poliposo y localiza· ción nasal predominante (7). La rinosporidiosis es más frecuente en niños y adulto. jóvenes. Los casos en varones son mucho más numerosos (1). e ee eee Servicio de Psiquiatría, Hospital Calderón Guardia Universidad de Costa Rica. Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial 122 El agente etiológico no ha sido cultivado y no poli­ fera por inoculación experimental en animales de laborato.. rio. Se ha postulado que la infección se propaga por medio del polvo y del agua contaminados; efectivamente, se ha Acta Médica Costarricense Vol. 28; No. 2: 122 -125 encontrado con mayor frecuencia en trabajadores que ex· traen arena de los cauces de los ríos (I). Sobre esa informa­ ción, se ha sugerido que la infección es primariamente de peces y que el hombre y los animales son huéspedes acci· dentales (I). Clínicamente la enfermedad presenta pólipos pedicu, lados que se asientan sobre todo en la mucosa nasal y con menos frecuencia en la mucosa ocular, en la rinofaringe, la laringe, vulva, en la uretra masculina y el recto (2, 9, 10). Los pólipos pediculados tienen sin embargo, una base más o menos amplia, de color rojizo, con superficie irregu· larmente mamelonada por eminencias amarillentas que con· fieren un aspecto de frambuesa. La consistencia es blanda y friable; sangran fácilmente y cuando se extirpan quirúrgi· camente recidivan en el mismo punto o en lugares vecinos. El tamaño varía desde pocos milímetros hasta los de extra­ ordinario desarrollo (7). Generalmente sólo hay un pólipo aunque en ocasio· nes pueden ser múltiples y asentarse en ambas fosas nasales, en la mucosa que recubre al tabique o en los cornetes. Como afección localizada, su sintomatología depen­ de del punto de implantación. En la nariz, que es el sitio más frecuente, predominan los fenómenos obstructiws que repercuten en insuficiencia respiratoria. Además, puede haber rinorrea mucosanguinolenta y epistaxis a repetición (7). En la faringe posterior y en la laringe, los pólipos au­ mentan gradualmente de tamaño y producen obstrucción, disnea y disfagia (4). La infección del ojo suele ser asintomática y a me· nudo pasa inadvertida. En los casos severos produce sínto­ mas similares a los de un cuerpo extraño, hay lagrimeo, fotofobia e inyección de la conjuntiva. Las lesiones con­ juntivales, en etapas tempranas, consisten en nódulos granu­ losos, aplanados, pequeños, color rosa y libremente móviles. Posteriormente toman un color más intenso y pueden ser lobulados. A menudo se afecta tanto la conjuntiva bulbar como la palpebral (4). Las lesiones en piel comienzan como papilomas dimi. nutos, ligeramente elevados. Cuando aumentan su volumen adquieren un aspecto verrucoso (1). En el oído las lesiones semejan pólipos auditivos y no producen síntomas, excepto los que son consecuencia de la presión (1). Las lesiones tempranas en pene parece verrugas vené· reas que pueden evolucionar y convertirse en tumoraciones con aspecto de coliflor (1). 123 El cuadro clínico en la vagina y el recto puede con­ fundirse con condilomas, hemorroides o pólipos rectales. No suele afectarse el estado general del paciente (l). El diagnóstico de la enfermedad se hace sin ninguna dificultad tiñendo con hematoxilina-eosina los cortes del te­ jido afectado. Con poco aumento se observa en el estroma o en la epidermis, quistes globosos de lOa 200 micras de diámetro, algunos parcialmente colapsados que adquieren forma de media luna. A diferencia de la estructura laxa, edematosa y mixomatosa de los pólipos nasales, en la rinos­ poridiosis nasal son densos. La reacción inflamatoria es de tipo crónico con afluencia de polimorfonucleares neutrófi­ los, células plasmáticas y linfocitos. La eosinofilia es in­ conspicua. Ocasionalmente se observan microabscesos (3). Todos los quistes en la rinosporidiosis presentan una pared quitinosa evidente que en los maduros pueden tener hasta 5 micras de grosor (3). Conforme el quiste aumenta su tamaño, las esporas se reproducen en gran cantidad. Las inmaduras se ubican en la periferia aunque en los estadías posteriores las espo­ ras más viejas se sitúan cerca de un margen donde presu­ miblemente existe un poro. En los cortes histológicos, muchas esporas se observan en el estroma adyacente a la pared del esporangio que se ha roto. El epitelio escamoso columnar que cubre las lesio­ nes puede ser hiperplásico y contener quistes. El Rhinosporidium seeberi se observa muy bien con la tinción de hematoxilina-eosina, de manera que las colora­ ciones especiales para hongos no son neces~rias para el diag­ nóstico de esta micosis. El tratamiento ha sido basado en la extirpación qui­ rúrgica de los pólipos y amplia cauterización de sus bases. Mahakrisnan y cols. (5) informan sobre el éxito obtenido con la aminodifenilsulfona en la curación de la rinospori­ diosis (5) CASO CLINICO: Se trata de un paciente de sexo masculino, de 19 años de edad que procede de Jesús María, población ubicada a 9 Km al oeste de la ciudad de Turrialba. En esa localidad Jabora en una fmca en las márgenes del Río Reventazón. El paciente se presentó a la consulta médica del Hos­ pital DI. Calderón Guardia por problemas respiratorias obs­ tructivos que se habían iniciado 2 años antes con un prurito en la fosa nasal izquierda. Poco tiempo después presentaba Figura I MUCOSA NASAL CON HIPERPLASIA SEUDO - EPITE­ LIOMATOSA, INFILTRADO INFLAMATORIO CRONI­ CO EN EL CORION CON NUMEROSOS ESPORANGIOS DE DIFERENTE TAMAÑO Y EVOLUCION (40X) Figura 2 DETALLE DE UN ESPORANGIO MADURO Y LIBERA­ CION DE ENDOSPORAS. (lOOX). 124 epistaxis luego de esfuerzos físicos. El sangrado y la difi­ cultad respiratorja constituyen los síntomas sobresalientes. Al examen físico encontramos, en la cabeza del cor­ nete inferior izquierdo, una pequeña tumoración de 0.5 cm de diámetro, de aspecto granulomatoso. Se procedió a la extirpación y este material clínico presentó imágenes histopatológicas que resumimos en las fIguras 1y 2. Realizado el diagnóstico, procedinlOs a visitar la zona de Jesús María en donde encontramos condiciones ecoló­ gicas que de acuerdo con distintos autores, favorecen la in­ fección (1). Además, los familiares de nuestro paciente ­ padres, hermanos y también su novia - fueron citados para un examen minucioso en el Servicio de Otorrinolaringolo­ gía de nuestro Hospital. Todos los estudios de estas perso­ nas fueron negativos por rinosporidiosis. Seis meses más tarde (setiembre de 1984), nuestro paciente volvió a presentar sangrado en el sitio inicial de la lesión. Se extirpó un pequeñísimo pólipo que resultó positivo una vez más por Rhinosporidium seeberi. Desde entonces se le mantiene en constante observación médica. BIBLIOGRAFlA 1. Canant, N., Smith D., Baker, R., CalIawaway J. Micología 3 Ed. ueva Editorial Interamerieana, S. A. México, 1971. 592 pp. 2. Cutchavaree, A. et al. Thinosporidiosis, J. Med Assoc. ol' (1 ournal of UroJogy) Thailand. 63 (lO): 578-581.1980. 3. Emmons c., et al. Medical Myeology. 3 Ed. Editorial Lea Febiger. Philadclphía, 1977. 592 pp. 4. Karanuratne, W.A. E. Rhinosporidiosis in mano Athlonc Press. London. 1964. 5. Mahakrisnan. A. et al. 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