1 VERSIÓN FINAL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE ALGUNAS MANIFESTACIONES DE VIOLENCIA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Código MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 Versión 01 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Atención Integral a las Personas Marzo, 2021 2 Elaborado por: Mtr. Marianella Vega Alvarado y Mtr. Oscar Valverde Cerros, consultores Revisión técnica: Dra. Karen Bonilla Salas, Coordinadora del Programa Institucional de Normalización de la Atención en Salud de las Personas Afectadas por la Violencia Intrafamiliar y de Género, Trata, Explotación Sexual Comercial, Trabajo Infantil y Trabajo Adolescente Peligroso, y la Prevención y Detección de estas manifestaciones de violencia. Área de Atención Integral de las Personas, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Comisión Institucional de Prevención y Atención de la Violencia. Validado por1: • Adriana Hernández Chan, Obstetra, Hospital de Osa, Dr. Tomás Casas Casajús • Adriana Ibarra Ureña, Jefe de Gestión 2 en Trabajo Social, Hospital de Osa Dr. Tomás Casas Casajús • Adriana Padilla Badilla, Jefe de REDES, Área de Salud de Acosta • Adriana Rojas Quesada, Trabajo social, psicología y salud mental enfermera salud mental), Área de Salud Santa Ana (Coopesana) • Aixia Ugalde Rodríguez, Psicóloga, Área Salud Jicaral –Islas • Alejandra Barrantes Solano, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Cariari • Alejandra García, Estadística y Asistente Técnico de REDES, Área de Salud de Naranjo • Alejandra Oconitrillo Quesada, Enfermera 2, Hospital México • Alejandra Trejos Chacón, Supervisora de Enfermería, DRIPSSCS • Alejandra Villalobos Esquivel, Médico General-Epidemióloga, Área de Salud Alajuela Norte-CMRC • Alejandro Javier Bonilla Herrera, Médico Facilitador, Gerencia Administrativa. CAED • Alexander Segreda Jiménez, Servicio de REDES, DRIPSSCN • Alexánder Solano Mora, Psicólogo Clínico 1, Hospital Dr Carlos Luis Valverde Vega. San Ramón de Alajuela • Alfonso Villalobos Pérez, Psicólogo, CNP, Oficinas Centrales • Alma Estrella Carrillo Montes, Enfermera, Educación en servicio, Hospital San Vicente de Paúl • Alvaro Cabezas Camacho, Auxiliar de Enfermería, Área de Salud Esparza • Ana Carolina Alpízar Alvarado, Estadística, Área de Salud de Tibás - Coopesain RL • Ana Cecilia Barboza Brenes, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Zapote Catedral • Ana Cristina Otárola Barboza, Enfermera 3 Educadora, Dirección de red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Huetar Norte • Ana Cubillo Barboza, Jefatura de Registros Médicos y Estadistica de Salud. Jefatura de Redes, Área de Salud Cariari • Ana Eugenia Brenes Picado, Asistente Dirección Médica, Guardias SEM, Área de Salud Los Santos • Ana Gabriela Monge Hernández, Emergenciologa, Hospital Escalante Pradilla • Ana Ginette Ulate Araya, Enfermera Salud Mental, Hospital Nacional de Niños • Ana Grace Parker Reid, Técnica de Redes, Área de Salud de Limón • Ana Isabel Carballo Gómez, Trabajadora Social 4, Área de Salud Tibás Uruca Merced Dr. Clorito Picado Twight • Ana Jéssica Navarro Ramírez, Coordinadora ECNT, DDASA • Ana Laura Viquez Bolaños, Médico General, Área de Salud de San Rafael de Heredia • Ana Lorena Madrigal Vargas, Pediatra, DDSS AAIP • Ana Lucia Mateus, Coordinación de Laboratorio, Consulta Externa y Atención Primaria. Jefatura de Laboratorio, Área de Salud Alajuela Sur • Ana Marcela Fallas Fernández, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Mora Palmichal 1 Se cuenta con el consentimiento informado de las personas que participaron en el proceso de validación. En la lista de personas participantes en el proceso de validación se han excluído más de 40 personas por no consignar sus datos completos o haber completado los datos como grupo (por Área de Salud o Dirección de Red) y no de manera individual. 3 • Ana Molina Badilla, REDES Servicio de Urgencias, Área Salud Guatuso Servicio de Urgencias • Ana Rita Cháves Delgado, Jefe de Gestión 1 Trabajo Social, Área de Salud Buenos Aires • Ana Solís Vásquez, Técnica en Registros Médicos, Hospital Monseñor Sanabria • Ana Yance Angulo Quirós, Psicóloga, Área de Salud San Rafael De Puntarenas • Ana Yancy Rojas Salas, Trabajo Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales. Hospital San Carlos • Ana Yency Jiménez Montero, Jefe de Gestión en Trabajo Social, Área de Salud Carmen Montes de Oca • Andrea Chacón Camacho, Psicóloga, Área de Salud Heredia Cubujuquí • Andrea Cordero Barrientos, Jefe de Gestión 3 Trabajo Social, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla. Pérez Zeledón • Andrea Priscilla Martínez Monge, Licenciada Enfermería, Hospital Tomás Casas Casajús • Andrea Vásquez Sáenz, Jefe de Gestión de Trabajo Social, Área de Salud Alajuela Norte Cl. Marcial Rodríguez Conejo • Andrea Vega Zamora, Jefe de Gestión de Trabajo Social 1, Área de Salud San Rafael Heredia • Andrés Felipe Blanco Mora, Jefe Servicio Emergencias, Hospital Nacional de Niños • Andrés Fernández Córdoba, Enfermero. Coordinador de Vigilancia Epidemiológica, Área de Salud Carmen Montes de Oca • Angelik Alpizar Hidalgo, Coordinadora de Servicio de Psicología, Hospital San Francisco de Asís • Annette Miranda Araya, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales. Los Chiles • Ariana Rodríguez Hidalgo, Trabajadora Social Operativa, COOPESALUD R.L. Área de Salud de Pavas • Arlette Brown Campbell, Vigilancia Epidemiológica, Área de Salud Desamparados 3 • Arlin Quirós Castillo, REDES Servicio de Urgencias, Área Salud Guatuso Servicio de Urgencias • Arturo Rojas Alvarado, Médico General, Área de Salud Zapote Catedral • Aryeriana Carvajal Mora, ATAPS, EBAIS San Rafael Abajo-AS Desamparados II EBAIS San Rafael Abajo-AS Desamparados II • Asdrúbal Fallas Flores, Coordinador de Estadística Registros Médicos, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, Pérez Zeledón • Asdrubal Hidalgo, Jefatura, Mora Palmichal • Bannia Gomez Garita, Jefatura de REDES, Área de Salud de Cartago • Berlioth Artavia Arroyo, Jefatura del Servicio de Trabajo Social, Área de Salud de Pavas - Coopesalud R.L • Bernardita Araya Salas, Jefe de Gestión en Trabajo Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales. Aguas Zarcas • Berny Barquero Guillén, Jefatura de REDES, Área de Salud Buenos Aires • Bertha Amanda Ríos Silva, Jefatura de Enfermería, Área de Salud San Rafael de Heredia • Bertha Ríos Silva, Enfermería, Área de Salud San Rafael de Heredia • Brayan Barrantes Moya, Médico. Atención de Pacientes, Área de Salud Alajuela Norte • Carla Alfaro Fajardo, Asistente Médico Regional y Epidemióloga, DRIPSSHA • Carlos Argüello Castro, Jefe del Servicio de Emergencias, Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, Pérez Zeledón • Carlos Arias Arias, Educar Físico, Área de Salud Curridabat • Carlos Emilio Arguello Castro, Jefe del Servicio de Emergencias, Hospital Escalante Pradilla • Carlos Hurtado Acuña, Enfermero 1, Hospital de Los Chiles • Carlos Quirós Jiménez, Jefe de Urgencias, HTTC Osa Puntarenas Zona Sur • Carmen Molina Salas, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Carolina Alpízar Alvarado, Enfermera, Área de salud de Tibás • Carolina Calvo Jiménez, Hospital San Vicente de Paúl 4 • Carolina Chiang González, Médico General, Área Salud Goicoechea 2 • Carolina Thiele Méndez, Coordinadora de Servicio, Área de Salud de Naranjo • Carolina Zúñiga Morales, Trabajadora Social del Servicio de Emergencias, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia • Celenia Corrales Fallas, Trabajadora Social, Coordinación Nacional de Trabajo Social • Celia Sanchun Macin, Supervisora Servicio de REDES, DRIPSSCN • Christian Sandi Serrano, Médico Asistente General, Área de Salud Goicoechea 2 • Ciany Arrieta Carrillo, Enfermera Profesional, Hospital La Anexión • Cindy Castro Mora, Medico Asistente General, Encargada de Vigilancia Epidemiológica, Área de Salud Corredores • Cindy Paola Riascos Valencia, Enfermera 3 Especialista en Salud Mental, Clínica Moreno Cañas • Cindy Segura Pérez, Jefaturas y Trabajador Social, Hospital Monseñor Sanabria, Dirección Regional Pacífico Central y Área de Salud Orotina -San Mateo • Cindy Zambrana Cruz, HTCC • Cinthia Rojas, Enfermera, Área de Salud Nandayure • Cinthya Mora Obregón, Enfermera de Urgencias, Área de Salud Parrita • Claribel Vargas Mora, Enfermera, Área de Salud de Nandayure • Clary Delgado Delgado, Supervisora de REDES, DRIPSSCS • Cristel Chacón López, Psicologo 2, Hospital Los Chiles • Cristina Villarreal Castellón, Jefe de Gestión 1 Trabajo Social, Área de Salud Guatuso • Cristina Villarreal Padilla, Trabajadoras Sociales, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Cynthia Villalobos, Trabajadora Social, Área de Salud Desamparados 3 • Dagoberto Solano Marín, Psicólogo Clínico, Hospital William Allen Taylor de Turrialba • Daisy M Herrera Díaz, Enfermera Emergencias, Área de Salud Zapote Catedral. Cl. Dr. Carlos • Daisy Perla Ventura, Servicio de Trabajo Social, Hospital México • Dandy E. Ortiz Araya, Hospital Ciudad Neily • Dania Zúñiga Carvajal, Psicólogo 2, Área de Salud Desamparados 3 • Daniel Augusto Ureña López, Médico Especialista. Psiquiatra, Hospital Nacional Psiquiátrico • Deidy Cerdas, Jefe Enfermerìa, Clínica Carlos Durán Cartín • Delia Jiménez Blanco, Coordinadora Admisión. REDES, Hosp. de Osa. Dr. Tomás Casas Casajús • Delia Jiménez Blanco, REDES, Hospital de Osa Dr. Tomás Casas Casajús • Delsa Elena Azofeifa Cubero, Supervisión, Hospital San Vicente de Paúl • Denise Natalia Montero Brenes, Cordinadora del Servicio, Hospital Golfito Manuel Mora Valverde • Denise Salas Castillo, Psicóloga Clínica, Hospital La Anexión • Diana Isel Araya Rojas, Jefe Gestión Trabajo Social, Hospital Los Chiles • Diana Marín Mora, Auxiliar de enfermería, Hospital San Francisco de Asís • Dicson Ortiz Mora, Asistente de Pacientes, Hospital San Francisco de Asís • Diego Andrés Vargas Celaya, Médico General, Área Salud La Unión • Diego Araya Chacón, Evaluador y Psicoterapeuta Consulta Externa, CAIS Dr. Marcial Fallas Díaz • Dinnia Jimenez Arce, Enfermera Profesional, Área de Salud de Guápiles • Diorbeth Brown Watson, Enfermera 1, Área Salud Cariari • Diosana Hernández Mena, Coordinadora de Estadística. REDES, Área de Salud Mora Palmichal • Dixia Lorena Vega Castillo, Supervisora de Enfermería, Hospital San Vicente de Paúl • Donald Corella Elizondo, Jefatura de Servicio, Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia • Dora Pérez Díaz, Registros y Estadísticas de Salud, Hospital Nacional Psiquiátrico 5 • Eddier Zúñiga Ruiz, Enfermero 1, Hospital Dr. Tomás Casas Casajús • Elenita Ramírez Salas, Médico Evaluador Epidemióloga, Sub Área de Vigilancia Epidemiológica • Elibed Morales Gutiérrez, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Heredia Virilla • Elieth Moreira Cascante, Jefatura de Enfermería, Área de Salud Coronado • Elizabeth Rojas Arroyo, Jefatura de REDES, CAIS Puriscal • Elizabeth Sandoval Rodríguez, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales, Área Salud Santa Rosa • Elvia Solís Córdoba, Enfermería, Área de Salud de Guápiles • Elvia Solis Cordoba, Enfermera Profesional, Área de Salud de Guápiles • Emilia Bustamante Sibaja, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Emmanuel Montoya Calvo, Auxiliar de Enfermería, Área de Salud La Unión • Enith Santana Mendoza, Coordinadora Servicio Urgencias, Área Salud Carrillo • Eric Gómez, Médico Asistente General, Área de Salud Barranca • Ericka Obando Castro, Trabajadora Social, Hospital de las Mujeres • Erika Gutiérrez Chavarría, Psicología Clínica 1, Área de Salud Aserrí • Esmeralda Pacheco Ponce de León, Jefe Gestión Trabajo Social 4, Supervisora Regional de Trabajo Social, DRIPSS Dirección de Red de Prestación de Servicios de Salud Huetar Norte • Esteban Guillén Chacón, Dirección de Administración y Gestión de Personal Jefatura Sub Área Administración y Logística, Dirección de Administración y Gestión de Personal CCSS. Oficinas Centrales. Miembro Comisión Masculinidades para la no violencia contra las mujeres • Eugenia de los Ángeles Porras Salazar, Auxiliar de Enfermería, Hospital San Francisco de Asís • Evelyn Durán Porras, Analista en SR, UNFPA • Evelyn Mora Fallas, Trabajadora Social, Hospital San Vito • Evelyn Serrano Elizondo, REDES, Hospital de la Anexión • Federico Bermúdez Cubillo, Psicólogo Clínico, Área de Salud de Hatillo. Clínica Solón Núñez Frutos • Fernando Brenes, Jefe de Servicio, Hospital Escalante Pradilla • Floria Vargas Hernández, Coordinadora de Estadística y Encargada de Epidemiología, Hospital Nacional Geriátrico Dr. Raúl Blanco Cervantes • Floriana Ramírez, Médico, San Rafael de Heredia • Floribeth Maria Vargas Vargas, Trabajo Social 4, Hospital San Rafael de Alajuela • Floribeth Solano Vega, Jefatura REDES, Hospital México • Francinie Montero Córdoba, Área de Salud San Rafael de Heredia • Francisco Otárola, Médico Asistente General, Hospital de Turrialba • Frauke Aguilar Ugalde, Enfermera en Salud Mental, Área de Salud de San Pablo de Heredia • Gabriela Brenes León, Psicóloga, Área de salud de San Sebastián - Paso Ancho • Gabriela González, Jefatura Trabajo Social, Hospital San Ramón • Gabriela González Rojas, Jefatura, Hospital • Gabriela Leiva Ulloa, Jefe Gestión Trabajo Social 4 Supervisora Regional de Trabajo Social, DRIPSS • Gabriela Mora Artavia, Jefatura de Enfermeria, Curridabat • Gabriela Sanabria Hernández, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Goicoechea 2 • Geoconda Mejías Fonseca, Enfermera Servicio de Emergencias, Área Salud Zarcero • Georgina Hernández Leitón, Subdirectora Administrativa, Hospital San Vicente de Paúl • Gerald Monge Morales, Trabajador Social 4, Hospital San Juan de Dios • German Calderón Rojas, Médico General, Área de Salud Los Santos • Gina Coto Villegas, Jefatura y Subjefatura Trabajo Social, Hospital San Juan de Dios • Ginette Hernández Arrieta, Enfermera, Hospital San Francisco de Asís • Ginette Ulate, Enfermería en Salud Mental, Hospital Nacional de Niños 6 • Ginger Reyes, Médico General, Enfermería, Área Salud santa Rosa Pocosol • Gloria Elena Terwes Posada, Evaluador, Nivel central AAIP • Grace Williamson Sinclair, Coordinación de Consulta Externa • Graciela Arguedas Monge, Jefe Gestión Trabajo Social 4 (Supervisoras Trabajo Social) • Greivin Adrián Picado Monge, Médico Asistente General, Área de Salud Curridabat • Grettel Hidalgo Ramírez, Servicio de Psicóloga, Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega, San Ramon de Alajuela • Grettel Morales Fallas, Registros y Estadísticas Asis. Tec. REDES, Área de Salud Corralillo • Guillermo E. Porras Morales, Jefatura de Servicio, Hospital San Rafael de Alajuela • Guiselle Solórzano Villalobos, Enfermera Gestora, Hospital San Rafael de Alajuela • Hannia Naranjo Córdoba, Subjefatura del Servicio de Trabajo Social, Hospital México • Heidy Robles Gómez, Trabajador Social 3, Hospital de Golfito Manuel Mora Valverde • Helen Quesada Enríquez, Enfermera Profesional, servicio de Urgencias I turno, Área de Salud Santa Rosa • Henry Alfredo Esquivel Céspedes, Jefatura, Fortuna • Hilda Peralta Villalta, Jefe Trabajo Social, Hospital de la Anexión, Nicoya • Hugo Alberto Madrigal Vargas, Médico Servicio Urgencias, Coordinador Regional Equipo ARTE, Dirección Regional Central Sur, Clínica Carlos Duran • Idalia Meza Fonseca, Supervisora de Área Urgencias, Hospital Escalante Pradilla • Ingrid Aguilar, Psicóloga, Área de Salud Goicoechea 2 • Ingrid Aguilar Núñez, Coordinadora de Servicio, Psicóloga de II nivel de atención, Área de salud Goicoechea 2 • Irene Ramirez Chacon, Jefe del Servicio de Emergencias, Área de Salud Atenas • Iris Benavides Jiménez, Supervisora de Enfermería, Hospital de Guápiles • Isabel Naranjo Soto, Atención Directa a los Usuarios en Consulta Social, Área Salud Cóbano • Itzel Pérez Pérez, Jefe Clínica, Hospital Nacional Psiquiátrico • Itzel Vanessa Solís Castro, Enfermera 1, Área de Salud Mora Palmichal • Ivannia Bustamante Marin, Epidemióloga, Coordinadora de Vigilancia, C.A.I.S. del Área de Salud Puriscal Turrubares • Ivannia Guerrero Herrera, Enfermero 1, Coordinador de Servicio de Emergencias, Área de Salud Parrita • Jairo Solís Solís, Comisión Vigilancia Epidemiológica, Hospital Golfito Manuel Mora Valverde • Javier Chaves, Jefatura REDES, Área Salud Aserrí • Jaqueline Monge Medina, Coodinadora Coordinación Nacional de Enfermería. • Jean Paul Pericón Ortiz, Jefatura Consulta Externa a.i, Clínica Moreno Cañas • Jeanet Castillo, Área salud Santa Rosa • Jeanet Castillo Rojas, Jefatura, Área salud Santa Rosa de Pocosol • Jeanina Balma Castillo, Coordinadora Programa de Transición, Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud / Área de Atención Integral a las Personas • Jehussica Araya García, Jefe de Gestión 3 Trabajo Social, Hospital de Golfito Manuel Mora Valverde • Jeimy Soto Álvarez, Enfermera, Área de Salud de Buenos Aires • Jeimy Ureña Ureña, Redes Estadística, Área de Salid Mora Palmichal • Jeniffer Camacho Fernández, Jefe de Gestión de Trabajo Social a.i, Área de Salud San Juan, San Diego, Concepción • Jenner García Arrieta, Director Enfermería, Hospital Los Chiles • Jenny Margot Rodríguez Rodríguez, Enfermera 4 (Supervisión de Enfermería), Hospital San Rafael, Alajuela • Jessica, Instrumentista, Hospital San Francisco de Asís • Jessica Pérez Villalobos, Enfermera de Salud Mental y Psiquiatría, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia 7 • Jessy López Picado, Enfermera Servicio de Emergencias, Área Salud de Abangares, Guanacaste • Jhalmar Moraga Villalta, Consulta Externa y Emergencias, Área de salud San Rafael de Heredia • Jimmy Acuña, Médico de Servicio Social, Área de salud San Rosa, Ebais el Concho • Joao Carlo Briceño Bonilla, Jefe de Gestión en Trabajo Social 1, Área de Salud de Santa Cruz • Johan Rieger Chacón, Médico Asistente Especialista Emergencias, Hospital Max Peralta, Cartago • Johanna Garita Chaves, Psicóloga Clínica, Área de Salud Mata Redonda Hospital, CMC • Johanna Trejos Jiménez, Atención Conjunto con el Médico Clínica Mamas-Clínica Heridas, Hospital de Golfito Manuel Mora Valverde • Johnny Orozco, Jefatura de Emergencias, Hospital de Nicoya • Jorge Méndez Masís, Médico Asistente Especialista, Hospital San Rafael de Alajuela • Jorge Méndez Vargas, Enfermero 1, Área de Salud Esparza • José Antonio Castro Cordero, Coordinador de la Unidad de Epidemiología, Hospital México • José Arturo Rojas Alvarado, Médico Asistente General – EBAIS, Clínica Dr. Carlos Durán Cartín • José Didier Marchena Cubero, Trabajo Social, Hospital de La Anexión • José Ignacio González, Atención Directa Médica, AS Paquera • José Pablo Gamboa Mesén, Psicólogo, Área de Salud Mora Palmichal • Joyce Cabrera Sandoval, Enfermera Especialista en Salud Mental y Psiquiatría, Área de Salud de Escazú • Juan Carlos Obando Canales, Médico General, de Urgencias, Área Salud Bagaces • Juan Carlos Rojas Rojas, Psicólogo Clínico 1, Área de Salud de Cariari • Julio Gamboa Varela, Psicólogo Clínico, Coordinador del Servicio, Área de Salud Oreamuno - Pacayas - Tierra Blanca • Julio Jaen Aguilar, Médico General, Escalante Pradilla • Karen Aguilar Villarevia, Jefatura de REDES, Área de Salud Guápiles • Karen Bastos, Servicio de Urgencias, ASL • Karen Jarrett Copeland, Jefatura Trabajo Social, Área de Salud Guápiles • Karen Ramirez Araya, II turno Enfermera profesional Urgencias, Área de Salud Santa Rosa • Karina Alfaro Solís, Enfermera de Salud Mental y Psiquiatría, Hospital San Carlos Consulta Externa y EISAM • Karina Mora Venegas, Secretaria, Área de Salud Buenos Aires • Karla Berrocal Saborío, Programa de Normalización de la Atención a la Persona Adulta Mayor Trabajadora Social de Sede. Equipo Técnico del Programa, Área de Atención Integral a las Personas, DDSS • Karla Cardenal Estrada, Enfermera Comisión Vigilancia Epidemiológica, Hospital Golfito Manuel Mora Valverde • Karla Mora Ruiz, Jefatura Supervisora de Trabajo Social, Hospital Monseñor Sanabria, Dirección Regional Pacífico Central y Área de Salud Orotina -San Mateo • Karla Padilla, Médico, Área de Salud de Guápiles • Karla Sequeira Montano, Trabajadoras Sociales, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Karla Solis Fallas, Microbióloga del laboratorio clínico Jefatura y Analista, Área de Salud Acosta • Karla Vanessa Picado Mora, Coordinación de REDES, Área de Salud Los Santos • Karla Vanessa Salas León, Enfermería, Área Salud Corredores • Karla Villalobos Carrillo, Coordinación Servicio de Psicología, Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño • Karla Zúñiga Morales, Asesora Legal, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes • Karol Ivannia Montero Segura, Jefatura, Área de Salud Santa Rosa de Pocosol 8 • Karol Tatiana Montero Molina, Supervisora Regional de REDES, Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud, Pacífico Central • Katherine Miranda Alvarado, Emergenciologa Jefatura del Servicio, Hospital Más Terán Valls Quepos • Katherine Ordóñez Sánchez, Trabajo Social, Área de Salud Limón • Kenneth Cubillo Varela, Jefatura de REDES, Hospital Dr. Max Peralta Jiménez • Kevin Ajoy Palma, Coordinador de Consulta Externa, Área de Salud Curridabat • Keyllin Garita López, Jefatura de Registros Médicos, Área de Salud Jicaral-Islas • Kimberly Carranza Fernández, Comisión Vigilancia Epidemiológica, Hospital Golfito Manuel Mora Valverde • Kimberly Vargas Bláves, Médico General, Área de Salud Los Santos • Klever J. León Araya, Jefatura a.i., Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega • Lady Laura Delgado Delgado, Medico Asistente General, Servicio de Emergencias, HSRA, Hospital San Rafael Alajuela • Laura Alfaro Bustamante, Psicóloga, Área de salud Escazú • Laura González Hernández, Trabajadora Social del Servicio de Emergencias, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia • Laura Lisette Ovares Rojas, Trabajadoras Sociales, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Laura Maria Valverde Valverde, Jefe Unidad Gestión Trabajo Social, Hospital San Vito • Laura Mercedes Navarro Mena, Enfermera, Área de Salud de San Rafael de Heredia • Laura Mora Araya, Médico General, Asesora Gerencia General. • Lauzahnned Matamoros Solís, Psicóloga Clinica, coordinadora de servicio, Hospital San Carlos • Leda Alfaro Morales, Subarea de Normalización y Regulación Técnica, Oficinas Centrales de la CCSS-Área de Estadística en Salud • Leda Obando Vega, Médico de Familia, Hospital Los Chiles • Leonicio Araya Castro, Jefe de REDES, Hospital San Vito • Ligia González Taleno, Lic Enfermería, Hospital Los Chiles Frontera Norte • Ligia Sancho Brenes, Enfermera de salud mental de la Consulta Externa, Hospital San Carlos • Liliana Duarte Obregón, Jefe de gestión en Trabajo social, Área de Salud de Hojancha • Lilliana Mejías, Jefatura de Trabajo Social, Área de Salud Aserrí • Lilliana Vargas Sandoval, Enfermera Profesional, Área de Salud La Unión • Lineth Castillo Porras, Médico General, Área de Salud Matina • Lisseth Quesada Quesada, Trabajadora Social EISAM, Hospital San Carlos • Lizbeth Patricia Granados Camacho, Supervisora Administrativa del Servicio de Emergencias e Imágenes Médicas, Hospital San Vicente de Paul • Lorena Campos Loría, Coordinadora de enfermería de Emergencias, Hospital Doctor Fernando Escalante Padilla • Lorna Gámez Cruz, Coordinadora, Programa Institucional de Igualdad y Equidad de Género • Lucy Vindas Álvarez, Jefatur a, Área de Salud Heredia Cubujuquí • Luis Diego Granados Chavarría, Medicina General, AS Los Santos • Luis Lopez Mora, Jefatura medica Psiquiatría, Hospital Dr. Roberto Chacón Paut • Luis Miguel Astua Jaime, Médico General, Área de Salud La Unión • Luis Roberto Ramirez, Enfermero coordinador de Servicio, Área Salud Carmen Montes de Oca • Luis Ulate Jiménez, Enfermero Servicio de Urgencias, AS Parrita • Luisa Vargas Barrantes, Jefatura de Servicio, Hospital Nacional Psiquiatrico Dr. Roberto Chacón Paut • Ma. Fernanda López Hernández, Jefe Trabajo Social, Hospital San Vicente de Paul – Heredia • Ma. Isabel Ramirez Alvarado, Jefatura Servicio, Hospital William Allen 9 • Magally Barahona Villalobos, Trabajadoras Sociales, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Manrique Alvarado Quesada, Coordinado Servicio de Urgencias // Atención directa de pacientes, Área de Salud Buenos Aires • Marcell Fallas Zúñiga, Emergenciólogo, Hospital de La Anexión • Marco Loría Ramírez, Psicólogo Clínico, Área de Salud Hatillo. Clínica Dr. Solón Núñez Frutos • María Alejandra García Porras, Asistente Técnico de REDES, Área de Salud Naranjo • María Auxiliadora Sandí Fallas, Promotora Social, Área de Salud de Pavas • María de los Ángeles Sánchez Chinchilla, Licenciada en Registros y Estadística en Salud, Área de Estadística en Salud • María del Mar Montero Aguilar, Jefatura de Enfermeria y Enfermera Especialista de Salud mental y Psiquiatría, Área de Salud de Moravia • María del Milagro Mendoza Vindas, Médico, Área de salud Cariari- Urgencias • María del Rosario Martinez Quesada, Jefe de Gestión 3 en Trabajo Social, Hospital Enrique Baltodano Briceño • María Elena Murillo Echeverría, Jefatura de Servicio de Psicología, Hospital Dr. Roberto Chacón Paut • María Emilce Pessoa Gómez, Psiquiátra, Clínica Dr. Solón Núñez Frutos. Hatillo • María Fernanda Chinchilla Jara, Jefe de Gestión de Trabajo Social, Área de Salud de Hatillo • María Fernanda López Hernández, Jefatura de Trabajo Social, Hospital San Vicente de Paul – Heredia • María Gabriela Cháves Garro, Médico General, Área de Salud Desamparados 2 (en Ebais Higuito) • María Isabel Ramirez Alvarado, Trabajadora Social Jefatura Servicio, Hospital William Allen Turrialba • María Isabel Zúñiga Castro, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • María Lisseth Quesada Quesada, Trabajadora Social, EISAM Hospital San Carlos • Maria Madrigal Fallas, Medico Ebais Dota, Área de Salud Los Santos • María Mejias Medina, Enfermera 1, Hospital Los Chiles • María Viviana López Herrera, Trabajador Social 4, Hospital San Juan de Dios • Mariana Flores García, Jefe de Gestión de Trabajo Social 1, Área de Salud Moravia • Marianela Alfaro Zuñiga, Trabajo Social, Área de salud santa Ana (coopesana) • Marianela Díaz, Médico General, Enfermería, Área Salud santa Rosa Pocosol • Marianela Traña Trigueros, Trabajo Social- Atención directa a los usuarios, Área de Salud Alajuela Sur • Marianella Fallas Calderón, Jefatura de REDES, Área de Salud Corralillo. Servicio de REDES • Maribel Cordoba Montero, REDES, COOPESIBA Barva • Maricela Oviedo Chacón, Enfermera 1, Área de Salud Horquetas de Río Frío • Maricruz Murillo Acuña, Auxiliar de Enfermería, Hospital San Francisco de Asís • Maritza Chaves Castro, Psicóloga Clínica, Hospital Dr. Max Terán Valls Quepos • Marlene Gómez Gómez, Coordinadora, Hospital Monseñor Sanabria • Marlene Herra Bonilla, Jefatura de REDES, Área de Salud de Osa • Marta Villagra Hernández, Jefe Gestión Trabajo Social 4 (Supervisoras Trabajo Social), DRIPSS • Martha Eugenia Chevez Herra, Directora de Enfermería, Área de Salud Buenos Aires • Marvin Eduardo Rivera Pérez, Jefatura de REDES, Área de Salud Mora Palmichal • Marvis Murdock Calvin, Jefe de Gestión 2 Trabajo Social, Área de Salud Mata Redonda – Hospital • Mary Anne Delgado Sánchez, Trabajadora social, Área de Salud Escazú • Maureen Yesenia Calvo Zamora, Medicina General, Área de Salud Goicochea 2 • Mauren Ávila González, Trabajadora Social, Área de Salud OSA 10 • Mauri Mora Mora, Psicólogo Clínico, Área de Salud Mata Redonda – Hospital • Max Figueroa Malavassi, Médico Jefe de Servicio, Hospital Nacional de Niños • Mayela Rodríguez Jiménez, Encargada de Epi • Maylin Elizondo Granados, Trabajadora Social, Hospital, Dr. Tomás Casas Casajús • Mayra Pérez Cháves, Jefe Gestión Trabajo Social 4 (Supervisoras Trabajo Social), DRIPSS Servicios de Salud Huetar Atlantica • Melissa Bermúdez Otárola, Trabajadora Social, Programa Institucional de Igualdad y Equidad de Género. • Melissa Gutiérrez Albertazzi, Psicóloga Clínica, Hospital Max Peralta Jimenez, de Cartago • Melissa Madrigal Bonilla, Enfermera Salud mental Psicología, Área de Salud Santa Ana (COOPESANA) • Mercedes Céspedes Chacón, Jefaturas y Trabajador Social, Hospital Monseñor Sanabria, Dirección Regional Pacífico Central y Área de Salud Orotina - San Mateo • Merlín Chacón Solís, Psicóloga Trabajo Social, Área de Salud Alajuela Sur • Miguel Angel Villalobos Cháves, Jefe de Servicio de Emergencias, Hospital San Juan de Dios • Mileydi Porras Segura, Trabajador Social 3, Área de Salud Naranjo • Mixdalia Hurtado Acuña, Enfermero uno, Hospital de Los Chiles • Mónica Rojas Barquero, Jefatura A.I. Registros y Estadísticas en Salud, Hospital Psiquiátrico Dr. Roberto Chacón Paut • Monica Zeledon Prendas, REDES, Área de Salud Barva - Heredia (COOPESIBA) • Montzerrath Mata Ramírez, Médico general, Área de salud Curridabat • Nancy Cárdenas Robles, Servicio de REDES, Servicios Salud Pacífico Central • Nancy Contreras Chavarría, Médica general, Área de Salud Santa Rosa, Pocosol • Nancy Navarro Bartels, Trabajadora Social 4, Área de Salud Tibás-Uruca-Merced • Nancy Vargas Cháves, Trabajadoras Sociales, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales San Carlos • Natalia Guerrero Mora, Trabajadora Social, Área de Salud Desamparados 2 (COOPESALUD) • Natany Hidalgo Rivera, Jefa de Gestion Trabajo Social, Área de Salud Corralillo • Nelson Machado Solano, Enfermero 1, Supervisor de Enfermería, Hospital Max Peralta Cartago • Nidia Segura Corea, Jefatura de REDES, Hospital Nacional Psiquiátrico • Ninfa Salas González, Dirección de Red Supervisión de Psicología, Dirección de Red de Servicios de Salud Región Huetar Norte • Noily Rivera Rodríguez, Jefe de Gestión Trabajo Social, Hospital San Fracisco de Asís • Nurya Valverde Fallas, Jefe Gestión Trabajo Social 4 (Supervisoras Trabajo Social), DRIPSS • Olga Segura García, Coordinación REDES, Área Salud Aserri • Olivier Quirós Maroto, Enfermero en Salud Mental, Área de Salud San Sebastián/Paso Ancho • Olman Castillo Arias, Trabajador Social III, Hospital San Vito • Orlando Junior Cháves Mata, Jefatura de Enfermeria de Emergencias, CAIS de Cañas, Guanacaste • Otilia Chinchilla Bolívar, Hospital Dr. Tomas Casas C. • Otto Calvo Quirós, Director de Enfermería, Carmen Montes de Oca • Pamela Guzmán León, Jefatura de REDES, Área de Salud San Francisco San Antonio • Paola Granados Mora, Subjefatura Trabajo Social, Hospital San Juan de Dios • Paola Ramïrez Garita, Hospital Nacional de Niños • Patricia Montero Chacon, Asistente Medico Direccion / Comision de Violencia, Hospital Enrique Baltodano Briceño • Patricia Montero Vega, Medico Jefe y Medico Asistente Especialista, Hospital México • Paula Alpízar Quirós, Enfermera, Hospital de Niños • Paula Elena Chacon Leiton, Psicologa, Área de Salud Carmen Montes de Oca • Paula Eyesenia Álvarez Peña, Licenciada en Enfermería, Jefatura II Turno, Área de Salud Bagaces 11 • Rafael Matamoros Morales, Enfermero Obstetra, Dirección de Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Central Sur • Raquel Fernandez Retana, Enfermera 1, Área de Salud Mata Redonda Hospital • Rebeca Bravo Barquero, Médico General, Área de Salud Esparza • Ricardo González Campos, Jefatura de Urgencias, Hospital México • Ricardo Navarro Cascante, Enfermero en Salud Mental, Área de Salud Central norte, Clínica integrada de Tibás Coopesain R.L. • Roberto Mora Villalobos, Enfermero 1, Área de Salud Los Santos • Rocío Vindas Montoya, Especialista en Psicología Clínica Servicio de Emergencias, Hospital México • Rodrigo Guzmán Zumbado, Jefe Área Enfermería, Hospital México • Ronald Vargas Coto, Enfermero 1, Supervisor de Enfermería, Hospital Max Peralta Cartago • Rosibel Castillo Herrera, Enfermera de Urgencias, Hospital de Osa Dr. Tomás Casas Casajús • Roxana Arias Murillo, Jefatura de Enfermería, Área de Salud de Escazú • Rubén Villarreal Villarreal, Trabajadora Social, Región Huetar Norte, Áreas de Salud y hospitales Regionales • Sara Cubillo Escalante, Psicóloga Clínica, Coordinación Nacional de Psicología • Sandra Chacón Jiménez, Jefe de Gestión 1, Área de Salud Desamparados 3 • Sandra Maria Vargas Tapia, Jefatura del Servicio, Área de Salud Coto Brus • Sheirys, Jefatura del Vespertino, Clínica Integrada de Tibas (COOPESAIN) • Sherly Camacho Benavidez, Coordinación, ATAP ASAS • Shirley Ramírez Moya, Asistente de la Coordinación Nacional, Coordinación Nacional de Enfermería • Sindy Mora Ramírez, Jefatura del Servicio de Trabajo Social, Hospital Nacional de Niños • Sonia León Montoya, Jefatura del Servicio, Hospital Dr. Max Peralta Jiménez-Cartago • Stephanie Alfaro Fernández, Psicóloga, Área de Salud Mora Palmichal • Stephanie Villalobos Brenes, REDES Coordinadora Sección de Admisión • Sthephanie Johnson Hernández, Médico General, Área de Salud Goicoechea 2 • Sue-Ann López Porras, Enfermera Comisión Vigilancia Epidemiológica, Hospital Golfito Manuel Mora Valverde • Tatiana Paola Noguera Montero, Jefe de Gestión 1 en Trabajo Social, Área de salud Goicoechea 2 • Valeria, Auxiliar de Enfermería, Hospital San Francisco de Asís • Vanessa Mora Guerrero, Psicóloga Clínica I, Área de Salud • Verlay Gómez Alpízar, Jefe de REDES, Hospital San Francisco de Asís • Victoria Chávez Ramírez, Psicología Clínica 1, Área de Salud Aserrí • Vilma García Camacho, Coordinadora, Área Atención Integral a las Personas • Vivian Morera Herrera, Coordinadora Servicio Psicologia, Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega, San Ramón • Viviana Briceño Cascante, Enfermera en Salud Mental., Área de salud Desamparados 2 • Viviana López, Trabajadora Social, HSJD • Viviana Méndez Barquero, Trabajadora Social 3, Área de Salud • Wendy Chaves D., Enfermería, ASAN • Wendy Salas Benavides, Registros y Estadísticas de Salud, Hospital Nacional Psiquiátrico • William Redondo Sanabria, Coordinador de REDES, Área de Salud Oreamuno Pacayas Tierra Blanca • William Ugalde, Asistente de Enfermería, Hospital San Francisco de Asís • Xinia Alvarado Sánchez, Jefatura de Enfermería, Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal • Yadira del Carmen Ibarra Bonilla, Enfermera 1, Área de Salud Matina • Yamileth Méndez Morales, Supervisión de Enfermería, Área de Salud Buenos Aires • Yelena Zumbado Bustamante, Psicóloga, Área de Salud Paquera 12 • Yery David Mora Villalobos, Enfermero Educador en Servicio, Hospital Dr. Tomás Casas Casajús • Yesenia Delgado Rodríguez, Jefe de Gestión en Trabajo Social 1, Área Salud Corredores • Yesenia Ruiz Solano, Trabajadora Social Jefe de Gestión 1, Área de Salud Curridabat • Yessica Alpízar Bermúdez, Psicóloga, Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal • Yilena González Méndez, Estadística y Asistente Técnico del Servicio de REDES, Área de Salud Naranjo • Yolanda Ching, Médico General, Área Salud de Limón • Yorleny Cabalceta Acuña, Coordinador de la Colove, Área de Salud Mata Redonda • Yorleny Morales Orozco, Epidemiologia, Estadística, Hospital Nacional de Geriatría Dr. Raúl Blanco Cervantes • Yorleny Rojas Vargas, Enfermera de Urgencias, Área de Salud Guatuso • Yossira Abarca Fernández, Psicología, Área de Salud Desamparados • Yuliana Alfaro Araya, Médico General, Área de Salud San Rafael de Heredia • Yuriana Alpízar Fernández, Trabajadora Social, Área de Salud San Sebastián Paso Ancho • Zaira Cecilia Bastos Corella, Médico General, Proyecto EDUS. • Zeila María Jiménez Noguera, Enfermera de Emergencias, Área Salud Pital, San Carlos • Zelmira Solís Salazar, Coordinadora de Estadísticas, Hospital de Osa. Dr. Tomás Casas Casajús • Zoygen Bonilla Lamicq, Medico consulta externa, EBAIS Manuel Mora Revisado por: Dr. Mario Mora Ulloa, Enlace, Dirección de Desarrollo Servicios de Salud, Gerencia Médica. Avalado por: Dr. Mario Ruiz Cubillo, Gerente, Gerencia Médica Mediante Oficio: Fecha de emisión: Marzo de 2021 Próxima revisión: Se recomienda una revisión en un plazo de 5 años o a partir de cualquier modificación que la institución realice en respuesta a necesidades del país y compromisos institucionales en materia de atención de la violencia. En la revisión del documento se podrían incorporar otras manifestaciones de violencia no contempladas en este Manual, si corresponde con lo aprobado por la Gerencia Médica para el quehacer del Programa Institucional de Normalización de la Atención en Salud de las Personas Afectadas por las diversas manifestaciones de violencia y de género. Observaciones: La reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro es permitida, siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Se utiliza el estilo APA como estándar para la presentación de este documento, pero para mejor comprensión del instrumento se realiza de igual forma la citación con notas de pie de página. 13 Tabla de contenido Tabla de contenido ................................................................................................................... 13 Presentación ............................................................................................................................. 15 1. Introducción.......................................................................................................................... 17 2. Definiciones y abreviaturas.................................................................................................... 23 Siglas y acrónimos ..................................................................................................................... 42 3. Referencias Normativas ......................................................................................................... 44 4. Alcance y campo de aplicación ............................................................................................... 49 5. Objetivo General ................................................................................................................... 50 7. Responsables ........................................................................................................................ 51 8. Consideraciones para la atención de personas víctimas de violencia en los servicios de emergencias .......................................................................................................................... 57 9. Descripción de Actividades .................................................................................................... 60 9.1 Recepción: .......................................................................................................................... 61 9.2 Valoración inicial: ................................................................................................................ 63 9.3 Exploración clínica y manejo: ........................................................................................... 67 9.3.1. Lugar de exploración: .................................................................................................................... 68 9.3.2. Manejo de acompañantes: ............................................................................................................. 68 9.4 Entrevista o anamnesis: ................................................................................................... 69 9.5 Examen físico: ................................................................................................................. 70 9.6 Diagnóstico ..................................................................................................................... 72 9.7 Tratamiento: ................................................................................................................... 73 9.8 Registro: ......................................................................................................................... 75 9.8.1 Notificación Obligatoria ............................................................................................................... 77 9.9 Denuncia: ........................................................................................................................ 78 9.10 Plan de Seguimiento:................................................................................................. 81 9.10.1 Activación de acciones y referencias interinstitucionales ......................................................... 81 9.10.2 Interconsultas y referencias .......................................................................................................... 84 9.10.3 Indicación de hospitalización: ...................................................................................................... 91 10. Orientaciones Generales para la Atención de Grupos Particulares .................................... 94 10.1 Abordaje de las personas menores de edad ........................................................................ 94 10.2 Abordaje de las personas adolescentes .............................................................................. 95 14 10.3 Abordaje de las personas adultas mayores ......................................................................... 97 11. Indicaciones para los Servicios de Urgencias de las Áreas de Salud .................................. 100 12. Flujograma de descripción de las actividades ................................................................. 101 13. Contactos ...................................................................................................................... 104 14. Monitoreo y auditoría del Manual de Procedimientos .................................................... 105 14.1 Responsables .................................................................................................................. 105 14.1.1 Jefatura del Servicio de Emergencias .................................................................................... 105 14.1.2 Dirección de Red Integrada de Servicios - Equipos Interdisciplinarios Regionales de la CCSS 106 14.1.3 Comisiones Regionales y Locales de Vigilancia Epidemiológica ....................................... 106 14.2 Periodicidad, preparativos y acciones de mejora ...................................................... 107 14.2.1 Periodicidad ................................................................................................................................... 107 14.2.2 Preparativos ................................................................................................................................... 108 14.2.3 Resultados del monitoreo y la evaluación de la aplicación del Manual para la mejora de los servicios de emergencia en el abordaje de algunas manifestaciones de violencia ......... 109 14.2.4 Aspectos por monitorear y evaluar y sus respectivos indicadores ...................................... 111 15 Validación del Manual de Procedimientos ...................................................................... 113 16 Anexos .......................................................................................................................... 117 17 Referencias Bibliográficas .............................................................................................. 145 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 15 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 15 Presentación La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) requiere de herramientas que promuevan y faciliten la provisión de servicios de salud a la persona, la familia y la comunidad que sean de calidad, humanizados y que se ofrezca con calidez desde una perspectiva de derechos humanos e integralidad dicha prestación de servicios. Sobre esta base, el uso de la evidencia científica, así como la documentación de la experiencia institucional, constituyen insumos fundamentales que permiten el desarrollo de las aplicaciones requeridas y pertinentes para el buen desarrollo de los servicios de salud (CCSS, 2006)2 . Si bien la experiencia demuestra que las decisiones tomadas en salud y en políticas públicas no siempre se hacen basadas en la evidencia científica3 (Davidoff et al, 1995), en la actualidad existen procesos basados en la evidencia, establecidos para fundamentar, con seguridad razonable, las políticas públicas, la toma de decisiones, las acciones e intervenciones en salud para garantizar el impacto deseado. Actualmente en países de alto ingreso económico se ha reconocido que los servicios de salud pueden enfrentar mejor los procesos de gestión si sus procesos de planificación, organización y provisión, están respaldados en evidencia científica y la práctica de personas e instancias con trayectoria en el abordaje de las situaciones en salud que se abordan. Entre las funciones sustantivas claves de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud se encuentra la elaboración de documentos de normalización técnica que, respaldados en la evidencia 2 Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). (2006). Manual normativo del programa institucional de estándares de salud dirigido a los tres niveles de atención. San José: Costa Rica. Recuperado de: https://www.binasss.sa.cr/protocolos/estandaressalud.pdf 3 Davidoff, F; Haynes B; Sackett, D; Smith R. (1995): Evidence based medicine: A new journal to help doctors identify the information they need. British Medical Journal, 310 (6987), 219-225.Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3789163/ CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 16 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 16 científica y en la experiencia y trayectoria reconocida de profesionales e instituciones, apoyen la mejor toma de decisiones y las mejores intervenciones en los servicios. En esta línea, el Manual de Procedimientos para la Atención a víctimas de algunas manifestaciones de violencia en los servicios de emergencias de la CCSS que presentamos, responde a un ejercicio de construcción riguroso, basado en la evidencia y en las buenas prácticas institucionales. Esperamos que este insumo, mejore y potencie las capacidades institucionales para responder de manera integral y de forma humanizada y cálida a quienes ven vulnerado su derecho fundamental a vivir y desarrollarse en espacios libres de violencia. Dr. Mario Ruiz Cubillo Gerente Gerencia Médica CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 17 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 17 1. Introducción La convivencia en sociedad, debe estar basada en principios de solidaridad, cooperación y respeto. Toda persona tiene derecho a vivir con dignidad en un ambiente de relaciones interpersonales armoniosas y libres de violencia. Debe reconocerse que esta no es la realidad que experimentan muchos seres humanos, que viven permanentemente expuestos a amenazas a su seguridad, por la violencia que se presenta en la sociedad, y que día con día cobra particular importancia en el seno de la familia o de su grupo social de convivencia. La amenaza a la vida, a la integridad y a la salud que representan las situaciones de violencia que sufren muchas personas y las afectaciones que estas situaciones provocan a su salud mental puede durar toda la vida. El impacto que tienen las diversas manifestaciones de violencia en la vida de las personas, puede no solo ser profundo, sino que puede repercutir en varias generaciones, con graves consecuencias para la salud, la educación y el empleo, impidiendo que las personas alcancen su máximo desarrollo, perpetuando el círculo de pobreza y sus consecuencias. La identificación de la Violencia Intrafamiliar (VIF) e incluso la Violencia basada en Género (VBG), como problemas de salud pública, representa un avance significativo para las políticas públicas, las cuales deben, responder consecuentemente con el compromiso y obligación del Estado de brindar protección y atención integral a todas las personas víctimas de violencia y promover estrategias de abordaje interinstitucional e intersectorial del fenómeno de la violencia. En este marco de compromiso y acción pública, los servicios de salud tienen la responsabilidad central de trabajar interdisciplinariamente en la atención integral de las personas víctimas de violencia. La OMS en su Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia del año 2014, indica que cada año más de 1,6 millones de personas pierden la vida de forma violenta; además de las CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 18 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 18 defunciones y lesiones que causa, la violencia tiene consecuencias de enorme alcance y gravedad que pueden durar toda la vida. Eso supone una carga tremenda para las economías nacionales, con un costo para los países de miles de millones de dólares anuales en atención sanitaria, vigilancia del cumplimiento de la ley y pérdidas de productividad4. Según la OMS, la violencia interpersonal es decir, la que ocurre entre miembros de una misma familia, en la pareja, entre amistades, personas conocidas y desconocidas, y que incluye el maltrato infantil, la violencia juvenil, la violencia en la pareja, la violencia sexual y el maltrato de las personas mayores; la violencia interpersonal es un factor de riesgo para la salud a lo largo de toda la vida y para los problemas sociales, se puede predecir y prevenir, y la responsabilidad de abordarla recae sin duda alguna en los gobiernos nacionales5. Tal como lo plantea la OMS, a nivel mundial, las mujeres, las niñas y los niños pagan un tributo particularmente alto en el caso de los actos de violencia no mortales. De hecho, según el Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia contra las niñas y los niños publicado por la OMS en el 2020, se calcula que, cada año, una de cada dos personas entre los 2 años y los 17 años de edad, es víctima de algún tipo de violencia; aproximadamente 300 millones de niñas y niños entre los 2 y los 4 años de edad, se ven sometidos a castigos violentos a manos de las personas cuidadoras alrededor del mundo; uno de cada tres infantes sufre de violencia emocional y uno de cada cuatro niñas y niños en el mundo, vive con una madre cuya pareja la trata con violencia6. En este informe mundial, se señala también que aproximadamente 120 millones de niñas han tenido algún tipo de contacto sexual contra su voluntad antes de cumplir los 20 años. 4 Organización Mundial de la Salud (OMS). (2014). Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia. Recuperado de: http://www.who.in t/violence_ injury_prevention/violence/status_report/es/ 5 OMS. (2014). Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia 2014. Recuperado de: http://www.who. int/violence _injury_prevention/violence/status_report/2014/es/ 6 OMS. (2020). Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia contra los niños 2020. Recuperado de: https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/332450/9789240007154-spa.pdf CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 19 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 19 La OMS ha reconocido la necesidad de tomar medidas para reducir la carga de enfermedad asociada a la violencia y mejorar la capacidad de los estados miembros para responder al reto creciente de la atención en salud de los problemas de salud mental7, el consumo de sustancias psicoactivas y la violencia; indicando que los recursos que se han proporcionado para afrontar la enorme carga de dichas problemáticas se han distribuido desigualmente8. Por otra parte, es importante considerar que, si bien todas las personas afectadas por la violencia ven disminuidos sus derechos y libertades, en el abordaje de la violencia y la atención de las personas víctimas de las diversas manifestaciones de la violencia, deben discriminarse y considerarse las características propias de cada grupo etario, las condición y posición social de las personas víctimas, así como los contextos y cambios sociales que determinan las diversas exposiciones a la violencia. En este sentido, conviene destacar que las vivencias de violencia afectan de manera particular, diferenciada y crítica a las personas menores de edad en relación con las personas adultas. El nivel de vulnerabilidad de niñas, niños y adolescentes es mayor por su condición de dependencia frente a las personas adultas, así como por el proceso de desarrollo que les caracteriza. Es una obligación del Estado y de sus instituciones, garantizar la protección integral de las personas menores de edad, reconociendo sus necesidades particulares. También en la adultez hay que distinguir la vulnerabilidad que viven las personas adultas mayores debido a la pérdida progresiva de su autonomía que enfrentan muchas de ellas. Por esta razón, resulta fundamental partir del enfoque de curso de vida para el adecuado abordaje de estas problemáticas. El enfoque de curso de vida plantea que en la vida hay crisis que no 7 OMS. (2008). Programa de Acción para superar las brechas de Salud Mental. Ginebra: España. Recuperado de: https://www.who.int/ mental_health/mhgap/mhgap_spanish.pdf?ua=1 8 OMS. (2008). Programa de Acción para superar las brechas de Salud Mental. Ginebra: España. Recuperado de: https://www.who.int/ mental_health/mhgap/mhgap_spanish.pdf?ua=1 https://www.who.int/ https://www.who.int/ CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 20 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 20 son fijas y que se pueden presentar en diferentes momentos sin estar predeterminadas, pero a la vez hace referencia a la estratificación por edad y a la secuencia de roles socialmente atribuidos que se interconectan a las etapas vitales. Es un paradigma que plantea el estudio en forma interdisciplinaria, del desarrollo de la vida humana. Adicionalmente analiza e integra en marco común las interacciones y la interdependencia entre los desarrollos biológico y psicológico del individuo, a la vez que plantea los marcos socio históricos en los cuales la vida trascurre y se organiza en trayectorias individuales de vida que se desarrollan en el marco de obligaciones y posibilidades (Blanco, 2011)9. A los servicios de la CCSS acuden miles de mujeres maltratadas al año, aunque no necesariamente acuden por esa razón y no siempre manifiestan estar viviendo situaciones de violencia, se estima que un 19% de las mujeres que acuden a sus servicios por otras razones son objeto de violencia de parte de su compañero, y esta condición está presente en la mitad de las mujeres que consultan por trastornos mentales o de comportamiento (OPS, 2001)10. Esto evidencia la necesidad de sensibilización y agudeza del personal de salud de los servicios para detectar esta condición y responder a ella de manera que se asegure su protección y atención integral. Sin duda la CCSS es una de las instituciones más estratégicas en el entramado institucional costarricense para identificar y responder a las situaciones de violencia. Su alto grado de descentralización y cobertura territorial la hace altamente accesible para las mujeres, máxime que hasta el momento es uno de los lugares donde los agresores no les prohíben ir. Además no es un espacio restringido a cierto tipo de violencias, ni está condicionado a ejecutar acciones, como procesos judiciales, que no siempre las mujeres quieren o están listas para emprender. Sin embargo debemos recordar que no todas las mujeres maltratadas acuden a centros de salud por no tener siempre, o no manifestar, problemas de salud. 9 Blanco, M. (2011). El enfoque de curso de vida: orígenes y desarrollo. Revista latinoamericana de Población, 5 (8) ,5-31. Recuperado de: https://www.redalyc.org/pdf/3238/323827304003.pdf 10 Organización Panamericana de la Salud. (OPS). (2001). Situación actual de la salud mental en Costa Rica. San José: Costa Rica. Recuperado de: https://www.paho.org/costa-rica /index.php?option=com_docman&view=download&alias=214-situacion-actual-de- salud-mental-en-costarica&category_slug =analisis-de-situacion-de-salud&Itemid=222 https://www.paho.org/costa-rica%20/index.php?option=com_docman&view=download&alias=214-situacion-actual-de-salud-mental-en-costarica&category_ https://www.paho.org/costa-rica%20/index.php?option=com_docman&view=download&alias=214-situacion-actual-de-salud-mental-en-costarica&category_ CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 21 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 21 Si bien es cierto la VIF y sus diversas formas son hoy día parte del diario quehacer, la forma como se aborde en cada centro queda a criterio de cada centro, por lo que la oferta de servicios es muy desigual, de ahí la necesidad de homogenizar estas acciones de atención clínica a través de un manual de procedimientos11 (Estado de la Nación en desarrollo humano sostenible, 2002). Es así como este Manual plantea los procedimientos requeridos para la atención de personas víctimas de las siguientes manifestaciones de violencia: violencia intrafamiliar, violencia basada en género, violencia sexual, trata de personas, explotación sexual comercial, trabajo infantil y trabajo adolescente peligroso, tal como ha sido establecido por la Gerencia Médica, respecto al quehacer del Programa Institucional de Normalización de la Atención en Salud de las Personas Afectadas por las diversas manifestaciones de violencia y de género. El presente Manual de Procedimientos está dirigido al personal de salud que labora en los servicios de emergencias de los hospitales nacionales, regionales y periféricos, y también puede ser aplicado por los servicios de urgencias de las Áreas de Salud y CAIS que brinden este servicio, en la medida de sus posibilidades y adecuando su implementación a la capacidad instalada y nivel de resolución de cada establecimiento. Este Manual de Procedimientos pretende ser un documento ágil, de fácil consulta para los servicios de emergencias y urgencias, los cuales se caracterizan por la alta demanda, la sobrecarga de trabajo y la presión por responder y tomar decisiones de manera ágil y oportuna. Por eso se incluyen, dentro del documento, cuadros y flujogramas que hagan más sencillo su consulta y uso. 11 Estado de la Nación en desarrollo humano sostenible. (2002). Noveno informe sobre el Estado de la Nación en Desarrollo humano Sostenible. Recuperado de: https://sic.cultura.gob.mx/documentos/1097.pdf CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 22 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 22 Es importante que el personal que trabaja en servicios de emergencias y urgencias, lo conozca antes de su utilización, para así familiarizarse con el documento y apropiarse de la lógica de los procedimientos presentados en forma de algoritmos que allí se indican. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 23 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 23 2. Definiciones y abreviaturas Abuso Sexual: de acuerdo con la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social (s.f), el abuso sexual “se da cuando sin violencia, ni intimidación y sin que medie el consentimiento (o no siendo dicho consentimiento inválido) tuviere contacto sexual que afecte a la libertad o indemnidad sexual de otra persona” (p.20). Estas incluyen un amplio rango de actos que van desde agresiones de tipo verbal o visual hasta la violación sexual. Asimismo, Valle, Bernabé, Gálvez, Gutiérrez & Martins (2018), plantean que el abuso sexual puede ser Intrafamiliar “cuando las agresiones son cometidas por miembros de la familia o por alguien que normalmente vive en el mismo hogar que la víctima, tales como padres, abuelos o hermanos” (p.2); o también puede ser Extrafamiliar “cuando ocurren fuera del hogar y son mayormente cometidas por personas conocidas por la víctima y, en una pequeña proporción de casos, por extraños” (Valle, Bernabé, Gálvez, Gutiérrez & Martins,2018, p.2). Acoso: de acuerdo con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (2018), el acoso es: “…cualquier conducta inapropiada e inoportuna que razonablemente podría esperarse o percibirse como causa de ofensa o humillación a otra persona. El acoso puede tomar la forma de palabras, gestos, acciones u omisiones que tienden a molestar, alarmar, abusar, degradar, intimidar, menospreciar, humillar o avergonzar a otros” (p.1). El acoso puede presentarse por motivos de raza, religión, color, credo, origen étnico, atributos físicos, género u orientación sexual y existen diferentes manifestaciones de este fenómeno, tales como el bullying, el acoso laboral o mobbing, el acoso sexual, el acoso físico, el acoso psicológico y el ciberacoso (involucra medios de comunicación digitales o redes sociales). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 24 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 24 Anticoncepción de Emergencia (AE): es una píldora con alta dosis hormonal que la mujer toma durante las horas posteriores a una relación sexual no protegida para prevenir un embarazo no planificado. A diferencia de otros métodos de uso regular, el (AE) debe utilizarse únicamente en caso de emergencia, es decir cuando se tiene certeza de que hay riesgo de embarazo. Este método es también conocido como “la píldora del día después”, sin embargo, dicho término no es adecuado, ya que debe ser iniciado lo antes posible (“horas después”), inmediatamente luego una violación o del coito no protegido (Ministerio de Salud de Argentina, 2007). Según se señala en el Decreto Ejecutivo N. 41722 de Costa Rica (2019), los anticonceptivos de emergencia “actúan aumentando la viscosidad del moco cervical, impidiendo que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo, evitando aproximadamente el 84% de los embarazos esperados cuando se toma dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección (s.p)”, sin embargo, este método se considera más efectivo si se toma tan pronto como sea posible, por lo que no requiere prescripción médica. Asentimiento informado: de acuerdo con la CCSS (2012), el asentimiento informado se define como: “la aceptación, por parte de la persona menor de edad, del procedimiento clínico recomendado por el profesional de la salud” (p.4). Su aplicación será obligatoria cuando “la persona usuaria es mayor de 12 años, sin embargo, cuando tenga menos de 12 años, debe tomarse en cuenta su opinión, conforme su edad y grado de madurez” (p.10). Autonomía progresiva: tal y como se plantea en el Decreto Ejecutivo 39088-S de Costa Rica (2015), las niñas, niños y adolescentes se encuentren en un proceso de desarrollo integral y crecimiento en el que adquieren progresivamente mayor autonomía para accionar sus derechos y exigir su cumplimiento; a esto se le conoce como autonomía progresiva. Este principio parte de la condición de personas en “preparación para una vida independiente y responsable; en permanente concordancia con la garantía de los otros principios: interés superior, sujeto social, no discriminación y CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 25 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 25 discriminación positiva, participación y desarrollo, por lo que la construcción de la ciudadanía social se enmarca en la capacidad jurídica y social que se le otorga a esta población” (s.p). Bullying: según el Ministerio de Educación Pública (2016), el Bullying es una forma de violencia que ocurre entre pares (niñas, niños o adolescentes), que se manifiesta en conductas repetidas y abusivas con la intención de infringir daño por parte de una o varias personas hacia otra que no es capaz de defenderse a sí misma. Puede ser verbal, físico, psicológico, sexual o cibernético (MEP, 2016). Confidencialidad: tal y como se plantea en la Política Institucional de Atención Integral a la Adolescencia de la CCSS (2018), la confidencialidad es: …el deber de guardar el secreto profesional. Implica que todo funcionario o funcionaria de los servicios de salud que obtengan información acerca de la salud o la vida privada de las y los adolescentes, de manera directa o indirecta, explícita o implícita, tienen el deber de disponer de todos los medios para que dicha información no sea divulgada y la prohibición de usarla en provecho propio. Es un valor y una práctica fundamental para hacer amigable un servicio dirigido a adolescentes. Implica también que se respete el carácter confidencial de su historia clínica y de toda la información relativa a su enfermedad salvo cuando, por ley especial, deba darse noticia a las autoridades sanitarias o cuando la información pueda acarrear daño al paciente, a terceros o por imperio legal (CCSS, 2015, p.8). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 26 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 26 Consentimiento informado: de acuerdo con la CCSS (2012), el consentimiento informado se define como: “…un proceso de comunicación continua, predominantemente oral, entre los funcionarios de salud y la persona usuaria, que reconoce el derecho de ésta a participar activamente en la toma de decisiones, respecto a los procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de investigación biomédica, todos los anteriores relacionados con su salud, según sea así requerido por criterio profesional calificado. Se entiende, en primer lugar, como el derecho de la persona usuaria a obtener información y explicaciones adecuadas de la naturaleza de su condición o enfermedad, y del balance entre los beneficios y los riesgos de los procedimientos clínicos recomendados; y, en segundo lugar, como el derecho de la misma persona usuaria a consentir o no el procedimiento clínico recomendado. Debe obtenerse con obligatoriedad de manera previa a la realización de un procedimiento clínico específico” (p.4). Determinantes sociales de la salud: de acuerdo con la OMS (s.f), los determinantes sociales de la salud son: …las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria (CCSS, 2018, p.20). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 27 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 27 Enfoque de Curso de Vida: este es un enfoque que aborda los momentos del continuo de la vida y reconoce que el desarrollo humano y los resultados en salud dependen de la interacción de diferentes factores a lo largo del curso de la vida, de experiencias acumulativas y situaciones presentes de cada individuo influenciadas por el contexto familiar, social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que invertir en atenciones oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período anterior (Grupo Curso de Vida, 2015, p.1). Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (s.f) agrega que este enfoque: 1. Considera a la salud como un proceso dinámico que requiere ir más allá de las intervenciones dirigidas a enfermedades específicas. 2. Considera que la salud es un recurso esencial para la producción y el mantenimiento de capacidades en individuos y poblaciones. 3. Entiende que la salud es vista como una dimensión importante del desarrollo humano y no simplemente como un fin en sí mismo. Enfoque de derechos humanos: desde este enfoque se reconoce que existen derechos fundamentales universales, indivisibles, interdependientes para cada ser humano independientemente de su sexo, edad, nacionalidad, estado civil, condición social y económica, credo político o religioso, etnia, orientación sexual o cualquier otra condición. Estos derechos deben ser respetados y protegidos y se debe garantizar su cumplimiento pleno (Instituto Nacional de las Mujeres, s.f). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 28 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 28 Enfoque de género: según el Instituto Nacional de las Mujeres (s.f), este enfoque …reconoce todas aquellas condiciones sociales que establecen formas diferenciadas de ser, de pensar y de hacer para hombres y mujeres lo que ha provocado que a través de la historia se hayan posibilitado y perpetuado relaciones de dominio y control, a través de una socialización que responde a representaciones de lo masculino y lo femenino que legitiman relaciones de discriminación, desigualdad y vulnerabilidad en forma diferente ante la violencia (s.p). Lo anterior evidencia que entre hombres y mujeres existe una relación de poder desde donde se han construido diferencias y desigualdades que han subordinado principalmente a las mujeres y que las hacen mayormente vulnerables a la violencia de los hombres. Explotación: tal y como lo plantea la Caja Costarricense de Seguro Social (2019), la explotación se entiende como la obtención de un beneficio económico o de otro tipo para el explotador o para terceros, mediante la participación o el sometimiento de una o más personas por fuerza o engaño a cualquier tipo de acto o estado que lesione o anule sus derechos humanos fundamentales tutelados en los instrumentos nacionales e internacionales sobre la materia (p.9). Explotación Sexual Comercial: según Antezana y MacDonald (citados por CCSS, 2019), la Explotación Sexual Comercial corresponde a una situación en la que “una persona o grupo de personas involucran a otras personas en actividades sexuales de cualquier tipo, para satisfacción de los intereses de otras personas o de sí mismas u otro tipo de beneficios o regalías” (p. 21). La Comisión Nacional Contra la Explotación Sexual Comercial de Niñas, Niños y Adolescentes (citada por la CCSS, 2019) plantea que “existen diferentes formas de explotación sexual: las relaciones sexuales CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 29 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 29 remuneradas, pornografía utilizando a personas menores de edad, corrupción, proxenetismo, rufianería, trata, fabricación y difusión de pornografía. Todas estas formas de explotación constituyen delitos” (p. 21). Factores protectores: según Korin (1997), los factores protectores son “características de un individuo, familia, o comunidad que favorecen el desarrollo humano, mantener la salud o recuperarla contrarrestando sus posibles efectos” (p.8). (CCSS, 2018) Femicidio: el Poder Judicial (s.f) señala que el femicidio es la más grave de las violencias de género, en la cual una mujer es asesinada, por su condición de mujer, usualmente a manos de su pareja actual o pasada, o de otro hombre con quien no tiene o tuvo una relación de pareja. No es un homicidio común, sino producto normalmente de una violencia escalonada y una relación desigual entre la mujer y el hombre femicida (s.p). Así también plantea que existen dos tipos de femicidios. El primero es el femicidio legal, el cual sanciona las muertes de las mujeres a manos de sus cónyuges o parejas actuales (Poder Judicial, s.f). Y el segundo es el femicidio ampliado que incluye las muertes violentas de mujeres, por género, en donde no había una relación de matrimonio o unión libre: ejemplo, las muertes durante el noviazgo, después de un divorcio, luego del cese de una unión de hecho y las que ocurren en ámbito público, a raíz de un ataque sexual, entre otros… (Poder Judicial, s.f). Hostigamiento Sexual: de acuerdo al Artículo 3 de la Ley N° 7476 (1995), el Hostigamiento Sexual es entendido como una “conducta sexual indeseada por quien la recibe, reiterada y que provoque efectos perjudiciales en los siguientes casos: condiciones materiales de empleo o de docencia, desempeño y CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 30 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 30 cumplimiento laboral o educativo, estado general de bienestar personal” (INAMU, 2011, p.12). Intervención Interinstitucional: la intervención interinstitucional debe entenderse como el contacto y la articulación con otras instituciones y profesionales a fin de abordar una misma problemática. En otras palabras, este concepto se refiere al trabajo en red o a la estrategia que anuda esfuerzos, experiencias y conocimientos entre instituciones y/o personas para el logro de fines comunes (Amelotti & Fernández, 2012). De acuerdo con Dabas & Perrone (citado por Amelotti & Fernández, 2012) la noción de red implica un proceso de construcción permanente tanto individual como colectiva; que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización, tal como el hospital, la escuela, la asociación de profesionales, el centro comunitario, entre otros) y con integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidad( p.5) Para fines de este Manual, se comprenderán como intervenciones interinstitucionales todas aquellas intervenciones que se generan a partir de la identificación de una situación de violencia, como lo es la activación del Sistema de Protección a través de la Línea de emergencia del 9-1-1 y la coordinación con instituciones como: - Comité de Estudio Integral de la Niña y del Niño Agredido - CEINNAA (Artículo 49 del Código de la Niñez y la Adolescencia). - Comisiones Locales de Violencia (Ley 8688 Creación del Sistema Nacional de Atención y Prevención de la Violencia Contra las Mujeres y la Violencia Intrafamiliar). - Redes Locales de Prevención y Atención de la Violencia contra las mujeres e intrafamiliar. - Comité Directivo Nacional para la Prevención y Erradicación del Trabajo Infantil y Protección de la Persona Adolescente Trabajadora. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 31 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 31 - Equipo de Respuesta Inmediato de la Coalición Nacional Contra la Trata de Personas y el Tráfico Ilícito de Migrantes. - Comisión Nacional contra la Explotación Sexual Comercial (CONACOES). Negligencia: Corazzari y Taylor (citados por Guillén, 2013) señalan que la negligencia es todo comportamiento que tienda al descuido, desatención y abandono de una persona que no está en condiciones de valerse por sí misma por razones de edad, enfermedad o discapacidad. Comprende también el no proveer las condiciones de supervivencia, teniendo las posibilidades de suplirlas (p.64). En el caso de las niñas, niños y adolescentes, la negligencia es entendida como “la desatención y abandono por parte de un progenitor u otro miembro de la familia que está en condiciones de proveer salud, educación, desarrollo emocional, nutrición, vivienda y condiciones de vida seguras y protegidas para contribuir al desarrollo” (Gancedo, 2014, p.2). Con respecto a la población mayor, la negligencia se expresa en el rechazo, negativa o fallo para iniciar, continuar o completar cualquier parte de las obligaciones o deberes a un anciano, de forma voluntaria o involuntaria. Incluye no aportar medidas económicas o cuidados básicos como la alimentación, hidratación, higiene personal, vestido, cobijo, medidas de confort, seguridad personal, incluidos en una responsabilidad implícita o acordada (Organización Médica Colegial, 2003, p.22). Personal de salud: tal y como se plantea en el Decreto Ejecutivo 39088-S de Costa Rica (2015), son todas las personas que trabaja en los servicios de salud y que atienden de forma directa o indirecta a la población. Involucra tanto a profesionales de la salud, como al personal administrativo y de servicios de apoyo, incluyendo personal de vigilancia, labores misceláneas, secretariales, de archivo, entre otros. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 32 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 32 Principio de Autonomía: la CCSS (2005), define este principio como la “obligación ética que implica que las personas capaces de deliberar sobre sus decisiones sean tratadas con respeto por su capacidad de autodeterminación y que además debe proteger a las personas con autonomía disminuida o deteriorada proporcionando seguridad contra el daño o abuso a todas las personas dependientes o vulnerables” (s.p). Principio de Beneficencia: de acuerdo con la CCSS (2015), corresponde a la: …obligación ética de maximizar el beneficio y minimizar el daño. Este principio da lugar a pautas que establecen que los riesgos de la investigación sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el diseño de la investigación sea válido y que los investigadores sean competentes para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de investigación. Además, la beneficencia prohíbe causar daño deliberado a las personas; este aspecto de la beneficencia a veces se expresa como un principio separado (no maleficencia). (s.p) Profilaxis post exposición (PEP): de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (s.f), la Profilaxis Post Exposición “es la utilización a corto plazo de los antirretrovirales (ARV) con el fin de reducir la probabilidad de contraer el VIH después de una posible exposición, ya sea de tipo ocupacional (por un accidente relacionado con el trabajo) o no ocupacional (por ejemplo, durante relaciones sexuales sin protección, violación o el uso de materiales de inyección contaminados) (s.p)”. De acuerdo con esta fuente, cuando el PEP se inicia hasta 72 horas después de la exposición, el riesgo se reduce en más de 80%. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 33 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 33 Relaciones impropias: de acuerdo con lo que estipula la Ley N° 9406, las relaciones impropias “son relaciones desiguales y de poder entre una persona adulta y una persona adolescente. Desde el punto de vista de los derechos humanos, resultan inconvenientes o dañinas para las personas menores de edad. En muchos casos, pueden llegar a ser una forma oculta o legitimada de violencia” (Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2017, p.7). Revictimización o victimización secundaria: es un sufrimiento/malestar adicional que viven las víctimas de violencia por parte de las instituciones y los profesionales que se encargan de atenderlas cuando proceden a hacer una denuncia, vivir un proceso legal o cuando son atendidas por las secuelas que les causó el evento. Ocurre al hacer revivir a la víctima el momento doloroso a través de entrevistas, múltiples interrogatorios, exámenes y declaraciones que pueden afectar su integridad y salud mental mientras que no se le ofrece ayuda adecuada a su situación. De acuerdo con la CCSS (2012), “no solo la policía, sino también el Ministerio Público, los jueces y otros intervinientes en el proceso pueden ser agentes victimizadores que concurren de distinta forma a la materialización del problema” (p.54) Servicios de emergencias y servicios de urgencias: de acuerdo con el Informe Técnico para el Fortalecimiento de la Atención de Emergencias en la CCSS – 2017, de la Comisión de Análisis de los Servicios de Emergencias se define: Un servicio de emergencias como el área del centro hospitalario destinada a la valoración inicial, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de los pacientes con un amplio espectro de enfermedades y/o lesiones que pueden resultar potencialmente mortales o que condicionen su funcionalidad orgánica. Todas estas, requieren de una atención rápida ya que son tiempo-dependientes. Se caracterizan por su amplia disponibilidad de horarios (24 horas, 7 días de la semana y 365 días al año) y una capacidad resolutiva acorde a su nivel de CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 34 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 34 clasificación funcional (hospitalaria y no hospitalaria). Aquellos que no cumplan con la totalidad de postulados propuestos en esta definición deberán ser llamados Servicio de Urgencias (CCSS, 2018, p.12). Sospecha razonable: desde el punto de vista jurídico, la sospecha razonable “es una valoración que realiza la persona funcionaria ante la inmediatez de un posible delito dado que se dan los indicadores físicos y psicosociales y que obliga someter el hecho al conocimiento de las personas funcionarias del Ministerio Público (fiscales), que es la entidad encargada de la investigación del delito” (Ministerio de Salud, 2009, p.21). Terapia antirretroviral (TAR): según lo define la Organización Panamericana de la Salud (s.f), la TAR es el tratamiento que utilizan las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) para suprimir la replicación del virus. El tratamiento consiste en una combinación de fármacos (comúnmente denominada "terapia antirretroviral de gran actividad" o TARGA) que buscan reducir la mortalidad y morbilidad entre las personas infectadas por el VIH, y mejora su calidad de vida. La TAR ayuda a prevenir de la transmisión del VIH mediante la supresión de la replicación del virus en personas que viven con el VIH. Trabajo Adolescente: tal y como lo establece el Artículo 1 de la Ley N° 8922, el Trabajo Adolescente se refiere a “…la prestación personal de servicios que realizan personas adolescentes mayores de quince años y menores de dieciocho años de edad, quienes se encuentran bajo un Régimen Especial de Protección que les garantiza plena igualdad de oportunidades, de remuneración y trato en materia de empleo y ocupación” (p.1). Asimismo, los Artículos 3 y 6 de esta Ley señalan: a) Trabajo adolescente peligroso e insalubre por su naturaleza: CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 35 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 35 las actividades, ocupaciones o tareas que tienen intrínseca la posibilidad de causar daño a la salud física o mental, al desarrollo integral e incluso la muerte de la persona adolescente trabajadora, como consecuencia de la exposición a factores tecnológicos, de seguridad y físico-ambientales adversos, uso de productos, objetos y sustancias peligrosas, sobrecarga física y entornos con peligro de violencia y explotación (p.1). b) Trabajo adolescente peligroso e insalubre por sus condiciones: las actividades, ocupaciones o tareas que se derivan de la forma en que se organiza y desarrolla el trabajo, y cuyo contenido, exigencia laboral y tiempo dedicado a este podría causar daño de modo grave a la salud física o mental, al desarrollo integral e incluso la muerte de la persona adolescente trabajadora, sin que necesariamente la naturaleza de la actividad sea insalubre y peligrosa (p.3). Trabajo Infantil: según lo plantea el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2008), mediante su Decreto Ejecutivo N°34423, el Trabajo infantil consiste en cualquier trabajo o actividad económica que es realizado por personas menores de 15 años de edad, cualquiera que sea su condición laboral (trabajo asalariado, trabajo independiente, trabajo familiar no remunerado, y otros), que impida su desarrollo, restringiendo su participación y derecho a la educación, y causando perjuicios en su salud física, moral y espiritual. Se considerará igualmente trabajo infantil cuando el niño o niña lleve a cabo tareas domésticas excluyentes, equivalentes a una actividad económica (p.6). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 36 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 36 Trata de Personas: de acuerdo con el Artículo 5 de la Ley N° 9095, la Trata de Personas se define como la acción de promover, facilitar o favorecer la entrada o salida del país o el desplazamiento, dentro del territorio nacional, de personas de cualquier sexo para realizar uno o varios actos de prostitución o someterlas a explotación o servidumbre, ya sea sexual o laboral, esclavitud o practicas análogas a la esclavitud, trabajos o servicios forzados, matrimonio servil, mendicidad forzada, extracción ilícita de órganos o adopción irregular (p.11). Según, la Caja Costarricense de Seguro Social (2019), “también se entenderá por trata de personas, la promoción, facilitación, favorecimiento o ejecución de la captación, traslado, transporte, alojamiento, ocultamiento, retención, entrega o recepción de una o más personas dentro o fuera del país, para la extracción ilícita” (p.12). Triage de Emergencia (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale CTAS): el Triage de Emergencia es una escala de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica. De acuerdo con Schmitz (2016), el Triage “tiene cinco niveles correspondientes a las asignaciones reanimación, emergencia, urgencia, semiurgencia y no urgencia. El sistema clasifica a los pacientes de acuerdo con la severidad de su condición” (p.111). Violencia: según la Organización Mundial de la Salud (2002), la violencia se define como el “uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o que tenga muchas probabilidades de causar lesiones muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (p.3). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 37 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 37 Violencia Basada en Género: tal y como lo señala el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (2016), se entiende por Violencia Basada en Género “cualquier acción o conducta, basada en el género y agravada por la discriminación proveniente de la coexistencia de diversas identidades (raza, clase, identidad sexual, edad, pertenencia étnica, entre otras), que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a una persona, tanto en el ámbito público como en el privado” (p.23). Aunque en la actualidad el término se utiliza principalmente como una forma de poner de relieve la vulnerabilidad de las mujeres a las diversas formas de violencia por el hecho de ser mujeres; los hombres, las personas trans y poblaciones sexualmente diversas deben considerarse también como poblaciones que pueden ser víctimas de este tipo de violencia. Violencia contra la Mujer: es una expresión de la Violencia Basada en Género. Tal y como lo señala el Artículo 1 de la Declaración de la Asamblea General de las Naciones Unidas (1993), se refiere a: que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública o privada (p.3). Por su parte, el Artículo 2 de esta declaración agrega que se entenderá que la violencia contra la mujer abarca los siguientes actos, aunque sin limitarse a ellos: a) La violencia física, sexual y sicológica que se produzca en la familia, incluidos los malos tratos, el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violación por el marido, la mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales nocivas para la mujer, los actos de violencia perpetrados por otros miembros de la familia y la violencia relacionada con la explotación. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 38 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 38 b) La violencia física, sexual y sicológica perpetrada dentro de la comunidad en general, inclusive la violación, el abuso sexual, el acoso y la intimidación sexuales en el trabajo, en instituciones educacionales y en otros lugares, la trata de mujeres y la prostitución forzada. (p.4). Violencia contra la Persona Adulta Mayor: según la Organización Mundial de la Salud (2002), el maltrato o violencia contra la persona adulta mayor se entiende como: la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Puede ser de varios tipos: físico, psicológico/emocional, sexual, financiero o simplemente reflejar un acto de negligencia intencional o por omisión (p.3). Violencia contra las Personas Menores de Edad: tal y como lo plantea la Organización Mundial de la Salud (s.f), la violencia contra las personas menores de edad se define como los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. La exposición a la violencia de pareja también se incluye, a veces, entre las formas de maltrato infantil (s.p). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 39 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 39 Violencia doméstica o intrafamiliar: de acuerdo con el Artículo 2 de la Ley N° 7586 (Ley Contra la Violencia Doméstica) citada en el Decreto Ejecutivo N° 41632 de Costa Rica (2019), la violencia doméstica o intrafamiliar es “la acción u omisión, directa o indirecta, ejercida contra un pariente por consanguinidad, afinidad o adopción hasta el tercer grado inclusive, por vínculo jurídico o de hecho o por una relación de garante y que produzca como consecuencia, el menoscabo de su integridad física, sexual, psicológica o patrimonial. El vínculo por afinidad subsistirá aun cuando haya finalizado la relación que lo originó” (s.p). Violencia Física: según el Artículo 2 de la Ley N° 7586 (1996), la violencia física es cualquier “acción u omisión que arriesga o daña la integridad corporal de una persona” (p.2). En otras palabras, corresponde al daño corporal, dolor, deterioro físico o enfermedad que surgen como consecuencia a la fuerza física o violencia no accidental que ejerce una persona sobre otra y que ocasiona perjuicios para la salud, supervivencia y desarrollo integral. Algunos ejemplos son: golpes, quemaduras, tirones de pelo, alimentación forzada, utilización injustificada de restricciones físicas, uso inapropiado de fármacos y otros (Consejería de Servicios y Derechos Sociales del Principado de Asturias, 2018). Violencia Institucional: de acuerdo con Martínez-Roig y Sánchez-Marín (citados por el Ministerio de Salud, 2018), se entiende por violencia institucional cualquier legislación, programa, procedimiento o actuación por acción u omisión procedente de los poderes públicos y privados o deriva de la acción individual de los profesionales que comporte abuso, negligencia, perjuicio de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que vulnere los derechos básicos de las personas menores de edad en este caso (p.25). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA DIVISIÓN MÉDICA Página 40 de 165 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Manual de Procedimientos para la Atención a Víctimas de algunas Manifestaciones de Violencia en los Servicios de Emergencias de la CCSS CÓDIGO: MP.GM.DDSS.AAIP.PNAV.05042021 40 Violencia Patrimonial: según el Artículo 2 de la Ley N° 7586 (1996), la violencia patrimonial se define como toda acción u omisión que implica daño, pérdida, transformación, sustracción, destrucción, retención o distracción de objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes, valores, derechos y recursos económicos destinados a satisfacer las necesidades de algún pariente por consanguinidad, afinidad o adopción hasta el tercer grado inclusive, por vínculo jurídico o de hecho o por una relación de guarda, tutela o cautelar (p.2). Violencia Psicológica: de acuerdo con el Artículo 2 de la Ley N° 7586 (1996), la violencia psicológica es toda “acción u omisión destinada a degradar o controlar las acciones, comportamientos, creencias y decisiones de otras personas, por medio de intimidación, manipulación, amenaza, directa o indirecta, humillación, aislamiento o cualquier otra conducta que implique un perjuicio en la salud psicológica, la au