CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 1 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 ****MANUAL DEL ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PROCESO DE OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO). Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Versión 01 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Gerencia Médica. Dirección Desarrollo de Servicios de Salud. Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y Tratamiento. Coordinación Nacional de Enfermería. 2018 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 2 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 ELABORADO POR**** Dra. Loaiza Madriz Carmen PhD. Dra. Jacqueline Monge Medina, MSc. Dr. Eduardo Aguilar Rivera, Máster Dr. Alejandro Quirós Fonseca, Lic. ARSDT, Jefe Nacional Coordinación de Enfermería. ARSDT, Asistente. Coordinación Nacional de Enfermería. Enfermero Cuidado Crítico. Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Coordinador Centro Nacional de ECMO, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. Enfermero Cuidado Crítico. Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Enfermero Especialista en ECMO Centro Nacional de ECMO, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. VALIDADO POR Dr. Jorge Arturo Ramírez Arce. Médico Asistente Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Director Centro Nacional de ECMO, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. REVISADO POR: Dr. Mario Mora Ulloa. Dr. Hugo Chacón Jefe ARSDT Director a.i. DDSS APROBADO POR: Dr. Roberto Cervantes Barrantes Gerente Médico Fecha de emisión: 2018 Próxima revisión: 2021 Observaciones: Se permite la reproducción parcial o total de este manual con fines educativos y sin fines de lucro, con la autorización del representante de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de la CCSS. Respetando la propiedad intelectual de los autores del documento. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 3 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Índice CAPÍTULO I .......................................................................................................... 6 1- Prólogo .......................................................................................................... 6 2- Introducción y Antecedentes ......................................................................... 7 3- Justificación ................................................................................................... 9 4- Definiciones-Abreviaturas ............................................................................11 5- Referencias Normativas ...............................................................................14 6- Alcance y Campo de Aplicación. ..................................................................14 7- Objetivo General ..........................................................................................15 8- Objetivos Específicos ...................................................................................15 9- Metodología: procedimiento de elaboración del manual ..............................16 CAPÍTULO II MARCO CONCEPTUAL. ........................................................... 17 10- Estructura General del Centro de Referencia ECMO de Nivel Terciario o Nacional11 .........................................................................................................17 11- Competencias de Responsabilidades y Potestades de Miembros del Equipo Inter y Multidisciplinario de Terapia ECMO (Enfermería)11 ..................18 Coordinador ECMO ......................................................................................18 Enfermera/Enfermero Especialista en ECMO ...............................................20 Enfermero/Enfermera de ECMO ...................................................................20 12. Planta Física y Equipo11 ............................................................................21 13. Criterios de referencia al centro de ECMO11 ..............................................22 14. Programa de formacion de especialistas en ecmo11 .................................27 Criterios de entrenamiento y calificación (Profesionales de Enfermería) ......27 Requerimientos Enfermero/Enfermera de ECMO .....................................27 Competencias. ..........................................................................................28 Requerimientos Enfermera/Enfermero Especialista en ECMO .................28 Competencias. ..........................................................................................28 15- Cursos de Formación y Especialización en ECMO11 .................................29 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 4 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAPITULO III PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DEL PROFESIONAL EN ENFERMERÍA ..................................................................................................... 36 Protocolo de Chequeo Inicial del Circuito ECMO .............................................36 CAPITULO IV PROTOCOLOS INTERDISCIPLINARIO EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE EN ECMO. ........................................................................................ 46 Protocolo para Transporte Intrahospitalario de Paciente en ECMO .................46 Protocolo para Manejo de Emergencias durante Terapia ECMO.....................54 Protocolo para Transporte Interhospitalario de Paciente en ECMO .................59 CAPÍTULO V ANEXOS ..................................................................................... 89 CAPITULO VI BIBLIOGRAFÍA ......................................................................... 105 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 5 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 INDICE DE TABLAS. Tabla N° 1 Modalidad de Transporte según distancias, tiempos de recorrido y peligrosidad de rutas entre Centro de Referencia y Centro Nacional de ECMO. Tabla N° 2 Características del Transporte según tipo de vehículo utilizado Tabla N° 3 Cálculo de duración del contenido de oxígeno según tamaño del cilindro (1700L, M60) por flujo dado. LISTADO DE ESQUEMAS Esquema N°1 Criterio de Referencia a Centro Nacional de ECMO Esquema N°2 Esquema de Activación del Equipo de ECMO Móvil Esquema N°3 Esquema Conformación Equipo según tipo de Transporte LISTADO DE ANEXOS Anexo N° 1 Fichas de Manejo Específico de Emergencias en ECMO CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 6 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAPÍTULO I 1- PRÓLOGO En atención a las necesidades de normalización de protocolos y guías terapéuticas institucionales, así como el afán de mejorar la calidad del cuidado brindado a los pacientes que son sometidas a Terapia de Oxigenación de Membrana Extracorpórea en adelante ECMO (por sus siglas en Ingles), la cual es aplicada actualmente en el Centro Nacional de ECMO del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, se presenta el Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el Proceso de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) y la actualización de los protocolos existentes en la materia, emitidos por el Centro Nacional de ECMO del Dr. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, ELSO CENTER 431. Su objetivo además de estandarizar la participación del profesional de Enfermería en este proceso es incidir positivamente en la recuperación de la salud de los pacientes beneficiados de la terapia, así como mantener el nivel óptimo de calidad en la gestión del cuidado. El presente manual aporta material de referencia basado en la mejor evidencia científica a los y las profesionales en Enfermería, que intervienen en el cuidado de los pacientes sometidos a terapia ECMO, según lo recomendado por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), a través de su Guía ELSO para Centros de ECMO (Versión 1.8), que menciona los requerimientos institucionales ideales para un uso efectivo de la oxigenación de membrana extracorpórea, incluidos dentro de ellos la existencia de protocolos y procedimientos que guían las indicaciones y contraindicaciones del soporte con ECMO, manejo clínico del paciente en ECMO, mantenimiento del equipo, conclusión de la terapia con ECMO y el seguimiento de los pacientes en ECMO para revisión futura de los casos1 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 7 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 2- INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES EL notorio desarrollo en el campo de la atención de los padecimientos cardiovasculares en el país ha generado que en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en el último quinquenio se haya desarrollado un robusto programa de cirugía cardiaca y trasplante de órganos intratorácicos, que implica la intervención de un amplio equipo interdisciplinario, en el cual está involucrado el Profesional de Enfermería. Dada la alta complejidad que reviste la atención pre, trans y post operatoria de este tipo de procedimientos se ha considerado ofrecer a los pacientes terapias de soporte vital extracorpórea, específicamente la de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), como una herramienta que permita un soporte orgánico a la falla extrema cardiaca, pulmonar o de ambas como puente a trasplante, a resolución o como soporte de esos órganos en períodos postoperatorios por rechazo o fallo primario del injerto. Se reconoce además que esta terapia se puede hacer extensiva al soporte cardiopulmonar en otros escenarios no relacionados con trasplante, y que lleven a fallo severo del órgano, como a la lesión pulmonar aguda (ARDS por sus siglas en ingles) de cualquier origen y a la falla cardiaca tóxica, isquémica o medicamentosa reversibles y a la atención de arresto circulatorio refractario. En atención a estas necesidades la Junta Directiva de la CCSS en sesión del 20 de diciembre de 2013, en el artículo 30 de la sesión, mediante oficios institucionales GM-MDA-45266-14 y GM-MDA-45267-14 en lo que interesa manifiesta: “(…) Punto 3) Crear, en el Hospital Calderón Guardia, el Centro Nacional de Referencia para atención con el Equipo de oxigenación de membrana por circulación extracorpórea, conocido como ECMO. Al efecto, se instruye a la Gerencia Médica para que, en coordinación con los expertos, se establezcan los protocolos de referencia, así CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 8 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 como los protocolos internos para la implementación y puesta en marcha del citado centro de referencia.” Lo anterior se convierte entonces no solo en la instrucción si no en el asidero legal para la constitución del Centro Nacional de ECMO en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, y fundamenta la elaboración del presente manual que contienen los protocolos de enfermería para la atención de pacientes sometidos a soporte extracorpóreo. Posterior a la comparecencia del director del Centro Nacional de ECMO y los expertos nacionales en la materia, la Junta Directiva de la CCSS y la Gerencia Médica mediante oficio del 31 de agosto de 2016 GM-SJD-17718-16 modifica el acuerdo anterior, rezando lo siguiente: “Aclarar el contenido del acuerdo tomado en el punto 3 del artículo 30 de la sesión N8617, celebrada el 20 de diciembre del 2013, para que se lea de este modo: 3) Crear, en el Hospital Calderón Guardia, el Centro Nacional de Referencia para atención con el Equipo de oxigenación de membrana por circulación extracorpórea, conocido como ECMO, aunado a lo anterior, los centros hospitalarios de tercer nivel de atención con programa de cirugía cardiaca pueden colocar un ECMO transportable, bajo la vigilancia y regulación respectiva del Centro Nacional de Referencia, el cual se encargará de la capacitación respectiva. En cuanto al Hospital Nacional de Niños dado su nivel de complejidad por el tipo de población que atiende, es el único Hospital que puede contar con un centro único especializado en ECMO para la atención de la población infantil. Por lo tanto, la Junta Directiva acuerda autorizar a la Gerencia Médica para que gestione los trámites pertinentes, a fin de dotar a los hospitales del tercer nivel de atención del equipo de ECMO transportable, bajo la vigilancia y regulación respecto del Centro CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 9 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Nacional de Referencia, que se encargará de la capacitación que corresponda” Al tenor de este mandato y según las potestades y responsabilidades del director y coordinador del Centro así definidas por la ELSO, que se procede a desarrollar el presente documento. 3- JUSTIFICACIÓN En Costa Rica ha aumentado la complejidad de la atención en salud, así como la severidad de los cuadros de enfermedad que se presentan, haciendo necesaria la aplicación en algunos contextos de terapias tecnológicas poco usuales y de gran impacto en el mantenimiento o recuperación de la estabilidad de un paciente, una de las mismas es la terapia de ECMO, la cual según ELSO es una modificación del circuito de circulación extracorpórea para soporte vital de forma temporal para pacientes con falla respiratoria y/o cardiaca potencialmente reversible, que provee un mecanismo para el intercambio de gases al igual que soporte cardiaco mientras se espera una recuperación de la enfermedad o problema pulmonar y/o cardiaco pre-existente1, 2. Según la ELSO la indicación principal para soporte de vida extracorpóreo es: “(…) la insuficiencia cardíaca o pulmonar grave y aguda con alto riesgo de mortalidad a pesar del tratamiento convencional óptimo, la misma se considera con un riesgo de mortalidad del 50%, está indicado en la mayoría de las circunstancias con un riesgo de mortalidad del 80%. La gravedad del riesgo de enfermedad y mortalidad se realiza midiendo de la forma más precisa posible para el grupo de edad apropiado y la falla orgánica.”3 Sus posibles indicaciones son múltiples y van desde causas como, insuficiencia CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 10 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 en la oxigenación sanguínea o insuficiente remoción de CO2, hasta el caso de neumonía severa (bacteriana o viral), Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, contusión pulmonar, barotrauma o fístula broncopleural, falla aguda del implante en trasplante pulmonar; o bien en el caso de Shock Cardiogénico refractario agudo (miocarditis, infarto agudo de miocardio, tormenta arrítmica, paro cardiaco refractario), así como en Shock Cardiogénico en falla cardiaca crónica descompensada como puente a recuperación, puente a intervención o como puente a trasplante.4 Algunas otras indicaciones electivas son para apoyar la función cardíaca o pulmonar durante la ausencia de función temporal, como el lavado bronco alveolar extenso, las operaciones en la tráquea o el mediastino, o la oclusión de la arteria coronaria durante los procedimientos.3 Se ha calculado que la incidencia por ejemplo de distress respiratorio agudo severo que requiera de apoyo vital extracorpóreo es de 5 a 10 casos por millón de habitantes por año2. Esto arroja, que según la población reportada para 2015 por el Estado de La Nación de poco más de 5 000 000 de habitantes5, alrededor de 25 a 50 casos por año lo requieren, solo por esta indicación, sin tomar en cuenta los otros escenarios de casos de soporte cardiaco. Esta situación genera que, por lo relativamente infrecuente de la actividad, se justifique maximizar esfuerzos y concentrarlos en grupo(s) tales que se optimice la experiencia y el volumen de casos necesarios para obtener y mantener las pericias2, ya que el uso inapropiado de ECMO podría marcadamente incrementar los costos hospitalarios y exponer al paciente sometido a la terapia a riesgos innecesarios. Razón que hace evidente la necesidad de establecer guías, protocolos y procedimientos específicos de atención a los pacientes sometidos a soporte extracorpóreo, con el fin de disminuir las complicaciones asociadas a la terapia, o bien, anticipar la aparición de estas, con el objetivo de garantizar al máximo la seguridad del paciente con el tratamiento. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 11 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Hay que anotar además que no está claro cuántos pacientes por año se necesita tratar para sugerir la cantidad de centros y la clara regionalización de estos, es probable que una mejor medida sea el número de días paciente por año tratados. Lo que si es cierto es que los centros con mejores resultados son aquellos que se adhieren a un programa con guías clínicas claras de manejo y poseen un robusto programa de entrenamiento y educación continuas, así como protocolos y procedimientos específicos de atención2. 4- DEFINICIONES-ABREVIATURAS Definiciones Sistema de Soporte Vital Extracorpóreo El sistema de soporte vital extracorpóreo es un aparato mecánico diseñado para apoyar temporalmente la función orgánica del corazón y/o pulmones. Difiere de la máquina de circulación extracorpórea usada durante las cirugías cardiacas por periodos cortos, en su intencionalidad y configuración. Oxigenación por Membrana Extracorpórea El ECMO es una modalidad de soporte vital extracorpóreo en el que el propósito primordial es brindar oxigenación a los tejidos. Existen dos modalidades básicas de configuración de ECMO, ya sea que se vaya a apoyar la función pulmonar solamente (ECMO V-V o Veno-Venoso) o la función cardiopulmonar (ECMO V-A Veno-Arterial) ECMO V-V o Veno- Venoso Mediante esta modalidad se drena sangre de la vena cava o atrio derecho del corazón vía una cánula colocada vena femoral o vena yugular interna (acceso periférico) o en AD si se coloca central. Se bombea la sangre por un sistema de tubuladuras a través de una membrana oxigenadora permitiendo agregar oxígeno a la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 12 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 sangre y extraer de ella el dióxido de carbono (CO2) a la vez, para luego ser bombeada de nuevo de regreso al corazón al AD mediante una cánula de retorno venoso femoral o yugular interna. Es un circuito de alto flujo (hasta 7 Lpm) que puede proveer de soporte extracorpóreo total o parcial pulmonar. ECMO V-A o Veno- Arterial Mediante esta modalidad se drena sangre del AD vía una cánula venosa femoral o yugular interna o central, se bombea mediante un sistema de tubuladuras a través de una membrana oxigenadora, para ser retornada al circuito arterial por canulación de arteria femoral, subclavia, axilar o a la Aorta/Arteria Pulmonar (central). Es un circuito de alto flujo (hasta 7 Lpm) que puede proveer de soporte extracorpóreo total o parcial cardiaco y pulmonar. Difiere de CEC en que es un sistema cerrado y no como este último que es abierto por poseer una interface aire-sangre. Remoción de CO2 Existe también la posibilidad de realizar ECCO2R o Remoción de CO2 Extracorpóreo, que se logra con una configuración V-V (con apoyo mecánico) o V-A con flujos bajos 250 a 1500 mLpm, flujo que es adecuado para la remoción de CO2 pero que permite oxigenación mínima Abreviaturas CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social HRACG: Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia GM: Gerencia Médica Caja Costarricense del Seguro Social ELSO: Extracorporeal Life Support Organization ECLS: Soporte de Vida Extracorpóreo CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 13 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea ECCO2R: Extracción Extracorpórea de CO2 ECMO VV: Oxigenación por Membrana Extracorpórea modalidad Veno-Venosa ECMO VA: Oxigenación por Membrana Extracorpórea modalidad Veno-Arterial ECPR: Oxigenación por Membrana Extracorpórea en Parada Cardiaca Refractaria SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo BCPA: Balón de Contrapulsación Aórtica PaO2: Presión arterial de Oxígeno PaCO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono Lpm: litros por minuto AD: atrio derecho CEC: circulación extracorpórea Pplat: presión plateu o presión meseta CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 14 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 5- REFERENCIAS NORMATIVAS Número Nombre de Normativas Año NA Constitución Política de la República de Costa Rica. 1949 L-5395 Ley General de Salud, artículos 40 1973 L-6227 Ley General de la Administración Pública art 91, 102 y 103 1978 Manual Normativo del Programa Institucional de Estándares de Salud dirigido a los tres niveles de atención. 2006 L-8239 Derechos y deberes de las pacientes usuarias de los servicios de salud art 2 inciso F 2002 L-8292 Ley de Control Interno art 8 inciso c, Art 13 inciso b, art 4 inciso b. 2002 L.2343 Ley Orgánica Colegio de Enfermeras de Costa Rica 1959 R-18190S Reglamento del Estatuto de los Servicios de Enfermería, art 9 y art 20 inciso e, f, g, h. 1987 Código Deontológico: Ética Profesional, Colegio de Enfermeras de Costa Rica 2009 Junta Directiva, Sesión 7308 Código de Ética del Servidor de la CCSS. 1999 Junta Directiva. Sesión No 8139 Artículo 2º Política Institucional de Calidad y Seguridad del Usuario. 2007. 6- ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIÓN. El manual del rol del profesional de enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es de acatamiento obligatorio para todas y todos los profesionales de Enfermería que brindan soporte o cuidado al paciente que es sometido a terapias de oxigenación por membrana extracorpórea en las Unidades de Cuidado Intensivo de Hospitales Nacionales, donde por disposición CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 15 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 de la Junta Directiva y la GM se aplique la terapia, bajo la supervisión de la dirección y coordinación del Centro Nacional de ECMO del HRACG. Se actualizará e incorporan nuevos procedimientos o protocolos cada tres años o cuando lo considere necesario la Coordinación Nacional de Enfermería, por recomendación de la Coordinación o Dirección del Centro Nacional de ECMO. 7- OBJETIVO GENERAL Establecer una normativa institucional de atención y participación del profesional de enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), a través del presente manual, salvaguardando la seguridad del paciente y la continuidad de la prestación del servicio, según estándares nacionales e internacionales a la luz de las mejores prácticas clínicas en la materia. 8- OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Describir las competencias específicas de intervención en la atención de profesionales de Enfermería a pacientes sometidas a Terapias de ECMO. • Instaurar protocolos específicos de enfermería para el cuidado y la atención de pacientes sometidas a terapias de ECMO. • Estandarizar instrumentos para el control, seguimiento, evaluación y adecuada evolución del paciente sometido a Terapias de ECMO. • Disminuir la incidencia de factores adversos asociados al cuidado de enfermería aplicado a pacientes sometidas a Terapias de ECMO. • Orientar el Proceso de Enfermería aplicado a pacientes que son sometidas a Terapias de ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 16 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 9- METODOLOGÍA: PROCEDIMIENTO DE ELABORACIÓN DEL MANUAL Para establecer el desarrollo de la propuesta para la elaboración del manual, se consideran las recomendaciones de la ELSO a través de las Guías para Centros de ECMO versión 1.8 (2014)1, Guías Generales para Casos de ECLS versión 1.4 (2017)3, Guidelines for Adult Respiratory Failure versión 1.3 (2013)6, Guías para la Insuficiencia Cardíaca en Adultos versión 1.3 (2013)7; así como de las referencias contenidas en Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care (2012)8, Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book (2017)9 y ECMO Specialist Training Manual (2010)10; además del criterio y recomendación de expertos nacionales en la materia, siguiendo esta línea de recomendación, se establece un diagrama que identifique las etapas en la Elaboración de Protocolos, desprendiéndose el proceso de la siguiente forma: 1. Conformación por parte de la Coordinación Nacional de Enfermería de un equipo de profesionales de la disciplina, expertos en ECMO del HRCG. 2. Lectura y análisis de las guías y recomendaciones de la ELSO. 3. Búsqueda y selección de la mejor evidencia científica en ECLS con el fin de establecer las estrategias de desarrollo de la temática. 4. Elaboración de los Protocolos específicos de atención y cuidado al paciente sometido a Terapias de ECMO. 5. Revisión y validación de los protocolos específicos por la Dirección del Centro Nacional de ECMO HRACG. 6. Aval y publicación por la Gerencia Médica de la CCSS. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 17 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAPÍTULO II MARCO CONCEPTUAL. 10- Estructura General del Centro de Referencia ECMO de Nivel Terciario o Nacional11 Un centro de ECMO debe estar situado en un hospital de tercer nivel de atención con un servicio de cuidados intensivos con experiencia en manejo de los síndromes de Insuficiencia Respiratoria Aguda y Shock Cardiogénico, y ser capaz de ofrecer la mayor complejidad en la terapia de soporte multiorgánico extracorpóreo, así como ventilación mecánica de protección alveolar. Para maximizar la experiencia, los programas de atención de ECMO para indicaciones cardiacas y pulmonares deben realizarse en el mismo centro, aunque no necesariamente en la misma Unidad de Cuidados Intensivos. Debe existir un médico director del Programa de ECMO, con la responsabilidad de lo concerniente a la operacionalidad del mismo, incluyendo el mantener el adecuado entrenamiento y pericia del recurso humano, mantener el equipo y recurso material necesario y dirigir reuniones encaminadas al mejoramiento de la calidad y futuros proyectos. Este médico puede ser un especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva, Cirujano Cardiotorácico, General o Cardiovascular u otro especialista con experiencia y entrenamiento formal en ECMO. Las políticas y procedimientos que describen las indicaciones, contraindicaciones, manejo clínico, terminación de la terapia y criterios de referencia deben estar claras y escritas por parte de los expertos del Centro de ECMO. Evidentemente, dada la altísima complejidad de estos pacientes, el centro y la unidad de cuidados intensivos debe ser capaz de brindar soporte renal 24/7, ecocardiografía, fibrobroncoscopía, y acceso inmediato a otras especialidades como radiología intervencionista, laboratorio de Hemodinamia, Cirugía Cardiaca y Vascular Periférico. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 18 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Cada miembro del equipo que brinda atención al paciente con ECMO debe de haber recibido entrenamiento formal y específico en ECMO. Debe de existir cobertura 24/7 por intensivista entrenado en ECMO, y es además deseable que todos los intensivistas encargados de un paciente en ECMO tengan Ultrasonografía Doppler vascular y Ecocardiografía, para la inserción, monitorización y mantenimiento de la terapia de ECMO cuando así se requiera. El profesional de enfermería a cargo de la atención de un paciente de ECMO debe tener entrenamiento formal en ECMO y su circuito. Se debe garantizar una dotación de enfermera(o) entrenadas(os) para el efecto con una relación Enfermera/paciente de 1/1 idealmente. Debe de identificarse un líder dentro del equipo, ya sea enfermero(a) o perfusionista, para que ejerza de Coordinador del Equipo de ECMO para que asista al director en la organización e implementación del entrenamiento del profesional, mejoría de la calidad, mantenimiento del equipo, materiales y registro de los datos, entre otros. 11- Competencias de Responsabilidades y Potestades de Miembros del Equipo Inter y Multidisciplinario de Terapia ECMO (Enfermería)11 Coordinador ECMO El Coordinador del Programa de ECMO puede ser un Profesional de Enfermería con experiencia en neonatología o cuidados intensivos pediátricos o adultos, con gran experiencia en Terapia Intensiva (mínima de 2 años) o un Perfusionista con experiencia en ECMO1. Las acciones específicas que le competen son: • Es responsable de todo el entrenamiento y actualización relacionado con ECMO incluyendo el de Especialistas en ECMO, Perfusionista, Enfermeras/Enfermeros de ECMO y Médicos. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 19 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Responsable de todos los proyectos de datos de calidad relacionada con ECMO, incluyendo el registro de ELSO en caso de pertenecer a un centro adscrito a la Organización. • Responsable de todas las comunicaciones con ELSO. • Brinda cuidado al paciente en ECMO como Enfermera/Enfermero principal. • Brinda cuidado al paciente en ECMO como Enfermera/Enfermero principal en el cebado y los procedimientos de emergencia en ECMO. (Ver Protocolo para Manejo de Emergencias durante la Terapia ECMO) • Participar en las reuniones de discusión de casos y mejoramiento de la calidad de la atención. • Mantener educación en servicio acerca de terapia ECMO y Soporte Ventricular. • Cerciorarse permanentemente de la seguridad y correcto funcionamiento del equipo humano de ECMO. • Estar pendiente del correcto funcionamiento y mantenimiento de equipos, así como de mantener una dotación de insumos apropiadas para la eficaz y eficiente prestación de la terapia. • Participa activamente en los procedimientos al paciente en ECMO incluyendo sus traslados. (Ver Protocolo para Transporte Intrahospitalario de Paciente en ECMO y Protocolo para Transporte Interhospitalario de Paciente en ECMO) • Es el responsable de la elaboración y actualización de los diferentes protocolos y procedimientos de manejo del paciente en ECMO para el adecuado funcionamiento de la terapia y abordaje de los y las pacientes sometidas a la misma y su adecuada evolución. • Deberá participar activamente, inscribir y desarrollar investigación clínica en pro de la mejora de la atención de los y las pacientes, así como la proyección del Centro de ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 20 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Enfermera/Enfermero Especialista en ECMO • Habrá un Enfermero/Enfermera Especialista en ECMO, junto a la Enfermera de ECMO para dar cuidado al paciente durante todo el curso de la terapia en ECMO. • El especialista en ECMO debe tener experiencia suficiente en terapia intensiva (por lo menos dos años en una UCIN, UCIP, UCC, UCIA o cualquier otra unidad de terapia intensiva). • Brinda cuidado al paciente en ECMO como Enfermera/Enfermero principal. • Brinda cuidado al paciente en ECMO como Enfermera/Enfermero principal en el cebado y los procedimientos de emergencia en ECMO. (Ver Protocolo para Manejo de Emergencias durante la Terapia ECMO) • Supervisión del entrenamiento de enfermeras/enfermeros en ECMO • Participar en las reuniones de discusión de casos y mejoramiento de la calidad de la atención. • Mantener educación en servicio acerca de terapia ECMO y Soporte Ventricular. • Cerciorarse permanentemente de la seguridad y correcto funcionamiento del equipo humano de ECMO. Enfermero/Enfermera de ECMO • Enfermera/Enfermero con experiencia mínima de 2 años en cuidado intensivo. • Aprobar el curso de entrenamiento de especialista en ECMO. • Realizar 60 horas de cuidado de paciente en ECMO bajo la supervisión de una Enfermera (o) o un Médico especialista en ECMO. • Realizar un reentrenamiento de 6 horas al año en los procedimientos de ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 21 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Examen teórico escrito anual que debe ganarse con nota igual o superior a 80% • Realiza cuidado de paciente en ECMO como Enfermera/Enfermero principal. • Asistente en los procedimientos de emergencia en ECMO. (Ver Protocolo para Manejo de Emergencias durante la Terapia ECMO) 12. Planta Física y Equipo11 El centro de ECMO debe de reunir todas las facilidades de espacio físico típicas de una unidad de cuidados intensivos, así como quirófanos apropiadamente equipados para atender las necesidades y emergencias del padecimiento de fondo y las posibles complicaciones suscitadas en el trascurso de la terapia con ECMO. Otros servicios requeridos son: • Acceso en menos de 30 minutos al staff médico a cargo (intensivista, perfusionista y cirujano cardiotorácico). • Cirujano General (disponible). • Cirujano Vascular Periférico (disponible). • Endoscopia Digestiva Alta y Baja (disponible). • Hemodinamista y Radiología intervencionista. (disponible). • Cardiólogo (disponible). • Tomografía Axial Computada. • Otras especialidades: Neumología, neurología, anestesiología, neurocirugía, nefrología, farmacia. • Banco de Sangre y Laboratorio para bioquímica, gasometría arterial y hematología completa, pruebas de coagulación y microbiología. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 22 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Equipo de Respaldo Indispensable • Componentes del sistema ECMO, tubuladuras y membrana de oxigenador descartables de respaldo. • Fuente de iluminación apropiada. • Instrumental quirúrgico apropiado. • Clamps Hemostáticos para las tubuladuras. 13. Criterios de referencia al centro de ECMO11 Dada la alta complejidad y costo de la terapia de soporte vital extracorpóreo, específicamente la Oxigenación extracorpórea transmembrana, se establecen criterios de referencia al Centro para optimizar el uso de los recursos y tratar de garantizar los mejores resultados clínicos, pronóstico y maximizar la eficacia y eficiencia de este. En vista que el traslado interhospitalario de pacientes críticamente enfermos y con fallo cardiaco o respiratorio extremo que no responde a tratamiento convencional maximizado, es de muy alto riesgo, se propone la modalidad de asistencia del usuario in situ en el servicio y hospital que refiere al paciente, esto significa el desplazamiento del recurso técnico material y humano del equipo móvil de ECMO, la canulación y el inicio del soporte de ECMO en el hospital de origen y el subsecuente traslado al Centro Nacional, para el mantenimiento y resolución de la terapia de soporte. Metodología Evaluación Inicial del paciente. 1. Es deber del servicio que refiere al paciente garantizar el agotamiento del tratamiento médico convencional máximo de la condición de fallo cardiaco CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 23 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 y/o pulmonar que originan la necesidad de considerar como opción terapéutica al ECMO. 2. En el caso de Fallo Cardiaco Agudo este debe haber recibido el estándar de cuidado y monitorización hemodinámica por especialista(s) pertinentes que pueden incluir intensivista, cardiólogo, cirujano cardiotorácico, los que, además deben determinar la reversibilidad de la condición del paciente. 3. En el caso de Fallo Cardiaco Crónico o Terminal este debe haber recibido el estándar de cuidado y monitorización hemodinámica por especialista(s) pertinentes que pueden incluir intensivista, cardiólogo, cirujano cardiotorácico, los que además deben determinar la idoneidad del paciente a trasplante cardiaco para colocar ECMO como puente a trasplante o puente a asistencia ventricular. 4. En el caso de Fallo Respiratorio Agudo este debe haber recibido el estándar de cuidado y monitorización, y establecer la refractoriedad de la condición pulmonar a pesar de brindarse ventilación mecánica de protección alveolar, posición prona y/o óxido nítrico inhalado cuando de él se disponga, por especialista(s) pertinentes que pueden incluir intensivista, neumología, médico internista o cirujano cardiotorácico. Se debe además determinar la reversibilidad de la condición del paciente o su condición de fallo terminal e idoneidad para ser considerado candidato a trasplante. 5. En todo caso el paciente debe ser considerado para ECMO solo si no ha sobrepasado siete días de tratamiento y no ha agregado otra disfunción orgánica (cerebral, renal, hepática) o hubiese sido sometido a más de una semana de ventilación mecánica lesiva (Volúmenes de Aire Corriente mayores a 8-10 cc/Kg, Pplat mayor 30 cmH2O, FIO2 0.9-1, Super PEEP con compromiso hemodinámico de Ventrículo Derecho) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 24 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Referencia y Comunicación con Centro Nacional de ECMO. 1. El caso del paciente candidato a ECMO se presentará por parte del médico tratante por medios no escritos de manera inicial, dada la situación de emergencia. Estos medios pueden ser telemedicina, telefonía u otros informáticos, ya que estos medios propician el intercambio de opiniones y criterios entre los médicos tratantes y los expertos del Centro. 2. Referencia escrita será entregada formalmente una vez aceptado el paciente y desplazado el Equipo Móvil de ECMO, por razones de legalidad y mantener récord y datos. Condiciones Locales para inicio de soporte. 1. El servicio u hospital solicitante debe proveer al Equipo Móvil de ECMO los recursos materiales y humanos para asistir al proceso de canulación e inicio del soporte con ECMO. 2. Recursos materiales a disposición no incluyen los consumibles y equipo propio de ECMO, si no armamentario quirúrgico, ropa estéril, equipo de imágenes (ecocardiografía, Ultrasonido Doppler, Fluoroscopia, rayos x), fuente de iluminación adecuada. 3. Recurso humano a disposición comprende el acceso a especialistas cirujanos cardiotorácicos o vascular periférico e intensivista y perfusionista que asistan al Equipo Móvil de ECMO en la canulación. 4. Profesionales de Enfermería con experiencia en pacientes críticos que apoyen el proceso. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 25 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Condiciones y requerimientos para el traslado. 1. Coordinación con Ministerio de Seguridad Pública para traslado aéreo según sea el caso. 2. Coordinación con Policía de Tránsito para escolta por patrulleros o motorizados. 3. Coordinación con Cruz Roja y/o Instituto Nacional de Seguros INS/Bomberos para transporte en ambulancia de rescate o soporte vital avanzado, en su defecto adquisición por parte de la institución de una ambulancia de soporte vital avanzado apropiado para trasladar al Equipo Móvil de ECMO con el paciente canulado y en soporte extracorpóreo. Se adjunta Protocolo de Transporte y Traslado Inter hospitalario. (Ver Protocolo para Transporte Interhospitalario de Paciente en ECMO) CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 26 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Fuente: Guías Clínicas para el funcionamiento y criterios de referencia del Centro Nacional de Terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO)11 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 27 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 14. PROGRAMA DE FORMACION DE ESPECIALISTAS EN ECMO11 Propósito Definir un procedimiento claro de entrenamiento y acreditación de los especialistas en ECMO de la institución con el fin de disminuir los riesgos y mejorar el proceso de atención de pacientes en ECMO, para así obtener resultados comparables con los mejores centros del mundo. Objetivos 1. Describir los criterios mínimos para ejercer el rol de especialista en ECMO y especialista avanzado en ECMO, Enfermera/Enfermero de ECMO. 2. Establecer guías para el curso de entrenamiento de especialistas en ECMO y Enfermeras/Enfermeros en ECMO. 3. Definir los requerimientos de entrenamiento, experiencia y evaluación para mantener la acreditación como especialista, especialista avanzado en ECMO y Enfermera/Enfermero ECMO. Criterios de entrenamiento y calificación (Profesionales de Enfermería) Requerimientos Enfermero/Enfermera de ECMO • Enfermera/Enfermero con experiencia mínima de 2 años en cuidado intensivo. • Enfermera/Enfermero preferiblemente con maestría en cuidado intensivo o en su defecto cursos de especialización en cuidado crítico. • Aprobar el curso de entrenamiento de especialista en ECMO (Cada centro ECMO debe tener un programa bien definido para sus médicos y profesionales de Enfermería, con entrenamiento, certificación y recertificación. Este programa debe incluir, lectura didáctica, simulacros con CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 28 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 el equipo de ECMO en el laboratorio, entrenamiento clínico, y un sistema de examen del desempeño de los miembros del equipo1). • Realizar 60 horas de cuidado de paciente en ECMO bajo la supervisión de un profesional de Enfermería o un Médico especialista en ECMO. • Realizar un reentrenamiento de 6 horas al año en los procedimientos de ECMO. • Examen teórico escrito anual que debe ganarse con nota igual o superior a 80% Competencias. • Enfermera/Enfermero principal de cuidado de paciente en ECMO. • Enfermera asistente en los procedimientos de emergencia en ECMO. Requerimientos Enfermera/Enfermero Especialista en ECMO • Enfermera/Enfermero en ECMO con experiencia de mínimo 2 años. • Haber participado como instructor en los talleres del curso de ECMO. • Aprobar los entrenamientos en los diferentes dispositivos de asistencia ventricular. • Realizar el taller de cebado y procedimientos especiales en ECMO. • Participar bajo la supervisión de perfusión de cuatro procedimientos de primado y de cuatro procedimientos de cambio de componentes. • Realizar un reentrenamiento de 6 horas semestrales en los procedimientos de ECMO. • Examen teórico escrito anual que debe ganarse con nota igual o superior a 80%. Competencias. • Enfermera/Enfermero principal de cuidado de paciente en ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 29 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Enfermera/Enfermero principal en el primado y los procedimientos de emergencia en ECMO. • Supervisión del entrenamiento de enfermeras/enfermeros en ECMO 15- CURSOS DE FORMACIÓN Y ESPECIALIZACIÓN EN ECMO11 OBJETIVOS – COMPETENCIAS Como contenidos mínimos indispensables para todos los cursos, pasantías y programas de formación que desarrollará el Centro Nacional de ECMO se tienen como indispensables los determinados por ELSO. El Centro Nacional de ECMO es el responsable de realizar las diferentes actividades de formación certificación y recertificación en diferentes modalidades educativas según corresponda el caso para enfermeras profesionales, médicos especialistas y/o perfusionista, para lo que se recomienda lo siguiente: • Modalidad 1: Cursos teórico/prácticos de 50 horas de duración con escenarios de simulación clínica de alta fidelidad. Semestralmente. (El cual debido a la nula capacidad instalada institucional en materia de simulación clínica de mediana y alta fidelidad, se impartirá en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica, cada participante deberá asumir los costes económicos de la formación voluntariamente, en tanto se crea la figura institucional que asuma los mismos). • Modalidad 2: Pasantía Clínica de dos semanas. Esta pasantía está destinada a la certificación y recertificación de Enfermeros/Enfermeras de ECMO y Enfermeras/Enfermeros Especialistas en ECMO que no han tenido previa experiencia y/o son legos en la materia o que aún no han realizado las 60 horas de cuidado de paciente en ECMO bajo la supervisión de una Enfermera (o) o un Médico especialista en ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 30 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Modalidad 3: Wet-Labs o practicas cortas durante servicio en la Unidad en la que se ensaya cebado o priming y se identifican los diferentes componentes de los sistemas de soporte vital extracorpóreo. Objetivo General Entender y aprender los diferentes modos de oxigenación extracorpórea, sus indicaciones, complicaciones, como los cambios en la fisiología respiratoria, circulatoria y de hemostasia necesaria que determina el manejo de los pacientes. Objetivos Específicos 1. Revisar las indicaciones respiratorias del ECMO • Comprender el concepto de baby lung y su impacto en la mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso • Describir los criterios de alerta de ECMO en falla respiratoria • Describir los criterios de emergencia de ECMO en falla ventilatoria. 2. Revisar las indicaciones cardiacas del ECMO • Comprender la fisiología de la falla cardiaca el choque cardiogénico • Revisar las indicaciones de ECMO en la salida fallida de circulación extracorpórea y la falla postcardiotomia. • Describir los criterios de alerta de ECMO en falla cardiaca descompensada. • Describir los criterios de emergencia de ECMO en síndrome coronario agudo. 3. Revisar los componentes y el diseño del circuito de ECMO. • Revisar los diferentes componentes del circuito y sus límites de flujo. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 31 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Comprender el diseño del circuito de ECMO y aprender a realizar el proceso de Armado. • Revisar las opciones adicionales de conexión de dispositivos, medicamentos o toma de muestras en el circuito. 4. Aprender el proceso de primado del circuito de ECMO, reconocer las presiones típicas de cada segmento del circuito y la manipulación de las variables de flujo y oxigenación • Aprender el proceso de primado del circuito de ECMO. • Comprender la conexión al paciente, la dirección del flujo y las presiones dentro del circuito. • Aprender a manipular los controles de flujo, oxigenación y ventilación del circuito de ECMO. 5. Reconocer la importancia de la calidad de la canulación en el funcionamiento del soporte ECMO. Reconocer las alternativas y los criterios decisión de las cánulas y la canulación • Revisar la evaluación de las cánulas y los criterios de canulación de ECMO • Revisar las indicaciones y las conexiones realizadas en ECMO veno- arterial transtorácico • Revisar las indicaciones y las conexiones realizadas en ECMO veno- arterial percutáneo • Revisar las indicaciones y las conexiones realizadas en ECMO veno- venoso 6. Aprender los aspectos básicos del manejo del paciente y el circuito cuando hay un soporte venoarterial. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 32 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Reconocer los criterios de suficiencia en el soporte venoarterial. • Aprender el diagnóstico y manejo del flujo insuficiente en el ECMO veno-arterial. • Reconocer la importancia del reposo ventricular y las técnicas farmacológicas y quirúrgicas de descompresión del VI. • Reconocer la importancia del plan de aterrizaje del ECMO veno-arterial. 7. Aprender los aspectos básicos del manejo del paciente y el circuito cuando hay un soporte veno-venoso. • Reconocer los criterios de suficiencia en el soporte veno venoso. • Aprender el diagnóstico y manejo del soporte insuficiente en el ECMO veno-venoso. • Reconocer la importancia del reposo pulmonar y el manejo de parámetros mínimos ventilatorios en este tipo de soporte. • Revisar el diagnóstico y manejo de la recirculación. 8. Aprender los requerimientos de anticoagulación, el proceso de monitoria y el manejo de la hemorragia en ECMO • Revisar los conceptos básicos de hemostasia y anticoagulación en ECMO. • Aprender el protocolo de anticoagulación en ECMO. • Comprender la monitoria básica y avanzada de la anticoagulación. • Reconocer el proceso de manejo del paciente con sangrado y ECMO. 9. Reconocer la importancia del manejo de soporte orgánico y disminución de complicaciones en ECMO. • Revisar el manejo hemodinámico durante el soporte ECMO. • Revisar el manejo respiratorio durante el soporte ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 33 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Revisar el manejo nutricional durante el soporte ECMO. • Revisar el manejo neurológico y de sedación durante el soporte ECMO. 10. Revisar las alternativas de soporte de la función renal en ECMO. • Reconocer la importancia de la función renal en ECMO. • Revisar las alternativas de reemplazo renal en ECMO. • Identificar las indicaciones de reemplazo renal en ECMO. 11. Aprender los criterios de destete y el procedimiento de desconexión segura de ECMO veno-arterial y veno-venoso. • Revisar los criterios de destete de ECMO veno-arterial y veno-venoso. • Aprender el proceso de destete de ECMO veno-arterial. • Aprender el proceso de destete de ECMO veno-venoso. 12. Reconocer las posibles complicaciones y aprender su manejo • Aprender el procedimiento de desconexión de emergencia de ECMO, así como sus indicaciones. • Aprender las indicaciones de cambio de componente y practicar el procedimiento. • Aprender el proceso de cambio de emergencia del circuito. 13. Revisar las indicaciones de soporte extracorpóreo del paciente en falla cardiaca y choque cardiogénico. • Aprender la clasificación de la falla cardiaca avanzada y las alternativas en cada Estado. • Reconocer los criterios de falla de manejo médico en falla cardiaca. • Revisar las alternativas de soporte en cada escenario con sus ventajas y desventajas. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 34 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 14. Revisar el uso de la bomba Centrimag como soporte uni o biventricular. • Revisar el manejo de la consola y la bomba Centrimag. • Aprender el manejo del soporte Centrimag en falla univentricular izquierda y los criterios de falla biventricular. • Aprender el manejo del soporte Centrimag en falla univentricular derecha y el manejo de la asistencia biventricular. • Uso de oxigenación extracorpórea y reemplazo renal en asistencia ventricular. 15. Revisar el uso de la bomba Heartmate II, y su rol en el paciente con falla cardiaca terminal. • Comprender las indicaciones como puente a trasplante y como terapia de destino de la bomba Centrimag. • Revisar el manejo preoperatorio del paciente que requiere VAD de largo término. • Revisar el proceso de evaluación preoperatoria del paciente programado para Heartmate II. Al finalizar la formación el alumno estará en la capacidad de identificar las indicaciones respiratorias y cardiovasculares del ECMO, establecerá y manejará de manera adecuada un paciente con ECMO con la capacidad de reconocer y manejar las complicaciones más frecuentes. Competencias Específicas Al final de la formación el estudiante: 1. Conoce indicaciones respiratorias del ECMO. 2. Conoce indicaciones cardiacas del ECMO. 3. Conoce los componentes del circuito de ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 35 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 4. Aprende el proceso de primado, conexión y fisiología del circuito de ECMO. 5. Reconoce las cánulas y técnicas de canulación en ECMO. 6. Aprende el Manejo del paciente en ECMO veno-arterial. 7. Aprende el Manejo del paciente en ECMO veno-venoso. 8. Aprende el manejo de la Anticoagulación y el manejo hemostático en ECMO. 9. Reconoce el manejo médico del paciente en ECMO. 10. Reconoce el manejo de la función renal del paciente en ECMO. 11. Aprende los criterios de destete del paciente en ECMO. 12. Reconoce y maneja las complicaciones en ECMO. 16. Reconoce la Falla cardiaca avanzada y choque cardiogénico. Indicaciones de soporte extracorpóreo. 13. Se familiariza con el uso de las bombas Centrimag y soporte univentricular y biventricular. 14. Revisa Heartmate II indicaciones y estabilización preoperatoria. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 36 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAPITULO III PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DEL PROFESIONAL EN ENFERMERÍA PROTOCOLO DE CHEQUEO INICIAL DEL CIRCUITO ECMO Introducción El monitoreo de un paciente con ECMO comienza primero como la vigilancia de cualquier paciente de la UCI, comenzando con una evaluación cefalocaudal. Debido a la alta complejidad que involucra el mantener a un paciente en ECLS por medio de ECMO, se agregará el monitoreo del dispositivo ECMO en sí mismo y la vigilancia de todos los riesgos potenciales relacionados con la ECMO1, con el fin de facilitar o corregir el manejo de este. Definiciones y Abreviaturas Definición Protocolo de chequeo inicial del circuito ECMO: es una comprobación exhaustiva del circuito, los equipos, las alarmas del sistema, los líquidos y el paciente. Debe ser realizado a principios de cada turno, cada dos horas y con cada cambio o variación en el paciente o sistema extracorpóreo.1, 2 Abreviaturas ECLS: Soporte Extracorpóreo de Vida ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea UCI: Unidad de Cuidado Intensivo Alcance y aplicación: Dirigido al profesional de enfermería que labora el Centro Nacional de ECMO, o bien en Centros de ECMO Móvil de hospitales avalados por la Junta Directiva y Gerencia Médica de la CCSS y certificados por el Centro Nacional de ECMO como Órgano Colegiado en la materia, que además cumplan con los requisitos y competencias establecidas en el Manual de Competencias de la CCSS y las Guías CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 37 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 clínicas para el funcionamiento y criterios de referencia del Centro Nacional de Terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) (Versión 1.2). Objetivos: 1. Identificar, prevenir o minimizar complicaciones en el paciente producto de fallas o alteraciones en el circuito extracorpóreo. 2. Mantener la integridad del circuito extracorpóreo y los diferentes componentes de este. 3. Mejorar la evolución y/o pronóstico del paciente sometido a ECMO al minimizar las complicaciones asociadas a la terapia. Población Diana: Pacientes sometidas a terapias de oxigenación por membrana extracorpórea Personal que Interviene: • Enfermera o Enfermero Especialista en ECMO • Enfermera o Enfermero de ECMO. • Perfusionista. Contenido Equipo necesario: • Linterna La función de la linterna es ayudar a detectar las burbujas o presencia de aire en el sistema (línea venosa y arterial, centrifuga y oxigenador) así como la formación de trombos o fibrina, los cuales son difíciles de observar en el interior del sistema. Procedimiento Se debe realizar un análisis exhaustivo de los componentes del circuito desde la cánula venosa (extracción) hasta la cánula arterial (de retorno), pasando por los diferentes componentes del sistema: cánulas, tubuladuras, sensores (flujo, CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 38 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 burbujas, presión), oxigenador, intercambiador de calor, bomba centrífuga, mesclador de gases. Es responsabilidad del profesional que realiza la revisión (Enfermero o Enfermera ECMO, Perfusionista) constatar cada componente haciendo un check (√) en la Hoja Chequeo del Circuito ECMO (adjunta al final del protocolo), o bien, Sí o No al encontrar o descartar alguno de los elementos en cuestión. Según Thomas V., Laurence, Roberto, Graeme, & Giles (2017) la evaluación/observaciones del circuito inicial debe completarse al comienzo y cambio de la terapia y luego al menos cada hora3, 4. Sin embargo, por razones de logística en el Centro Nacional de ECMO se llevará a cabo al menos cada 2 horas, siendo igualmente registrado en la Hoja de Chequeo del Circuito ECMO. Para llevar a cabo el procedimiento debe seguirse el siguiente orden y consideraciones: • Cánula venosa Valorar por signos de infección, acodaduras, sangrado en el sitio de inserción de las cánulas, asegurar las suturas alrededor de las mismas. Usar la linterna para buscar la presencia de coágulos o fibrina, aire y el flujo de la sangre. Hacer revisión de los tiempos de coagulación y corregir de ser necesario. Tomar en cuenta la posición de la cánula realizando medición de esta con los datos de colocación al inicio de la terapia. Valorar y observar el color de la sangre (sangre desoxigenada: color rojo oscuro) para descartar recirculación (en el caso de ECMO V-V). • Tubuladuras, conectores y llaves de paso Revisar las tubuladuras, tanto venosa como arterial, que no tengan rupturas o fugas, que todos los conectores y llaves de tres vías (estas adecuadamente cerradas) estén debidamente adaptados. Continuar revisando con la linterna en busca de coágulos, fibrina, aire. Si se detectan coágulos (especialmente en la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 39 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 membrana de oxigenación o línea arterial) se debe reportar de inmediato (al Médico Especialista en ECMO y al Perfusionista). • Cánula Arterial Valorar por signos de infección, acodaduras, sangrado en el sitio de inserción de las cánulas, asegurar las suturas alrededor de las mismas. Continúe el uso de la linterna para buscar la presencia de coágulos o fibrina, aire y el flujo de la sangre. Hacer revisión de los tiempos de coagulación y corregir de ser necesario. Tomar en cuenta la posición de la cánula realizando medición de esta con los datos de colocación al inicio de la terapia. Valorar y observar el color de la sangre (sangre oxigenada color rojo brillante) para descartar falla en la oxigenación de la sangre. • Bomba centrífuga Realizar la revisión de la bomba al inicio de cada turno para descartar la presencia de burbujas de aire, fibrina o coágulos en su interior, además se debe verificar que está adecuadamente colocada en el rotor, con la entrada hacia arriba (de esta forma, ante una entrada masiva de aire, el mismo quedará atrapado en la centrífuga y no pasará al siguiente segmento del sistema). Verificar en el panel de control la RPM, el flujo sanguíneo del ECMO, valore la relación Flujo/RPM (está no debería superar la relación 2:1) Además, la revisión se debe realizar cuando se realicen ajustes en el flujo sanguíneo o si se documenta un aumento de las revoluciones por minuto en el sistema, o presencia de cambios hemodinámicos en el paciente. • Oxigenador La revisión del Oxigenador va enfocado en descartar cualquier fuga en el mismo donde se debe revisar el puerto de aireación. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 40 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Revisar la línea de suministro de oxígeno proveniente del mezclador de gases, así como los adaptadores de presión pre y post (en CardioHelp revise la adecuada conexión de sensores a la membrana). En caso de existir demasiada condensación en la membrana debe liberar la misma con gases frescos, lo cual se realiza aumentando el Sweep Gas Flow a 10LPM, durante 30 segundos (por ningún motivo soltar la perilla de regulación del Sweep Gas Flow hasta que lo haya regresado a su valor programado originalmente). Revise las llaves de 3 vías y conexiones. Reportar la presencia de coágulos o fibrina en el oxigenador. Realizar controles de gases arteriales post-membrana (solamente en el I Turno) para valorar la funcionalidad de esta. • Monitores de presión y mezclador de gases. Colocar lo antes posible los transductores de presión y valorar los datos que se muestran con el fin de detectar con anticipación cualquier evento que presente el paciente o el circuito extracorpóreo (en el CardioHelp se debió haber adaptado el sensor de presiones y puesto en cero antes del cebado del sistema). Una vez colocados los transductores de presión revise que las llaves de 3 vías se encuentren cerradas, pero abiertas al circuito de medición y descarte presencia de coágulos. En caso de que la presión de extracción es más negativa que -80mmHg o la presión arterial (postmembrana) superior a 250 mmHg avise de inmediato al Médico Especialista en ECMO o al Perfusionista. Examine el mezclador de gases, verifique el FiO2 y el flujo de gases frescos (Sweep Gas Flow), verifique que las mangueras de suministro de oxígeno y aire medicinal están adecuadamente adaptadas a fuente de pared y que no existan fugas. • Intercambiador de Calor Verifique que las conexiones desde el intercambiador hasta la base de la membrana de oxigenación están adecuadamente adaptadas. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 41 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Verifique que este encendido y que la temperatura del intercambiador sea acorde con la temperatura del paciente. Revise que el nivel de agua del intercambiador de calor es el adecuado, de lo contrario corrija la deficiencia (puede utilizar agua estéril o bien agua bidestilada, procure no hacer derrames de agua al realizar el llenado, esto favorece la formación de cristales que dañan el dispositivo y sus componentes internos). • Sensor de flujo, detector de burbujas, cabezal medidor venoso Verificar que el sensor de flujo este colocado adecuadamente y la línea arterial del circuito extracorpóreo (en sistema CardioHelp el sensor de flujo y detector de burbujas son uno solo, además debió haberse puesto en cero una vez realizado el cebado del circuito y antes de conectar al paciente). Cerciorarse que el sensor de burbujas está colocado y ha sido puesto a cero (se verifica en el panel de control y las burbujas del mismo deben tener una luz permanente de color verde), además verificar en la consola que la alarma está conectada y en funcionamiento. Solamente el sistema CardioHelp cuenta con un Cabezal Medidor Venoso, debe revisar los valores de SvO2 en la consola, así como la Hb y el Hto. En caso de que haya una variación muy amplia con respecto a los valores de laboratorio, tome una muestra de gasometría venosa del paciente y haga una recalibración del equipo. • Clamps Verifique que tiene disponible cuatro pinzas clamp en el gigante del carro de ECMO, estás serán necesarias para cualquier actuación en caso de emergencia (deben existir además dos clamps en la maleta de emergencias en ECMO y además contar en la unidad con Clamps estériles en caso de ser requeridas para procedimiento quirúrgico de emergencia). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 42 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Conexiones eléctricas y fuentes de poder Revise las conexiones eléctricas de la consola de ECMO, que las mismas estén conectadas a la fuente en pared (en caso de CardioHelp conectadas a UPS y está a la fuente de pared), así como las conexiones eléctricas del intercambiador de calor. Así mismo verifique que el panel de control y la bomba centrífuga estén conectadas a la consola (en el caso del Sorin). • Maleta de Emergencias Verifique que se encuentra la maleta de emergencias y que la misma contiene los insumos necesarios para hacer frente a una situación o evento adverso. Los elementos mínimos necesarios son: ✓ 2 pinzas clamp. ✓ Hoja de Bisturí. ✓ 2 jeringas de 60 ml. ✓ 2 jeringas Asepto. ✓ 4 paquetes de cuadros de gasa. ✓ 1 suero Fisiológico de 500cc. ✓ 1 riñón estéril. ✓ 4 conectores 3/8 Luer. ✓ 1 conector en Y 3/8. ✓ 2 tubuladuras de 50 cms de 3/8 (arterial y venosa). ✓ 10 agujas #18. Conclusión La terapia ECMO es todo un desafío para todo el equipo de salud, ya que requiere un alto nivel de capacitación, especialización y constantes actualizaciones, por ello anticipar posibles complicaciones favorece el proceso y con ello la recuperación del paciente que es sometido a la misma. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 43 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Contacto Dr. Eduardo Aguilar Rivera, Máster. Coordinador Centro Nacional de ECMO, HRACG. Correo: eaaguila@ccss.sa.cr Teléfono: 22121316 Coordinación Nacional de Enfermería. Correo: secenfer@ccss.sa.cr Teléfono: 25390915 Bibliografía 1. Mossadegh C, Combes A. (Eds.). Nursing Care and ECMO. Suiza: Springer International Publishing; 2017. 2. Luo Short B, Williams L, editors. ECMO Specialist Training Manual. 3rd. ed. Ann Arbor, Michigan, United State of America: Extracorporeal Life Support Organization; 2010. 3. Annich G, Lynch W, MacLaren G, Wilson J, Bartlett R, editors. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2012. 4. Brogan T, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G, editors. Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book. 5th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2017. Anexos mailto:eaaguila@ccss.sa.cr mailto:secenfer@ccss.sa.cr CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 44 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 45 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Fuente: Elaborado por el Máster Eduardo Aguilar Rivera, Enfermero Coordinador de ECMO, Centro Nacional de ECMO, HRACG. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 46 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 CAPITULO IV PROTOCOLOS INTERDISCIPLINARIO EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE EN ECMO. Protocolo para Transporte Intrahospitalario de Paciente en ECMO Introducción Los y las pacientes sometidos a ECLS están expuestos a situaciones en las que se requieran exámenes diagnósticos o intervenciones fuera de la UCI o Unidad de ECMO, razón por la cual los centros de ECMO deben desarrollar pautas específicas y capacitar al profesional para proporcionar transporte intrahospitalario las 24 horas del día del paciente que recibe ECMO. Deben diseñarse listas de verificación para el equipo y las acciones vitales realizadas antes y durante el transporte, así como para el equipo1. Definiciones, Abreviaturas y Símbolos Definición: Trasporte intrahospitalario: Traslado de pacientes dentro del hospital para la realización de pruebas diagnósticas o terapéuticas2. Abreviaturas: ECLS: Soporte Extracorpóreo de Vida ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea UCI: Unidad de Cuidado Intensivo Alcance y campos de aplicación Dirigido a profesionales en salud que laboran en el Centro Nacional de ECMO de la CCSS. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 47 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Objetivos: 1. Mantener libre de riesgos al paciente en ECMO durante el transporte intrahospitalario. 2. Enfrentar situaciones de emergencia que se presenten durante el transporte intrahospitalario del paciente en ECMO. 3. Asignar roles y responsabilidades a cada miembro del equipo de transporte intrahospitalario de ECMO. 4. Contar con el equipo necesario para el adecuado transporte intrahospitalario del paciente en ECMO. Población Diana: Pacientes sometidos a terapias de oxigenación por membrana extracorpórea. Personal que Interviene • 1 Médico Intensivista Especialista en ECMO • 1 Coordinador Programa ECMO • 2 Enfermero/Enfermera de ECMO • 1 Perfusionista • 1 Terapeuta Respiratorio • 1 Asistente de Pacientes Contenido Funciones Específicas según Perfil Ocupacional Antes del Transporte Médico intensivista Especialista en ECMO. • Encargado de confirmar la necesidad del transporte del paciente a prueba diagnóstica o terapéutica. • Coordinar con el servicio receptor la disponibilidad del servicio y espera del paciente en ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 48 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Brindar la orden de adecuada sedación, bloqueantes neuromusculares, agentes vasoactivos e inotrópicos, indicar la solicitud de preparación de hemocomponentes. • Indicar la suspensión temporal de soluciones o infusiones no vitales. Coordinador Programa ECMO • Asignar al profesional que será responsable de transporte del paciente y además las funciones de cada miembro del equipo de transporte. • Planear la ruta de transporte y revisarla/discutirla con el equipo de transporte. • Cerciorarse que las reservas de hemocomponentes se encuentran realizadas y que los mismos están disponibles en caso de requerirse. • Solicitar al servicio de vigilancia escoltar el transporte del paciente en ECMO garantizando disponibilidad de ascensores y pasillos despejados. • Verificar que el sitio de destino tenga fuente energética disponible para conectar la fuente de poder de la consola de ECMO, mientras se lleva a cabo la prueba. • Revisar y marcar la lista de chequeo previo al inicio del transporte del paciente a la unidad diagnóstica o terapéutica de destino. • Verificar la disponibilidad y adecuada presión de los cilindros de oxígeno y aire medicinal (de entre 10 y 20 libras cada uno). Enfermero/Enfermera de ECMO 1 • Colocar el monitor de signos vitales de transporte al paciente y desconectar el monitor fijo del paciente. • Asegurar líneas de infusiones vitales, los dispositivos de drenaje o colectores (pleurovack, sonda vesical) a la cama del paciente. • Desconectar infusiones no vitales del paciente, según indicación del Médico Intensivista. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 49 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Verificar que las líneas de infusión tengan la extensión adecuada para la movilización del paciente dentro de la sala de tomografía o de operaciones. • Preparar la sedación, analgesia y relajación, que podría ser utilizada durante el transporte o examen del paciente para ser administrada, según indicación médica. • Verificar que la maleta de transporte este adecuadamente equipada con los insumos necesarios en caso de ser utilizada: jeringas 10 y 20 mL, solución salina de 100 y 250 mL, parches de alcohol, sellos de heparina, guantes, agujas de 18 y 20 french, medicamentos necesarios para atender un PCR (según norma de atención del paciente en PCR). • Verificar que la maleta de emergencias en ECMO se lleve durante el transporte intrahospitalario. • Verificar que la cama y el paciente están libres de conexiones y/o cables innecesarios. Enfermero/Enfermera de ECMO 2 • Verificar las fijaciones de las cánulas y tubuladuras del ECMO, tanto al paciente como a la cama de este. • Durante el transporte deberá guiar el proceso y determinar la velocidad de movimiento del equipo de transporte. • Durante el transporte deberá monitorizar las constantes vitales del paciente y los dispositivos no invasivos de oxigenación. • Deberá estar en continua comunicación con él o la Perfusionista durante la preparación del transporte y durante el transporte del paciente a la sala de destino. Perfusionista • Verificar la autonomía de la batería de la consola del ECMO. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 50 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Colocar el centrífugo manual a una altura óptima en caso de requerirse durante el transporte. • Desconectar el intercambiador de calor de la fuente de poder (o bien de la membrana y colocar rodillo de recirculación). • Deberá cerciorarse de llevar el equipo necesario para abordar una ruptura del circuito (referirse a guía de manejo de ruptura del circuito de ECMO) • Verificar con Enfermero/Enfermera ECMO la adecuada fijación de las cánulas al paciente y a la cama. • Durante el transporte deberá encargarse de los controles de la consola del ECMO y los parámetros de Flujo Sanguíneo, Revoluciones y oxigenación, según requerimientos del paciente. • Durante el transporte estar en continua comunicación con el Enfermero/Enfermera ECMO 2. Terapeuta Respiratorio • Preparar el ventilador mecánico de transporte. • Cerciorarse de que el cilindro de oxígeno de transporte tiene la presión adecuada para todo el procedimiento y colocarlo al pie de cama del paciente. • Cerciorarse de la adecuada fijación del TET o la traqueotomía. • Verificar el adecuado funcionamiento de la bolsa de ventilación manual. • Programar el ventilador de transporte con los parámetros indicados por el Médico • Una vez desconectado el paciente del ventilador permanente, colocar el mismo en Stand By. • Verificar las tubuladuras, alarmas y presiones del ventilador mecánico durante el transporte. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 51 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Asistente de Pacientes • Colaborar en el traslado del monitor de transporte y maleta de transporte a la unidad del paciente. • Colaborar en el proceso de transporte del paciente a la unidad de destino, movilizando la cama según la indicación del Enfermero/Enfermera ECMO 2. • Verificar durante el transporte que la ruta utilizada está libre de obstáculos. Durante el Transporte del Paciente • La cabecera del paciente debe ir siempre hacia delante. • Debe haber una estrecha comunicación entre el equipo de transporte y el Enfermero/Enfermera de ECMO 2. • El equipo debe estar atento a cualquier complicación del paciente, o bien, ante la comunicación del Enfermero/Enfermera de ECMO 1 y 2, y del Perfusionista. Enfermero/Enfermera de ECMO 2. • El equipo debe estar atento a cualquier complicación del paciente, o bien, ante la comunicación del Enfermero/Enfermera de ECMO 1 y 2 y el Perfusionista. Al llegar a la sala diagnóstica o terapéutica • El paciente debe entrar de cabeza a menos que haya otra indicación por el tipo de estudio. • El Perfusionista debe conectar la consola del ECMO a un adaptador de corriente mientras se encuentran en la sala. • El Perfusionista deberá conectar el manómetro de gases a la fuente local de la sala. • El Médico Intensivista Especialista en ECMO será el que coordine verbalmente la movilización del paciente. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 52 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Se debe movilizar al paciente de la cama a la camilla de examen o procedimiento. • Conectar y encender el intercambiador de calor. • El Médico Intensivista Especialista en ECMO y el Perfusionista deberán permanecer con el paciente durante el examen. Al regresar a la unidad del paciente • Conectar el equipo a la fuente de poder establecida. • Conectar los gases a la fuente de pared de la unidad del paciente. • Encender el intercambiador de calor. • Conectar el detector de burbujas y hacer un chequeo general del circuito y sus componentes, así como de las cánulas. • Colocar la ventilación mecánica según los parámetros indicados por el Médico Intensivista Especialista en ECMO. • Reiniciar las infusiones según indicación. • Colocar el monitoreo permanente al paciente. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 53 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Lista de Chequeo de Transporte Intrahospitalario del Paciente en ECMO Fuente: Elaborado por el Máster Eduardo Aguilar Rivera, Enfermero Coordinador de ECMO, Centro Nacional de ECMO, HRACG. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 54 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Contacto Dr. Eduardo Aguilar Rivera, Máster. Coordinador Centro Nacional de ECMO, HRACG. Correo: eaaguila@ccss.sa.cr Teléfono: 22121316 Coordinación Nacional de Enfermería. Correo: secenfer@ccss.sa.cr Teléfono: 25390915 Bibliografía 1. Combes A, Brodie D, Bartlett R, Brochard L, Brower R, Conrad S, et al. Position Paper for the Organization of Extracorporeal Membrane Oxygenation Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2014;190(5):488-96. 2. Annich G, Lynch W, MacLaren G, Wilson J, Bartlett R, editors. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2012. 3. Brogan T, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G, editors. Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book. 5th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2017. 4. Luo Short B, Williams L, editors. ECMO Specialist Training Manual. 3rd. ed. Ann Arbor, Michigan, United State of America: Extracorporeal Life Support Organization; 2010. Protocolo para Manejo de Emergencias durante Terapia ECMO Introducción Debido a su complejidad técnica y la enfermedad crítica de los pacientes el ECMO tiene un alto potencial de complicaciones. La mayoría de estos pueden resultar en condiciones potencialmente mortales capaces de cambiar el resultado de los pacientes. Por esta razón, una prevención correcta y un reconocimiento temprano mailto:eaaguila@ccss.sa.cr mailto:secenfer@ccss.sa.cr CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 55 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 de los síntomas y signos pueden ayudar a reducir la incidencia de eventos adversos. Definiciones, Abreviaturas y Símbolos Definición: Son las técnicas de manejo de emergencias (problemas técnicos graves en las Tubuladuras, bomba u Oxigenador) que deben ser incorporadas para minimizar las complicaciones en el paciente en ECMO. Abreviaturas: ECLS: Soporte Extracorpóreo de Vida ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea UCI: Unidad de Cuidado Intensivo Alcance y aplicación: Dirigido al profesional de enfermería que labora el Centro Nacional de ECMO, o bien en Centros de ECMO Móvil de hospitales avalados por la Junta Directiva y Gerencia Médica de la CCSS y certificados por el Centro Nacional de ECMO como Órgano Colegiado en la materia, que además cumplan con los requisitos y competencias establecidas el Manual de Competencias de la CCSS y las Guías clínicas para el funcionamiento y criterios de referencia del Centro Nacional de Terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) (Versión 1.2). Objetivos: 1. Minimizar los efectos adversos en el paciente de emergencias durante la terapia ECMO. 2. Enfrentar situaciones de emergencia que se presenten durante la terapia de ECMO aplicada a un paciente. 3. Asignar roles y responsabilidades a cada miembro del equipo de ECMO durante una emergencia. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 56 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 4. Contar con el equipo necesario para el adecuado manejo de emergencias durante la terapia de ECMO. Población Diana: Pacientes sometidos a terapias de oxigenación por membrana extracorpórea. Profesional que interviene • Médico Intensivista Especialista en ECMO • Coordinador Programa ECMO • Enfermero/Enfermera de ECMO • Perfusionista • Terapeuta Respiratorio • Asistente de Pacientes Contenido Procedimiento • Coordinador de ECMO o Enfermera/Enfermero de ECMO (en su ausencia) debe verificar la existencia de componentes de ECMO extra para ser utilizados durante una emergencia o situación adversa [mínimo una membrana completa con todos los componentes (1 para Sorin y 1 para Maquet CardioHelp), además una consola de respaldo (1 para Sorin y 1 para Maquet CardioHelp)]. • Enfermero o Enfermera de ECMO debe registrar en la Hoja Procedimiento Manejo de Emergencia en ECMO (incluida al final de este protocolo) los Nombres y Número Telefónico de los miembros del equipo de ECMO que se encuentren disponibles para cualquier emergencia al inicio del turno, inmediatamente después de haber realizado el chequeo del circuito, o bien, asignar a una profesional responsable de llamar a la Central Telefónica del Hospital con el fin de que los mismos sean localizados. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 57 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • Enfermero o Enfermera de ECMO debe cerciorarse de que la maleta de manejo de emergencias se encuentra y que la misma contiene los insumos necesarios para hacer frente a una situación o evento adverso. Los elementos mínimos necesarios son: • 2 pinzas clamp • Hoja de Bisturí • 2 jeringas de 60 mL • 2 jeringas Asepto • 4 paquetes de cuadros de gasa • 1 suero Fisiológico de 500cc • 1 riñón estéril • 4 conectores 3/8 Luer • 1 conector en Y 3/8 • 2 tubuladuras de 50 cms. de 3/8 (arterial y venosa) • 10 agujas #18 (adaptados de: Luo Short & Williams, 2010) • Situaciones que deben ser consideradas emergencia durante la aplicación de la terapia de ECMO son: • Problemas técnicos graves en las Tubuladuras: ruptura, trombosis, entrada masiva de aire. • Bomba: falla de corriente, falla de panel de control, falla de batería de respaldo. • Oxigenador: entrada masiva de aire, trombosis, ruptura. • En caso de presentarse alguna de las situaciones de emergencia descritas durante la aplicación de terapia de ECMO, el Enfermero/Enfermera ECMO debe llevar a cabo las acciones contenidas en la Hoja Procedimiento Manejo de CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 58 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Emergencia en ECMO o en las fichas de manejo específico de emergencias (Ver anexo #1). Fuente: Adaptado de las Guías de ECMO de Clínica las Condes, Chile por el Máster Eduardo Aguilar Rivera, Enfermero Coordinador de ECMO, Centro Nacional de ECMO, HRACG. Contacto Dr. Eduardo Aguilar Rivera, Máster. Coordinador Centro Nacional de ECMO. Correo: eaaguila@ccss.sa.cr Teléfono: 22121316 Coordinación Nacional de Enfermería. Correo: secenfer@ccss.sa.cr Teléfono: 25390915 Bibliografía 1. Sangalli F, Patroniti N, Pesenti A. (Eds.). ECMO-Etracorporeal Life Support in Adults. Verlag, Italia: Springer International Publishing; 2014. mailto:eaaguila@ccss.sa.cr mailto:secenfer@ccss.sa.cr CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 59 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 2. Luo Short B, Williams L, editors. ECMO Specialist Training Manual. 3rd. ed. Ann Arbor, Michigan, United State of America: Extracorporeal Life Support Organization; 2010. 3. Annich G, Lynch W, MacLaren G, Wilson J, Bartlett R, editors. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2012. 4. Brogan T, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G, editors. Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book. 5th. ed. Ann Arbor, Michigan, USA: Extracorporeal Life Support Organization; 2017. Protocolo para Transporte Interhospitalario de Paciente en ECMO Introducción: El transporte interhospitalario de pacientes adultos críticamente enfermos es un procedimiento de alto riesgo debido a una situación clínica inestable, la decisión de establecer el transporte de tales pacientes necesita una evaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios1. ECMO instituida en los centros de referencia, permite la estabilización de un paciente inestable, que de otro modo no se puede mover, y por lo tanto un transporte más seguro al destino seleccionado. Sin embargo, agregar un sistema ECMO móvil hace que el transporte sea más complejo, requiriendo un equipo multidisciplinario ECMO especializado, capacitado y equipado para estabilizar pacientes en el hospital de referencia, para aplicar y administrar ECMO y favorecer el transporte hasta el establecimiento de cuidado terciario1. Definiciones, Abreviaturas y Símbolos Definición: Los transportes entre Centros de ECMO se definen de la siguiente manera: CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 60 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 1. Transportes primarios: situaciones en las que el equipo de transporte está obligado a realizar Canulación para el soporte de ECMO en el centro de referencia y luego transportar al paciente a un Centro ECMO. 2. Transportes Secundarios: situaciones en las que el paciente ya cuenta con el apoyo de ECMO en la instalación de referencia y necesita ser transportado a otro centro por una de varias razones. Abreviaturas: ECLS: Soporte Extracorpóreo de Vida. ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea UCI: Unidad de Cuidado Intensivo SDRA: Síndrome Distrés Respiratorio Agudo IEM: Emisión de Interferencia Electromagnética VAFO: Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia VMA: Ventilación Mecánica Asistida IOx: Índice de Oxigenación PIP: Presión Pico Inspiratoria Alcance y aplicación: Dirigido al profesional de enfermería que labora el Centro Nacional de ECMO, o bien en Centros de ECMO Móvil de hospitales avalados por la Junta Directiva y Gerencia Médica de la CCSS y certificados por el Centro Nacional de ECMO como Órgano Colegiado en la materia, que además cumplan con los requisitos y competencias establecidas el Manual de Competencias de la CCSS y las Guías clínicas para el funcionamiento y criterios de referencia del Centro Nacional de Terapia de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) (Versión 1.2). CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 61 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 Objetivos: 1. Mantener libre de riesgos al paciente en ECMO durante el transporte interhospitalario. 2. Enfrentar situaciones de emergencia que se presenten durante el transporte interhospitalario del paciente en ECMO. 3. Asignar roles y responsabilidades a cada miembro del equipo de ECMO de transporte interhospitalario. 4. Contar con el equipo necesario para el adecuado transporte interhospitalario del paciente en ECMO. Población Diana: Pacientes sometidos a terapias de oxigenación por membrana extracorpórea Personal que interviene Transporte Primario • 1 médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Especialista en ECMO. • 1 médico Especialista en Cirugía Tórax o Cardiovascular con experiencia en Canulación. • 1 enfermera(o) de ECMO o Enfermera(o) Especialista en ECMO • 1 Perfusionista • 1 asistente de Pacientes Transporte Secundario • 1 médico Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Especialista en ECMO. • 1 enfermera(o) de ECMO o Enfermera(o) Especialista en ECMO CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 62 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 • 1 Perfusionista • 1 asistente de Pacientes Contenido Factores clínicos que impactan en la decisión del transporte. 1. Los factores clínicos que podrían impactar la decisión de traslado y transporte de un paciente para terapia ECMO son espejo de los criterios combinados para decidir indicación de cualquier tipo de modalidad de ECMO. I. Hipoxemia/Hipercapnia refractaria (fallo en soporte de ventilación mecánica convencional). II. Riesgo inaceptable de deterioro durante transporte convencional según mejor criterio clínico de intensivistas a cargo. III. Inhabilidad para mantener oxigenación/ventilación adecuadas sin Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia (VAFO). IV. Dependencia de Óxido Nítrico inhalado para tratamiento de insuficiencia respiratoria Hipóxica (relativa), Presencia de Síndrome de Fuga Aérea severa que pueden empeorar con altos niveles de presión positiva en la vía aérea y altitud. V. Shock Cardiogénico refractario a pesar de tratamiento médico máximo y optimización de inotrópicos y vasopresores. 2. Escenarios clínicos específicos. I. Empeoramiento SDRA y otra etiología de insuficiencia respiratoria aguda refractaria en el centro que no es capaz de proveer ECMO. II. Soporte ECMO iniciado en hospital que refiere por shock cardiogénico que requiere traslado a centro de trasplante cardíaco. III. Paciente candidato a trasplante pulmonar. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Página 63 de 106 Manual Técnico Manual del Rol del Profesional de Enfermería en el proceso de oxigenación por membrana extra corporea ECMO. Código MT.GM.DDSS.ARSDT.ENF.001 IV. Transporte secundario desde un centro que no reúne requisitos para manejo de soporte vital extracorpóreo por tiempo prolongado. Escogencia de modalidad de la canulación. Todos los pacientes deben tener una valoración adecuada y cuidadosa de su estado hemodinámico antes de la canulación, así como de otros factores vasculares individuales que dificulten o imposibiliten la canulación, idealmente valoración ecocardiográfica del des