CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA Dirección Compra de Servicios de Salud INFORME DE RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 2020 Y TENDENCIAS DEL 2021 Situación de la prestación de servicios en el primer nivel de atención durante la pandemia de COVID-19 1 © Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS) 2021. Caja Costarricense de Seguro Social. Este documento fue elaborado por la Gerencia Médica, Dirección Compra de Servicios de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Portada: imagen de dominio público, tomada de Unsplash, perteneciente a CDC, Atlanta. Se permite la reproducción, traducción total o parcial del contenido de este informe, sin fines de lucro para uso institucional y docencia, siempre que se cite la fuente y se comunique por escrito, enviando un ejemplar del documento que citó esta fuente a la Dirección Compra de Servicios de Salud. Teléfono: 2539-0127, Interno: 3809. Fax: 2539-0119 Apdo. Postal: 10105-1000 Oficina: Edificio Jenaro Valverde (Anexo CCSS) Av. 4, c 5 y 7, Piso 2, Ala este. Reservados todos los derechos. EDNASSS: una editorial al servicio de la salud y la seguridad social 2 Informe de Resultados de la Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud 2020 y Tendencias del 2021 3 4 Equipo de trabajo Coordinación General: Dra. Yahaira On Cubillo Grupo Conductor: Dr. José María Molina Granados MSc. Miriam León Solís Grupo Ejecutor: MSc. Elizabeth Rodríguez Jiménez Dr. Gustavo Madrigal Loría Dr. José María Molina Granados Dra. Lucía Quirós Ramírez Dra. Marianella Víquez Garro Dr. Marlon Lizano Muñoz Dra. Neyskmi Vega Medrano Dr. Paul Ernesto Araya Vega Grupo Asesor: Dr. Alexander Barrantes Arroyo Dra. Andrea Marín Madrigal MSc. Greivin Enrique Juárez Quesada Ing. Jean Carlo García González MBA. Jennifer Mendoza Vega Ing. Shirley Soto Alpízar Grupo de Apoyo Administrativo: Licda. Marta Alguera Bolandi Licda. Aura Bautista Argueta Secretaria. Bleydi Jessenia Obando Rodríguez Secretaria. Cindy Cordero Araya Secretaria. Laura Mercedes Rodríguez Corrales 5 6 Índice General Introducción ........................................................................................................................... 13 Metodología de la Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud (EPSS) ............... 14 1. Cantidad de atenciones y coberturas generales en el primer nivel de atención, 2020 .......................................................................................................... 22 2. Atención materno infantil en el primer nivel: estado de situación a 14 meses de la pandemia ................................................................................................................................ 34 3. Anemia por deficiencia de hierro en menores de dos años: efecto de la pandemia por COVID-19 en el tamizaje y en el adecuado abordaje .......................................................... 44 4. Tamizaje de dislipidemia, alerta de riesgo cardiovascular en edad escolar ............. 51 5. La obesidad en tiempos de pandemia por COVID-19 .................................................. 57 6. Hipertensión arterial (HTA): enemigo silencioso y factor de riesgo cardiovascular en tiempos de la COVID-19 ........................................................................................................ 68 7. Diabetes en el 2020: reorganización de servicios mantiene la cobertura, pero no impide la caída del control metabólico ................................................................................ 84 8. Disminución abrupta en la realización de la citología vaginal a consecuencia de la COVID-19 ................................................................................................................................ 92 9. Cobertura bienal de detección del cáncer de mama: segunda medición para línea base ...................................................................................................................................... 104 10. 2020: un año en que la productividad no logró reflejar la eficiencia .................... 114 7 Índice de cuadros Cuadro 1.1 CCSS: Número de consultas brindadas en el primer nivel de atención por grupo de edad, 2020. .................................................................................................................. 24 Cuadro 1.2 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención según RIPSS, 2020...................................................................................................................... 26 Cuadro 1.3 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención según sexo, 2020 ........................................................................................................................ 26 Cuadro 1.4 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención por grupo de edad, 2020 ................................................................................................................... 27 Cuadro 1.5 CCSS: Porcentajes de atención por grupos de edad según RIPSS, 2020 ...... 27 Cuadro 1.6 CCSS: Comparación de coberturas evaluadas en la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020 .................................................................................................................... 29 Cuadro 1.7 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel de enero a junio por modalidad de atención según RIPSS, 2021. .................................................................... 30 Cuadro 2.1 CCSS: Cobertura de atención de menores de un año, mujeres en periodo posparto y embarazadas por año en el primer nivel de atención según RIPSS, 2019-2020 ....................................................................................................................................................... 36 Cuadro 2.2 CCSS: Captación temprana de menores de un año, posparto y embarazadas por año en el primer nivel de atención según RIPSS, 2019-2020 ........................................ 38 Cuadro 2.3 CCSS: Detección oportuna de la infección por sífilis (VDRL) y VIH en embarazadas según RIPSS, 2019-2020.................................................................................... 39 Cuadro 2.4 CCSS: Total de embarazadas con serología VDRL positiva y porcentaje de manejo adecuado por año según región, 2019-2020 ............................................................. 40 Cuadro 6.1 CCSS: Cobertura de atención de personas con hipertensión arterial en el primer nivel de atención por grupo de edad según RIPSS, 2019-2020. .............................. 70 Cuadro 7.1 CCSS: Personas atendidas con diabetes mellitus tipo 2 que lograron el nivel óptimo en cada parámetro de control, según RIPSS, 2020 .................................................. 88 8 Índice de gráficos Gráfico 1.1 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel de atención según RIPSS, 2020 ............................................................................................................................ 25 Gráfico 1.2 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel por modalidad de atención según RIPSS, 2020 ................................................................................................. 28 Gráfico 1.3 CCSS: Cantidad de consultas realizadas en el primer nivel de atención durante el primer semestre según año, 2019-2021 ............................................................. 29 Gráfico 1.4 CCSS: Comparación del número de consultas realizadas y personas atendidas en el primer nivel de enero a junio según RIPSS, 2021 .................................... 30 Gráfico 6.1 CCSS: Control óptimo de presión arterial en personas con HTA del primer nivel de atención por grupo etario según RIPSS, 2020 ...................................................... 72 Gráfico 6.2 CCSS. Total de consultas a personas con HTA en el primer nivel de atención en salud según modalidad y mes, 2020-2021 ..................................................................... 73 Gráfico 7.1 CCSS: Cobertura de atención a personas con diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención, según RIPSS, 2020 ..................................................................... 86 Gráfico 8.1 CCSS: Cobertura de tamizaje de cáncer cervicouterino por grupo de edad según RIPSS, 2019-2020 ....................................................................................................... 94 Gráfico 8.2 CCSS: Cantidad de citologías vaginales realizadas en el primer nivel de atención por mes, 2018-2021 ................................................................................................ 95 Gráfico 8.3 CCSS: Cantidad de citologías vaginales realizadas en el primer nivel de atención por mes según grupo de edad, 2021 .................................................................... 96 Gráfico 9.1 CCSS: Cantidad de mamografías para tamizaje realizadas a mujeres de 45 a 69 años, según RIPSS de adscripción durante el bienio 2019-2020 ............................... 106 9 Índice de figuras Figura 2.1 PNUD: Desafíos de la pandemia de COVID-19 en la salud de la mujer, de la niñez y de la adolescencia en América Latina y el Caribe, agosto 2020. ......................... 34 Figura 2.2 CCSS: Cobertura de atención y porcentaje de captación temprana en la atención de menores de un año, posparto y embarazadas, 2019-2020. ........................... 35 Figura 2.3 CCSS: Cobertura de atención y total de atenciones a menores de un año, posparto y embarazadas, 2019-2020.................................................................................... 36 Figura 2.4 INEC: Nacimientos registrados, 2000, 2010 y 2020. ......................................... 37 Figura 2.5 CCSS: Porcentajes de captación temprana de menores de un año, mujeres en posparto y embarazadas, y planificación familiar en el periodo posparto, primer cuatrimestre, 2020-2021. ....................................................................................................... 41 Figura 2.6 CCSS: Porcentaje de captación temprana y detección oportuna de la infección por sífilis y VIH en las embarazadas, primer cuatrimestre 2020-2021. ............................. 41 Figura 3.1 CCSS: Proporción de niños con anemia por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud, año 2020 .......................................................................................... 48 Figura 4.1 CCSS: Tamizaje de dislipidemia en escolares entre los nueve y once años por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud, año 2020 ................................... 53 Figura 5.1 CCSS: Método para identificar a las personas con obesidad grado III con diagnóstico en EDUS y referida a Nutrición en la red de servicios .................................. 58 Figura 5.2 CCSS: Porcentaje de personas atendidas con IMC ≥40 kg/m2 que tenían consignado el diagnóstico de obesidad en el EDUS, según RIPSS ................................. 59 Figura 5.3 CCSS: Porcentaje personas atendidas con obesidad III que fueron referidas a Nutrición según RIPSS .......................................................................................................... 60 Figura 7.1 Porcentaje de personas diabéticas atendidas en el 2020 con un nivel óptimo en cada criterio y su variación con respecto al 2019. ........................................................ 87 Figura 9.1 CCSS: Número de mujeres con mamografía realizada según RIPSS, 2019-2020. .............................................................................................................................................. 106 Figura 9.2 CCSS: Porcentaje de mujeres con mamografía realizada según RIPSS, 2019- 2020....................................................................................................................................... 107 Figura 10.1 Casos y muertes por COVID-19, a lo largo del año 2020, por cantón ......... 114 10 Figura 10.2 Acciones innovadoras, hallazgos positivos y obstáculos encontrados en la atención de la pandemia, reportados por las áreas de salud. ......................................... 116 Figura 10.3 CCSS: Rangos de Valor por indicador de Eficiencia. EPSS 2020 ............... 117 Figura 10.4 CCSS: Productividad media regional con relación a la productividad media nacional, por grupo profesional y por RIPSS, 2019-2020 ................................................ 119 11 Índice de anexos Anexo 5.1 CCSS: Clasificación del estado nutricional según IMC ................................... 64 Anexo 5.2 CCSS: Metodología para la identificación de la población con un IMC ≥40,0 kg/m2, a quienes se les consignó el diagnóstico de obesidad, 2020. ............. 65 Anexo 5.3 CCSS: Metodología para la selección de la población con diagnóstico de obesidad y un IMC ≥40,0 kg/m2, que fueron referidas a Nutrición, 2020. ......................... 66 Anexo 6.1 CCSS: Número de personas con hipertensión arterial atendidas en el primer nivel de la CCSS, 2016-2020. ................................................................................................ 76 Anexo 6.2 CCSS: Porcentaje de cobertura de personas con hipertensión arterial atendidas en el primer nivel de la CCSS, según grupo etario, 2020. ................................ 80 Anexo 6.3 CCSS: Cifras óptimas de presión arterial según subgrupo (Caja Costarricense de Seguro Social [CCSS], 2018). .......................................................................................... 83 Anexo 8.1 CCSS: Citologías realizadas a mujeres entre los 20 y 64 años de edad, en el primer nivel de atención, 2018-2020. ................................................................................. 100 Anexo 1.9 CCSS: Cobertura de tamizaje por cáncer de mama en mujeres de 45 a 69 años por medio mamografía, por área de salud de adscripción, bienio 2019-2020. ............... 110 Anexo 10.1 CCSS: Áreas de salud por grupo de ubicación para efectos de comparación de la productividad de los recursos, según indicador ..................................................... 121 Anexo 10.2 CCSS: Valor mínimo de los indicadores de eficiencia y cantidad de unidades evaluadas, según indicador, por tipo de área de salud ................................................... 122 12 Lista de acrónimos, siglas y símbolos AES Área de Estadística en Salud ATAP Asistente Técnico de Atención Primaria CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión. DCSS Dirección Compra de Servicios de Salud DM Diabetes Mellitus ECNT Enfermades crónicas no trasmisibles EDUS Expediente Digital Único en Salud EPSS Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud HbA1c Hemoglobina glicosilada HDL Lipoproteínas de alta densidad HTA Hipertensión Arterial INEC Instituto Nacional de Estadística y Censos LDL Lipoproteínas de baja densidad MINSA Ministerio de Salud OMS Organización Mundial de la Salud RIPSS Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud SIAC Sistema Integrado de Identificación, Agendas y Citas SIES Sistema Integrado de Expediente en Salud VDRL Veneral Disease Research Laboratory (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas) 13 Introducción Durante el 2020 los sistemas de salud han tenido que enfrentar la mayor crisis global derivada de una pandemia en un siglo. Las políticas para contener y mitigar la propagación del virus han sido esenciales para disminuir los picos de demanda de atención y cuando ha sido posible, reducir la incidencia de la enfermedad por el virus SARS-CoV-2 El primer año de pandemia estuvo marcado por la incertidumbre, propiciada por la falta de información sobre la enfermedad, la carencia de tratamientos efectivos y por no contar con la protección de la vacuna. En este contexto, las medidas no médicas de contención adquirieron gran relevancia, a la vez que se evaluaba la costo-efectividad de su implementación. Además de la cuota de víctimas y secuelas de la enfermedad, la pandemia por COVID-19 ha provocado enormes perturbaciones en las familias, sociedades y economías de todo el mundo. En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social ha ofrecido su mejor esfuerzo y coordinación, en sus tres niveles de Atención, para enfrentar la emergencia y mantener la continuidad de los servicios esenciales, mediante la implementación de estrategias novedosas y con especial cuidado de los grupos más vulnerables. La Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud 2020 es un reflejo de estos cambios emergentes en la dinámica usual de atención y de las repercusiones sobre la salud de la población atendida. Este informe muestra una situación sin precedentes en la vida institucional y caracteriza la atención en los establecimientos del primer nivel en medio de una amenaza sanitaria aún vigente. De igual forma, los datos iniciales sobre la situación en el 2021 permiten evaluar el resultado del conjunto de medidas tomadas en los meses anteriores y ofrece una valiosa orientación para la toma oportuna de decisiones que contribuyan a alcanzar la recuperación definitiva de los servicios y de la población. 14 Metodología de la Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud (EPSS) La Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud del año 2020 (EPSS_2020), correspondiente al primer nivel de atención, se realizó en las 105 áreas de salud existentes. Al igual que en el 2019, la recolección de los datos contempla dos modalidades de evaluación; para algunos indicadores se usó un muestreo aleatorio y para otros la revisión del total de registros disponible en el EDUS (universo). Adicionalmente, hay indicadores que combinan ambas modalidades, aunque en menor proporción que en el año 2019. La recolección de datos mediante la combinación de las dos modalidades conllevó una serie de pasos adicionales y esfuerzo multidisciplinario, a fin de incorporar toda la información disponible en el EDUS. Asimismo, fue necesario incursionar en alternativas y ajustes para realizar la estimación de los datos a nivel de Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS) y totales de la institución. Para todos estos indicadores el cálculo se hizo usando la misma metodología para hacerlos comparables. Lograr la evaluación del universo en algunos indicadores fue producto de una serie de análisis y revisiones previas, tanto para validar los registros del EDUS, como para identificar las razones de las diferencias en los resultados respecto al comportamiento histórico mostrado en las evaluaciones por muestreo. En los indicadores evaluados por “universo” algunos registros quedaron sin dato o con valores considerados como no válidos, a pesar de los esfuerzos para completarlos. En estos casos, el cálculo de los indicadores se hizo a partir de los registros con datos completos y válidos. Las áreas de salud evaluadas por muestreo corresponden a unidades que no cuentan con registros en el EDUS (Escazú, Santa Ana y San Francisco-San Antonio) o que contratan los servicios de laboratorio (Valverde Vega, Alfaro Ruiz, Alajuela Oeste y Tibás). También por muestreo se evaluaron las unidades que cuentan con el Sistema Integrado de Laboratorio Clínico (SILC) en el EDUS (Carmen Montes de Oca, Curridabat, San Juan-San Diego- Concepción, Mora Palmichal, Barva, San Pablo, La Carpio-León XIII, San Sebastián-Paso Ancho, Pavas y Desamparados 2). Cabe destacar que, para las áreas de salud con registros de laboratorio en el SILC, posterior al trabajo de campo, se logró tener acceso al reporte EDUS, lo que permitió disponer de la información requerida para completar el universo de atenciones en los indicadores que lo requieren. Es importante aclarar que los resultados incluidos en este informe corresponden en su mayoría a los obtenidos mediante la modalidad de evaluación del “universo”, razón por la cual, para las áreas de salud evaluadas por muestreo con registros en el SILC, los resultados pueden ser diferentes a los reportados de manera individual. 15 Fuente de datos El EDUS constituyó la principal fuente de datos utilizada para la EPSS_2020; de este se obtuvieron los registros de atenciones de primera vez y los de laboratorio clínico transcritos en el énfasis correspondiente. Además, desde el SILC se logró, por primera vez, el acceso al reporte de los resultados de laboratorio, información valiosa para completar los universos de los indicadores que lo requieren. Otra fuente de datos utilizada fueron los sistemas de laboratorio clínico LabCore® e Infinity, de donde se exportaron los resultados de las pruebas según el indicador. En aquellas unidades que al momento de la EPSS_2020 no habían implementado completamente el EDUS, se utilizaron los registros aportados por cada una de ellas con la información requerida. Determinación de la población (tamaños del universo atendido) La población de interés para cada uno de los indicadores a evaluar está constituida por todas aquellas personas atendidas en el primer nivel de atención durante el año 2020. El total de personas se estimó a partir de las consultas de primera vez en el año, por área de salud, cuyo listado se obtuvo mediante un cubo EDUS diseñado para tal fin. Inicialmente, se hizo una depuración de los listados para eliminar todos aquellos registros duplicados o con alguna inconsistencia. Seguido, se agruparon en un solo listado para toda la institución (agregando los listados proporcionados por las áreas de salud que no cuentan con registros en EDUS). Unidos los listados de las 105 áreas de salud, se hizo una segunda depuración, dejando solo las primeras consultas de todas aquellas personas que aparecían más de una vez en el “universo”. Los casos que evidenciaron consultar en diferentes áreas de salud fueron incluidos en el listado del área de salud que les brindó la primera atención del año. El objetivo de esta depuración fue contar con una estimación más precisa del número de personas que utilizaron los servicios de salud en el periodo de interés para la evaluación. Para el caso de los indicadores evaluados por muestreo, estos listados se convirtieron en el marco muestral. Los tamaños de las poblaciones a partir de los cuales se hace la evaluación de cada indicador son los siguientes: 16 Poblaciones atendidas en el 2020 personas/1 Total de población atendida en el año 2020 2 209 433 Personas de 20 años y más con hipertensión arterial 540 665 Mujeres de 20 a 64 años con citología cervicovaginal en los últimos dos años 420 168 Personas de 20 años y más con diabetes mellitus tipo 2 243 240 Mujeres de 45 a 69 años con una mamografía en los últimos dos años 186 656 Niños de seis a menos de 24 meses 95 627 Niños de 9 a 11 años con diagnóstico de dislipidemia 70 459 Niños menores de un año 55 184 Embarazadas atendidas 53 258 Mujeres en período posparto 50 682 Niños de seis a menos de 24 meses de edad con diagnóstico de anemia 10 892 Embarazadas con serología VDRL positivo 753 /1: estimada a partir de las consultas de primera vez en el año Para el cálculo de las coberturas por área de salud, se utilizaron los datos estimados de población (5 111 221 habitantes) y el de nacimientos preliminares (57 848 niños) reportados por la Dirección de Planificación Actuarial, a partir de los datos del INEC. Muestreo La determinación del tamaño de las muestras se hizo a partir de la fórmula utilizada para muestreo simple al azar, usando un nivel de confianza del 90 % y un margen de error del 10 %. Para estimar la varianza y los ajustes por la no respuesta (“no evaluables”), se usaron los resultados obtenidos en el año 2019 para cada indicador, por lo que los tamaños de muestra varían según el indicador y el área de salud. Los valores totales para cada indicador se calcularon a partir del total de las muestras de las 105 áreas de salud, a saber: 17 Porcentaje de no respuesta registrada La no respuesta refiere a todos aquellos casos que no pertenecen a un universo determinado, identificados por el evaluador en el trabajo de campo. La reducción en los porcentajes de no respuesta en la evaluación del 2020 evidencia la mejora tanto en la depuración de los listados a la hora de determinar la población de interés, como en la clasificación y el registro de los casos en el EDUS. Los porcentajes de no respuesta para esta evaluación (2020), en los indicadores evaluados por muestra, son mucho menores que los de la evaluación del año 2019. Por ejemplo, en el caso de los indicadores evaluados en personas con diabetes mellitus tipo 2, el porcentaje de no respuesta fue de 0,27 % (19 / 6 945), comparado con 0,70 % (51 / 7 322) en el año 2019. Para el indicador porcentaje de niños de seis a menos de 24 meses con manejo adecuado de la anemia, este porcentaje fue de 2,90 % (169 / 5 833), comparado con un 7,31 % (465 / 6 357) en el año 2019, disminución que obedece a una mayor depuración de los listados. Es importante destacar que dicho porcentaje es el menor que se ha registrado desde que se evalúa este indicador. En relación con el indicador “porcentaje de embarazadas con manejo adecuado de la serología VDRL positiva”, evaluado en todo el “universo”, la EPSS_2020 registra valores de no respuesta muy altos, aproximadamente un 68 % (1 629 / 2 382), de los cuales el 88,1 % se dio por una incorrecta consignación diagnóstica en el EDUS, un 5,8 % por abordaje hospitalario, un 4,3 % no corresponde al indicador y el restante por otros motivos. Por otro lado, cabe mencionar que una de las bondades de evaluar por “universo” es reducir a cero los errores de muestreo y anular las tasas de no respuesta. Por esta razón, en la medida de lo posible, se seguirá buscando cada vez con mayor frecuencia aumentar las evaluaciones mediante esta modalidad. Indicador expedientes revisados Porcentaje de personas atendidas con diabetes mellitus tipo 2 con control glicémico óptimo Porcentaje de personas atendidas con diabetes mellitus tipo 2 atendidas con control lipídico óptimo Porcentaje de niños de seis a menos de 24 meses con manejo adecuado de la anemia 3402 Porcentaje de embarazadas con detección oportuna de la infección por sífilis (VDRL) 426 Porcentaje de niños de seis a menos de 24 meses a quienes se les realiza una hemoglobina 308 Porcentaje de personas atendidas con diabetes mellitus tipo 2 atendidas con control óptimo de la presión arterial 273 Porcentaje de niños de nueve a 11 años a quienes se les realiza un perfil de lípidos 213 Porcentaje de personas de 20 a menos de 65 años con control óptimo de hipertensión arterial 205 Porcentaje de personas de 65 años y más con control óptimo de hipertensión arterial 178 6945 18 Depuración de los listados y revisión de la calidad de los registros Este proceso, al igual que en los últimos dos años, se desarrolló en dos etapas: la primera, previo a la selección de las muestras, como parte de la depuración de marcos muestrales, siendo diferente por indicador; y la segunda, al final de la etapa de recolección de datos. En todos los indicadores evaluados se realizaron varias depuraciones para determinar la población de interés: por ejemplo, sexo, rango de edad, fecha de nacimiento, entre otros. Se eliminaron todas las consultas duplicadas tanto por número de identificación, como por nombre y fecha de nacimiento. Asimismo, al terminarse la etapa de recolección de los datos, todos los formularios de muestreo se sometieron a revisión y crítica, verificando la consistencia de los datos y la identificación de variables con datos vacíos o fuera de rango. Además, para los indicadores evaluados por universo se hizo una revisión final y ajuste cuando se requirió, considerando aspectos evidenciados en la revisión de los casos con las unidades evaluadas. El detalle de la depuración efectuada para llegar a determinar los universos evaluados es el siguiente: • Menores de un año: esta población se usa para medir la cobertura de atención en el año y la captación temprana del niño. Es una población que contempla nacimientos ocurridos en el año 2020 y algunos en el año 2019; por esta razón, se tuvo que realizar una depuración en los listados, eliminando todos aquellos menores nacidos en el 2019 que ya habían sido atendidos en ese año. • Embarazadas: esta población se usa para medir la cobertura de atención, la captación temprana del embarazo y los tamizajes oportunos por VIH y VDRL. Para determinar esta población, igual que para la población de menores de un año, el listado generado contempla embarazadas de ambos años, por lo que se hizo una depuración similar de los casos que tuvieron consulta en el 2019. Posteriormente, se procedió a completar de forma manual todas las fechas de última regla (FUR) que no tenían dato en el EDUS. De 9 434 FUR no registradas en la hoja del CLAP, se logró completar 8 806, realizando la búsqueda del dato en el expediente clínico; 486 casos no correspondían al indicador (282 casos eran licencias por maternidad solicitadas por un médico privado y 204 errores en la definición diagnóstica). Lográndose completar así 9 292 (98,5 %) de los datos faltantes, quedando pendientes solo 142 casos, que en su mayoría corresponden a puestos de visita periódica en los que no fue posible completar la información. Además, con el objetivo de determinar aquellas consultas que exclusivamente se realizan para elaborar una licencia por maternidad, se revisaron 595 expedientes de embarazadas con registro de edad gestacional entre 35 y 42 semanas, de las cuales 19 algunas eran licencias por maternidad (108) y otras registradas con un error en la definición diagnóstica (10). • Mujeres en período posparto: esta población se usa para medir la cobertura y la captación temprana. Similar a las embarazadas y a los menores de un año, para determinar esta población es necesario hacer la comparación de los listados de consultas de dos años (2019-2020), eliminando todas aquellas mujeres que aparecen en ambos listados, verificando antes que no correspondieran a pospartos diferentes. Debido a que no todos los registros contaban con el dato de fecha de parto, se procedió a completar de forma manual todas las fechas que no estaban disponibles. Se buscaron y completaron 19 370 fechas de parto no registradas en EDUS, de las cuales 17 311 se lograron completar buscando el dato en el expediente clínico (SIES) o por la fecha nacimiento del recién nacido en el Tribunal Supremo de Elecciones; 2 059 no correspondían al indicador (1 932 por estar fuera del rango de la definición diagnóstica de 42 días y 127 por edad o sexo). Esto para disponer del 100 % de las mujeres en posparto atendidas y lograr así la evaluación del universo. • Tamizaje de anemia: esta población se utiliza para medir el tamizaje en niños con edades entre los seis y los 24 meses. Para determinarla, se realiza la extracción de los listados de consultas del cubo DCSS EPSS-Tamizajes. Posteriormente, se procede al consolidado de los listados de las consultas con los listados de laboratorios de hemoglobinas extraídos de las bases de datos de SILC, LabCore® e Infinity. Luego, se hace una depuración de los listados para detectar los duplicados por no unificación del número interno con el número de cédula, la cual se realiza posterior a la búsqueda de los laboratorios, debido a que el niño podría haberse realizado la prueba de hemoglobina cuando tenía asignado un número interno; de eliminarse este registro, se reduce la posibilidad de contar con ese tamizaje. Tras este proceso, se comparan los listados para complementar los datos de las hemoglobinas realizadas a cada niño, dejando la primera hemoglobina efectuada en el año. Una vez que se ha realizado la búsqueda de laboratorios y que se han asignado a los registros según el número de identificación, se procede a identificar los duplicados por nombre. Posteriormente, se revisan uno a uno estos casos, con lo cual se logra determinar mediante el nombre completo y la fecha de nacimiento si corresponde al mismo paciente. En caso de que se trate de un registro duplicado con consultas en diferentes áreas de salud, se le asigna a la primera unidad donde consultó y en los casos en los que es posible se le actualiza el número de identificación con el número de cédula. Además, se verifica si alguno de los registros cuenta con el tamizaje de hemoglobina realizado; de ser así, se le asigna al registro con el número de cédula y se eliminan el o los registros con números internos que se identificaron como duplicados. 20 • Personas de 20 años y más con hipertensión arterial: esta población se identifica tanto para la evaluación de las coberturas como para el control óptimo. Los listados de consultas para la evaluación de estos indicadores fueron generados por medio de un reporte EDUS (que incluye el código CIE-10 I10X). Al igual que los indicadores anteriores, se sometieron a una serie de depuraciones. Inicialmente, se eliminaron todos los registros que aparecieron más de una vez en el listado, depurando por número de identificación, nombre y fecha de nacimiento. Luego, se hizo la identificación de las primeras consultas de cada persona y se usó este dato para la determinación de las coberturas (asignando ese caso a la unidad programática y a la RIPSS en donde se brindó esa primera atención en el año). Por otro lado, para la evaluación del control óptimo de la presión arterial, se realizaron otras depuraciones (asignando ese caso a la unidad programática y a la RIPSS en donde se brindó esa última atención en el año) y se revisaron los datos de las últimas atenciones recibidas. Como parte de esta depuración, se excluyeron todos los registros incluidos en EDUS/SIAC sin algún dato de la presión arterial; también se excluyeron los registros no válidos o inconsistentes: registros con un dato de 0< PAS <50 mmHg o un dato de 0< PAD <40 mmHg. Por otra parte, se tomó como no control óptimo los registros con presión arterial igual a cero en EDUS/SIES. • Manejo de la obesidad: para los indicadores que evalúan este tema se utilizan varias fuentes del EDUS. Primero, se generan desde el CUBO EDUS los listados de consultas que registran diagnósticos de la CIE-10 igual a E660, E668 o E669. Se hace la estimación de las personas a partir de las consultas de primera vez, eliminando todos los registros repetidos, de forma similar al resto de los indicadores, así como las embarazadas identificadas. También se depuran todos aquellos casos con un valor cero en la variable peso o talla y con valores de IMC menores a 25 kg/m2 y mayores a 105 kg/m2. Segundo, se genera un listado de consultas de primera vez de todos los que estén en el rango de 20 a 65 años con registro de IMC válido. Se comparan ambos listados para completar la población con todas aquellas personas que tienen un IMC mayor o igual a 40 kg/m2 y que no aparecen en el listado diagnosticado. Por otra parte, desde el SIAC-EDUS, se extraen todos los casos registrados en el módulo de Reportes-SIAC que corresponden a personas referidas por área de salud en el año calendario. Se depuran y unifican todos los listados generados (usando aplicaciones desarrolladas en Excel), a fin de obtener solo las correspondientes a Nutrición, de forma tal que al comparar los dos listados sea posible el cálculo de los indicadores respectivos para esta población. 21 • Resto de los indicadores: para el resto de los indicadores se generaron los listados mediante el CUBO EDUS y se depuraron eliminando todos aquellos casos que se identificaron como repetidos, ya sea por contar con el mismo número de identificación, el mismo nombre o la misma fecha de nacimiento, entre otros. 22 1. Cantidad de atenciones y coberturas generales en el primer nivel de atención, 2020 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”. El derecho a la salud incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de atención de salud de calidad suficiente (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2017). Alcanzar este objetivo amerita un conjunto de acciones con respecto a los determinantes de la salud, entre ellos, la disponibilidad de los servicios de salud a toda la población. Sin embargo, los cambios en el comportamiento de las enfermedades y las cargas de morbimortalidad de las enfermedades crónicas han generado la existencia de grupos excluidos (OMS, 2017). Esto último se hace evidente cuando cerca de la mitad de la población mundial carece de acceso integral a los servicios de salud básicos y 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza extrema (viven con US$ 1,90 al mes), pagando los servicios de salud de su propio bolsillo. En ese sentido, se estima que el 12 % de la población mundial gasta el 10 % de su presupuesto familiar para pagar los servicios de salud (OMS, 2021). Es dentro de ese contexto que la atención primaria en salud resulta de gran relevancia, ya que puede atender entre el 80 % y el 90 % de las necesidades sanitarias de la población a lo largo de su vida, abarcando desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos (OMS, 2021). Sin embargo, la pandemia por la COVID-19 ha afectado la capacidad de los sistemas de salud para prestar sus servicios de manera ininterrumpida; sumado a esto, los gobiernos tienen cada vez más dificultades para responder a las crecientes necesidades de su población, incluyendo los costos de los servicios de salud. Por otro lado, con esta pandemia se ha evidenciado que “la labor del personal sanitario y asistencial es lo que permite que la cobertura de los servicios de salud mejore”, por lo que los resultados de una atención integral y de calidad, centrada en las personas, dependen de la disponibilidad, la accesibilidad y la capacidad de estos (OMS, 2021). En general, para enfrentar las necesidades creadas por la COVID-19, los sistemas de atención de salud en la mayoría de los países de la región de América Latina y el Caribe (ALC) cuentan con una capacidad considerablemente inferior al promedio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), ya que tienen un menor gasto sanitario, menos camas (2,1, mientras que el promedio de la OCDE es de 4,7) y menos profesionales de la salud por cada 1 000 habitantes (Organización para la Cooperación y el Desarrollo 23 Económicos [OCDE], 2019; OCDE y Grupo Banco Mundial, 2020); lo mismo ocurre con sus sistemas de vigilancia y seguimiento de enfermedades (por ejemplo, el 11 de marzo de 2021, el Ministerio de Salud de Costa Rica anunció que ya no informaría sobre los casos sospechosos, ya que la cantidad de casos superaba la capacidad nacional para aplicar pruebas COVID-19) (OCDE, 2020). Frente a estos desafíos, Costa Rica estableció una serie de medidas políticas, económicas y de salud, que le permitieron enfrentar con mayor eficacia y eficiencia la pandemia, pero que afectaron la prestación de los servicios brindados por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Entre ellas destacan las siguientes: • Para favorecer el distanciamiento social, se instituyó una cuarentena nacional a partir de marzo de 2020, y que se mantiene hasta este momento (agosto, 2021). • Se dividió el territorio por niveles de contagio, adoptando una codificación por colores y definiendo así las restricciones y las medidas sanitarias. • Se modificó la modalidad de enseñanza y aprendizaje en las escuelas. • Se declaró una moratoria sobre una serie de impuestos y préstamos, y se implementaron ayudas económicas tipo bonos mensuales (Plan Proteger) a las personas desempleadas y de ingresos más bajos. A pesar de esto, el paso de trabajadores al sector informal o al desempleo limitó las posibilidades de aseguramiento y las contribuciones económicas a los servicios de salud. • En la CCSS se pasó de la atención médica presencial a la atención médica por medios alternativos. Asimismo, se capacitó a los profesionales de la salud en estrategias para tamizar, ubicar, aislar y tratar los casos de COVID-19. De forma paralela, se implementaron hospitales de emergencia, poniendo a disposición camas adicionales en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y se concertaron acuerdos con clínicas privadas para aumentar de forma inmediata la cantidad de camas disponibles. Por consiguiente, los resultados de las consultas brindadas en el primer nivel de atención en salud que se presentan a continuación, deben ser analizados dentro de este contexto. Metodología Las fuentes de datos utilizadas para este análisis fueron: 1. La población estimada por la Dirección Actuarial y Económica de la institución. 2. Los listados de las consultas realizadas en las áreas de salud (AS); estos provienen del EDUS y no incluyen las AS de COOPESAÍN y COOPESANA, que utilizan sus propios sistemas de información. 24 Los parámetros consultados en el cubo DCSS-EPSS, del EDUS, fueron: • Servicios de Medicina o Enfermería. • Especialidades: Medicina General, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Paliativa, Medicina del Dolor y Obstetricia. • Otras variables: sexo, edad y Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS). 3. Listados de las consultas realizadas de marzo a diciembre de 2020 por medios convencionales y alternativos; estos provienen del cubo de Consulta Externa, mediante las variables “tipo de consulta” y “medios alternativos”. No incluyen las AS de COOPESAÍN y COOPESANA, que utilizan sus propios sistemas de información. Análisis de resultados La producción total de consultas realizadas durante el año 2020 fue de 7 048 983, siendo esta 461 635 menos respecto al 2019. La distribución por sexo muestra que la razón de consulta es de 1,8 mujeres por cada hombre y se distribuye de la siguiente forma: Sexo Cantidad de Consultas Mujer 4 543 681 Hombre 2 505 081 Indefinido 183 Intersexo 38 A nivel de grupos de edad, la mayor producción de consultas la presenta el de 20 a 64 años Cuadro 1.1 CCSS: Número de consultas brindadas en el primer nivel de atención por grupo de edad, 2020. Grupo de edad Número de consultas Porcentaje Menos de 28 días 57 466 1 28 días a menos de 1 año 230 443 3 1 a 9 años 459 848 7 10 a 19 años 477 882 7 20 a 64 años 4 388 849 62 65 años y más 1 434 458 20 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. 25 La distribución de consultas a nivel de RIPSS muestra que la producción de la Central Norte y la Central Sur, en conjunto, representa el 64 % del total, lo que podría estar relacionado con su densidad poblacional. Gráfico 1.1 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel de atención según RIPSS, 2020 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. Cantidad de personas atendidas en el primer nivel de atención en salud Para esta parte del análisis se incorporaron los datos de personas atendidas en las 105 áreas de salud; al relacionarlas con la población estimada se obtuvo la proporción de personas atendidas durante el año 2020. Con base en lo anterior, se determinó que a nivel institucional se logró atender al 43 % de la población general. Este resultado muestra una disminución respecto a los dos años anteriores, ya que en el 2018 el porcentaje de atención institucional fue del 46 %, mientras que en el 2019 fue del 48 %. En el cuadro 1.2 se puede observar que a nivel de las RIPSS la Huetar Atlántica presentó el porcentaje de atención más alto y la Chorotega el más bajo. 26 Cuadro 1.2 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención según RIPSS, 2020 RIPSS Población Cantidad de personas atendidas Número Porcentaje Institucional 5 111 221 2 209 433 43 Brunca 370 414 148 323 40 Chorotega 460 633 177 536 39 Huetar Norte 274 563 119 341 43 Huetar Atlántica 457 784 216 376 47 Central Norte 1 347 430 557 039 41 Central Sur 1 906 401 867 703 44 Pacífico Central 293 996 123 115 42 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. Por otra parte, en cuanto a la distribución por sexo, se atendió un 35 % de la población masculina y un 51 % de la población femenina. Cabe mencionar que estos resultados son inferiores a los del 2019 (38 % y 58 %, respectivamente), como se observa en el cuadro 1.3. Cuadro 1.3 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención según sexo, 2020 Sexo Población Personas atendidas Cantidad Porcentaje Mujeres 2 575 541 1 318 366 51 Hombres 2 535 680 891 067 35 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. A nivel de las RIPSS, la Chorotega presentó el porcentaje de atención más bajo para ambos sexos (46 % mujeres, 31 % hombres). En cuanto a los grupos de edad, como se detalla en el cuadro 1.4, el porcentaje de atención más alto lo obtuvo el grupo de 65 años y más, y el más bajo el de 10 a 19 años (siendo este menor al total institucional de 43 %). 27 Cuadro 1.4 CCSS: Porcentaje de atención de población en el primer nivel de atención por grupo de edad, 2020 (número de personas y porcentajes) Grupo de edad Población Cantidad de personas atendidas Porcentaje de atención 0 a 9 años 737 467 325 616 44 10 a 19 años 755 933 225 240 30 20 a 64 años 3 164 757 1 310 882 41 65 años y más 453 064 347 695 77 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. En general, los porcentajes de atención por grupo de edad disminuyeron respecto al 2019, siendo los grupos más afectados los siguientes: • De 0 a 9 años (infantil): disminución de 15 puntos porcentuales. • De 10 a 19 años (adolescentes): disminución de ocho puntos porcentuales. A nivel de las RIPSS, ninguna sobrepasa el 50 % en los grupos de edad inferiores a 65 años; sin embargo, en el grupo de 65 y más todas se encuentran sobre 70 %. El grupo que presenta porcentajes más bajos de atención en todas las RIPSS es el de 10 a 19 años (adolescentes). Las RIPSS Huetar Atlántica y Central Sur presentan todos sus resultados sobre el institucional, mientras que en la Chorotega todos sus resultados se encuentran por debajo de este y son los más bajos en todos los grupos de edad. Cuadro 1.5 CCSS: Porcentajes de atención por grupos de edad según RIPSS, 2020 RIPSS Grupo de edad (años) 0-9 10-19 20-64 65 y más Institucional 44 30 41 77 Brunca 41 29 38 73 Chorotega 39 21 38 77 Huetar Norte 50 31 41 81 Huetar Atlántica 50 33 47 79 Central Norte 41 28 40 75 Central Sur 46 33 43 78 Pacífico Central 41 28 41 76 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. 28 Consultas brindadas de marzo a diciembre de 2020 según modalidad de atención A partir de marzo del 2020 se incorporó la modalidad de atención mediante consulta por medios no convencionales; esta ameritó la readecuación de la prestación de servicios y gastos para el implemento de nuevas tecnologías. Por lo anterior, se hizo un análisis comparativo entre la cantidad de consultas brindadas según las modalidades de atención convencional y no convencional, utilizándose los datos de las 101 áreas de salud que cuentan con EDUS. De acuerdo con la información recopilada, de marzo a diciembre de 2020 se realizaron a nivel institucional más del doble de consultas convencionales (presenciales) que no convencionales (razón de 2,4 a 1); sin embargo, hay diferencias mayores en algunas de las RIPSS. Por ejemplo, en la RIPSS Chorotega la relación es de 8,2 convencionales por una no convencional, mientras que en la RIPSS Central Norte es de 1,5 a una. Gráfico 1.2 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel por modalidad de atención según RIPSS, 2020 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. Coberturas generales de atención 2020 La pandemia provocó la disminución del número de consultas brindadas y personas atendidas, afectando directamente los programas de atención y sus coberturas respecto del 2019. La más afectada fue la de citología vaginal, con una caída de siete puntos porcentuales. 29 Cuadro 1.6 CCSS: Comparación de coberturas evaluadas en la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020 Indicador Año 2019 2020 Menores de 1 año 98 95 Embarazadas 85 84 Postparto 80 80 Citología vaginal (PAP) 34 27 Mamografía 31 29 Hipertensión arterial 42 40 Diabetes mellitus 45 45 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2020. Situación de las consultas en el 2021: avance del primer semestre En el 2021 continúan aplicándose las medidas sanitarias; sin embargo, la CCSS ha iniciado un proceso de adecuación de prestación de servicios para que se incremente la producción. El gráfico 1.3 muestra que la cantidad de consultas realizadas durante el primer semestre del 2021 es superior a los años anteriores en el mismo periodo. Gráfico 1.3 CCSS: Cantidad de consultas realizadas en el primer nivel de atención durante el primer semestre según año, 2019-2021 Fuente: DCSS, CCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2021. A nivel de las RIPSS, la Central Norte y la Central Sur generaron la mayor cantidad de consultas tanto a nivel general como por medios alternativos. Llama la atención que la RIPSS Brunca generó la menor cantidad de consultas por medios alternativos, representando estas un 1 % del total de sus consultas. 3 634 092 3 427 148 3 986 130 2019 2020 2021 N ú m e ro d e C o n s u lt a s Año 30 Cuadro 1.7 CCSS: Cantidad de consultas brindadas en el primer nivel de enero a junio por modalidad de atención según RIPSS, 2021. RIPSS Consultas Porcentajes Convencional Alternativo Convencional Alternativo Institucional 3 075 938 910 192 77 23 Brunca 237 544 2 041 99 1 Chorotega 279 224 31 537 90 10 Huetar Norte 180 474 29 171 86 14 Huetar Atlántica 302 244 105 201 74 26 Central Norte 607 006 392 536 61 39 Central Sur 1 309 212 282 353 82 18 Pacífico Central 160 234 67 353 70 30 Fuente: DCSS, CCSS. Monitoreo de la Prestación de Servicios de Salud, 2021. La relación de consultas realizadas y personas atendidas da una idea del acceso que se tiene a una segunda consulta. En el primer semestre del 2021 esta fue de dos consultas por persona. Gráfico 1.4 CCSS: Comparación del número de consultas realizadas y personas atendidas en el primer nivel de enero a junio según RIPSS, 2021 Fuente: DCSS, CCSS. Monitoreo de la Prestación de Servicios de Salud, 2021. 31 Conclusiones y recomendaciones Las medidas sanitarias utilizadas para enfrentar la pandemia por COVID-19 tuvieron implicaciones directas sobre la producción de los servicios de salud, predominantemente en el grupo de adolescentes de 10 a 19 años. Ante la reducción de las consultas, el porcentaje de atención institucional disminuyó respecto a los dos años anteriores. El uso de medios alternativos de consulta palió las limitaciones existentes para la atención directa de la población; sin embargo, hubo disparidades en el uso de esta modalidad de consulta entre las RIPSS. Las coberturas de los programas de atención que ameritaban la realización de procedimientos fueron las que presentaron mayor caída en sus resultados; esto por ser estrictamente presenciales. De acuerdo con la realidad actual, impresiona que el retorno a una prestación de servicios de salud como la brindada antes de la pandemia llevará aún más tiempo; mientras tanto, los servicios institucionales deben continuar readecuándose y articulándose con los demás integrantes del sistema de salud, para así poder alcanzar una mayor productividad y satisfacción de las necesidades en salud de la población. Ya en el 2017 la OCDE había realizado un diagnóstico y con base en este había emitido recomendaciones, las cuales deberán ser tomadas en cuenta para definir el plan de ruta para la recuperación de los servicios post-COVID 19, ya que algunas de las deficiencias encontradas no han sido subsanadas todavía. A continuación, se mencionan algunas de estas recomendaciones (OCDE, 2017): 1. Se debe trabajar sobre la excesiva dependencia de los ingresos relacionados con el empleo formal, que amenaza la sostenibilidad financiera de la CCSS; los fondos deberían provenir cada vez más del presupuesto general del gobierno. Aunado a esto, se deben ejecutar acciones para disminuir los “gastos de bolsillo” en los que incurren las personas para solventar su situación de salud, ya que estos van en aumento. 2. Ejercer acciones para modificar la débil supervisión gubernamental de los objetivos estratégicos y desempeño de la CCSS. Adicionalmente, se debe trabajar en la contención del gasto y la lentitud con la que la institución realiza algunos de sus procesos, porque son obstáculo para la implementación de reformas en áreas clave. 3. Instaurar monitoreos de los aspectos relacionados con la calidad y la eficiencia a lo interno de la institución, ya que no se están realizando de modo consistente. 4. Mejorar la disponibilidad y el uso de los datos sobre el desempeño y enfocarlos en las necesidades de los pacientes. 32 5. Priorizar la atención de las personas con enfermedades crónicas. A pesar de la existencia de una estructura bien desarrollada de atención primaria, que ha permitido “lograr” las coberturas sanitarias, esta se ve amenazada por el incremento de necesidades provenientes de las enfermedades crónicas y los tiempos de espera de los pacientes para una atención agendada, que puede durar varios años. Referencias bibliográficas Organización Mundial de la Salud. (2017). Salud y derechos humanos. Recuperado de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health Organización Mundial de la Salud. (2021). Cobertura sanitaria universal. Recuperado de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc) Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2017). Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: Costa Rica. Evaluaciones y recomendaciones. Recuperado de https://www.oecd.org/els/health-systems/Estudios-OCDE-sobre-los-Sistemas-de- Salud_Costa-Rica_Evaluación-y-Recomendaciones.pdf Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2019). Los países de Latinoamérica y el Caribe necesitan gastar más y mejor en salud para poder enfrentar una emergencia de salud pública como el COVID-19 de manera efectiva. Recuperado de https://www.oecd.org/newsroom/los-paises-de-latinoamerica-y-el-caribe-necesitan- gastar-mas-y-mejor-en-salud-para-poder-enfrentar-una-emergencia-de-salud-publica- como-el-covid-19-de-manera-efectiva.htm Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. (2020). Combatir el COVID-19 en ALC: Consideraciones sanitarias. Medidas de contención decretadas por los gobiernos en la región. Recuperado de https://www.oecd.org/coronavirus/policy- responses/covid-19-en-america-latina-y-el-caribe-panorama-de-las-respuestas-de-los- gobiernos-a-la-crisis-7d9f7a2b/#section-d1e166 Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos y Grupo Banco Mundial. (2020). Panorama de la Salud: Latinoamerica y el Caribe, 2020. Recuperado de https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/740f9640- es.pdf?expires=1628615944&id=id&accname=guest&checksum=E2FAE30C0C862AB9 67C31049FD6EC29B: https://doi.org/10.1787/740f9640-es 33 Autoría Realizado por: Dr. Paúl Ernesto Araya Vega Colaboradores: Dr. Gustavo Madrigal Loría Revisado por: Dr. José María Molina Granados Dr. Alexander Barrantes Arroyo Msc. Miriam León Solís Aprobado por: Dra. Yahaira On Cubillo Fecha: Setiembre 2021 34 2. Atención materno infantil en el primer nivel: estado de situación a 14 meses de la pandemia El impacto demostrado en la demanda de atención de personas afectadas durante las pandemias conlleva a limitaciones en la prestación de servicios de otro tipo de afecciones, lo cual, a su vez, provoca directa o indirectamente aumentos significativos en la morbimortalidad de la población; esto hace que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiende la priorización de los servicios esenciales, considerando de alta prioridad aquellos que garanticen la continuidad de la atención (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2020, p. 24). Con base en esta recomendación, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), durante la atención de la pandemia por COVID-19, ha desarrollado estrategias efectivas orientadas a mantener el seguimiento y tratamiento de los usuarios de servicios esenciales relacionados con la salud reproductiva; el embarazo y el parto, los servicios de poblaciones vulnerables, como son los menores de un año o recién nacidos y personas mayores, así como el tratamiento de enfermedades infecciosas. Al respecto, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), en agosto del 2020, reconoció los alcances de estas estrategias de priorización de servicios especiales de salud matero infantil a nivel internacional, posicionando a Costa Rica como uno de los tres países de América Latina y el Caribe (Figura 2.1) que cuenta con un sistema de salud pública caracterizado por una alta coordinación, basado en una atención primaria de salud (APS) equitativa, de gran capacidad resolutiva y articulada con la red hospitalaria (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2020, p. 8). Figura 2.1 PNUD: Desafíos de la pandemia de COVID-19 en la salud de la mujer, de la niñez y de la adolescencia en América Latina y el Caribe, agosto 2020. 35 A su vez, los resultados de la Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud (EPSS) del 2020, en los indicadores captación temprana, detección oportuna y manejo adecuado, muestran que las estrategias implementadas en el primer nivel durante el periodo de la pandemia COVID - 19, permiten mantener estándares similares o mayores a los registrados durante el 2019, como se detalla a continuación en la figura 2.2: Figura 2.2 CCSS: Cobertura de atención y porcentaje de captación temprana en la atención de menores de un año, posparto y embarazadas, 2019-2020. Estos mismos logros, en cuanto a la captación temprana en el posparto y las embarazadas tienden a replicarse en los resultados preliminares del primer cuatrimestre del 2021. 36 Se mantiene cobertura en tiempos de COVID-19 Datos de la EPSS 2019-2020 evidencian coberturas institucionales de atención que tienden a mantenerse. Además, destaca que en cuatro de las siete Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS), las coberturas superan el 83 % en ambos años (Cuadro 2.1). Cuadro 2.1cuadro 8 CCSS: Cobertura de atención de menores de un año, mujeres en periodo posparto y embarazadas por año en el primer nivel de atención según RIPSS, 2019-2020 (porcentajes) RIPSS Menores de un año1/ Posparto2/ Embarazadas2/ 2019 2020 2019 2020 2019 2020 Institucional 97 95 80 80 85 84 Brunca 90 90 71 74 74 78 Central Norte 98 93 77 76 86 82 Central Sur 98 94 79 78 84 82 Chorotega 99 97 86 84 86 86 Huetar Atlántica 101 103 87 87 87 89 Huetar Norte 103 99 86 83 86 90 Pacífico Central 100 97 85 84 95 85 1/ Total de atenciones de primera vez/Total de nacimientos 2/ Total de atenciones de primera vez/(Total de nacimientos * 1,1) Fuente: DCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020. Dirección Actuarial y Económica. Nacimientos publicados por área de salud. 30 junio de 2021. Asociado a estas coberturas, se observa que el número de atenciones en menores, posparto y embarazadas disminuyó de un año a otro en más de 6 000 para cada grupo poblacional, como se observa en la figura 2.3: Figura 2.3 CCSS: Cobertura de atención y total de atenciones a menores de un año, posparto y embarazadas, 2019-2020. 37 La disminución en el número de atenciones no necesariamente está determinada por el efecto directo de la pandemia, sino que podría responder más al descenso sostenido de nacimientos en los últimos años, como se muestra en la figura 2.4; comportamiento a su vez asociado a la incorporación de la mujer en la población económicamente activa y la educación superior, así como a la situación económica del país (Martínez, 2021). Figura 2.4 4 INEC: Nacimientos registrados, 2000, 2010 y 2020. Mayor oportunidad en la captación temprana y la detección de la sífilis y VIH La CCSS, desde el primer nivel de atención, ha desarrollado planes de intervención inmediata, orientados a garantizar la atención de los servicios esenciales en un ambiente seguro, para evitar la exposición al riesgo de contraer el virus en los establecimientos de salud. En este particular, el cuadro 2.2 permite observar una tendencia hacia una mayor captación temprana en los servicios de un año a otro, en especial para la RIPSS Brunca, la cual supera en cinco y siete puntos porcentuales para menores de un año y posparto. Por otra parte, la RIPSS Central Sur registra el mayor avance en la captación temprana de las embarazadas, creciendo en ocho puntos porcentuales de un año a otro, seguida por la Huetar Norte y la Central Norte, con dos y tres puntos, respectivamente. Sin dejar de lado que la Pacífico Central mantiene los mayores alcances en la captación de esta población de forma consecutiva (Cuadro 2.2). 38 Cuadro 2.2cuadro 9 CCSS: Captación temprana de menores de un año, posparto y embarazadas por año en el primer nivel de atención según RIPSS, 2019-2020 (porcentajes) RIPSS Menores de un año1/ Posparto2/ Embarazadas3/ 2019 2020 2019 2020 2019 2020 Institucional 75 78 81 83 78 81 Brunca 67 72 71 78 82 81 Central Norte 74 77 82 84 78 80 Central Sur 73 76 81 82 76 84 Chorotega 75 77 78 79 74 74 Huetar Atlántica 81 82 84 86 82 82 Huetar Norte 81 84 86 87 72 75 Pacífico Central 76 80 80 83 85 86 1/ En los primeros 8 días de vida 2/ En los primeros 8 días posparto 3/ En las primeras 13 semanas de gestación Fuente: DCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020. Entre las gestiones exitosas implementadas, destaca la priorización de la detección de embarazadas en los servicios de urgencias, mediante la realización oportuna de las pruebas diagnósticas y de tamizaje; acción que promueve el inicio temprano del control prenatal, así como la detección y el manejo de condiciones de riesgo durante la gestación. Como resultado, ha habido un aumento en el número de casos registrados como serologías VDRL positivas (657 en el 2019 y 753 en el 2020). A la vez, derivado de dichas gestiones, en el cuadro 2.3 se observa una mayor oportunidad en la realización de las serologías para detección de sífilis y VIH en las embarazadas, siendo las RIPSS Huetar Norte y Huetar Atlántica las que más se superan de un año a otro, con siete y cuatro puntos porcentuales, respectivamente. De la misma manera, la brecha entre la realización de ambas serologías en la mayoría de las RIPSS es menor a los dos puntos porcentuales entre ellas (Cuadro 2.3), situación que se relaciona con la programación, la toma y el procesamiento coordinado en los distintos servicios de laboratorio clínico. Las RIPSS Brunca y Pacífico Central aportan los mayores porcentajes en la detección oportuna de la infección por sífilis y VIH, siendo mayores al 82 % en ambos años, seguidos por la Central Sur y la Huetar Atlántica durante el 2020 (Cuadro 2.3). 39 Cuadro 2.3 cuadro 10 CCSS: Detección oportuna de la infección por sífilis (VDRL) y VIH en embarazadas según RIPSS, 2019-2020 (porcentajes) RIPSS Detección oportuna VIH1/ Detección oportuna VDRL1/ 2019 2020 2019 2020 Institucional 77 80 79 81 Brunca 82 83 84 84 Central Norte 75 79 76 79 Central Sur 79 81 80 82 Chorotega 73 73 74 74 Huetar Atlántica 76 80 82 86 Huetar Norte 71 78 71 78 Pacífico Central 84 85 85 87 1/ En las primeras 20 semanas de gestación Fuente: DCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020. En otro orden de ideas, la coordinación del acceso a los servicios para la educación y prescripción de métodos de anticoncepción seguros, mediante el uso de medios alternativos, como llamadas telefónicas para agendar la consulta presencial a la brevedad posible, se constituye en una estrategia que consolida la captación temprana de la diada madre hijo y garantiza la continuidad de la salud sexual y reproductiva, con porcentajes que superan el 95 % durante el 2020 en la totalidad de las RIPSS. Por otra parte, utilizar la modalidad de medios alternativos facilitó también la localización, programación y atención en el Servicio de Trabajo Social de las 465 adolescentes menores de 15 años al momento de la concepción; de modo tal que el 100 % de este grupo poblacional recibió una intervención especializada durante el año 2020. En relación con la prevención de la sífilis congénita, esta modalidad también ha resultado exitosa en lo que respecta a la localización y programación de la atención presencial de las embarazadas con serología VDRL positiva, garantizando un 78 % en el manejo adecuado en la institución. Específicamente, para las RIPSS Pacífico Central, Brunca, Huetar Norte y Chorotega, los resultados alcanzados superan en más 20 puntos porcentuales los logros del 2019 (Cuadro 2.4). 40 Cuadro 2.4 cuadro 11 CCSS: Total de embarazadas con serología VDRL positiva y porcentaje de manejo adecuado por año según región, 2019-2020 (número y porcentajes) Región 2019 2020 Total Manejo1/ Total Manejo1/ Institucional 657 67 753 78 Brunca 30 67 47 92 Central Norte 129 65 163 71 Central Sur 253 76 232 75 Chorotega 71 56 92 77 Huetar Atlántica 102 67 122 79 Huetar Norte 34 62 39 87 Pacífico Central 38 50 58 86 1/ Atención en los primeros 8 días de un reporte de serología VDRL positiva, con tratamiento y laboratorio clínico de control a los dos o tres meses. Fuente: DCSS. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud, 2019-2020. Efectos de la pandemia: datos comparativos del primer cuatrimestre 2020-2021 Una de las consignas fundamentales de la CCSS en este periodo es preservar y mantener la continuidad de los servicios de salud esenciales más allá de la pandemia COVID-19; en segmentos de población en condiciones vulnerables: mujeres, niños, personas en situación de pobreza extrema, entre otros. Situación que se hace evidente al comparar los resultados del primer cuatrimestre 2020-2021. Concretamente, los resultados entre enero y abril del 2020 y 2021 revelan que la captación temprana en los servicios de atención de embarazadas, de mujeres en periodo posparto y de planificación familiar en este último grupo, se mantienen de un periodo a otro, con porcentajes mayores al 82 %. Por el contrario, la captación temprana del recién nacido en los servicios de salud del primer nivel, para el mismo periodo, se aleja en cinco puntos porcentuales del año anterior, alcanzando un 72 %. En la figura 2.5 se ilustra el comportamiento de los resultados del primer cuatrimestre del 2020 y 2021, antes descritos. 41 Figura 2.5 Figura 5 CCSS: Porcentajes de captación temprana de menores de un año, mujeres en posparto y embarazadas, y planificación familiar en el periodo posparto, primer cuatrimestre, 2020- 2021. Dentro de este mismo marco se hace evidente que la detección de enfermedades infecciosas en embarazadas mediante pruebas de tamizaje presentó una disminución en momentos críticos de la pandemia, como fue el inicio de la atención de la emergencia epidemiológica en marzo del 2020 y los primeros días de mes de abril del 2021, cuando se registró un aumento exponencial de casos por COVID-19 (Figura 2.6). En ambos momentos, las autoridades del país aplicaron serias medidas de confinamiento, las cuales, junto con el temor de la población a infectarse, podrían estar relacionadas con la disminución en la demanda en los servicios de laboratorio. Figura 2.6 Figura 6 CCSS: Porcentaje de captación temprana y detección oportuna de la infección por sífilis y VIH en las embarazadas, primer cuatrimestre 2020-2021. 42 La atención materno infantil, una mirada hacia el futuro Los resultados de la EPSS evidencian lo ya señalado por el PNUD, respecto a que en tiempos de pandemia el sistema de salud de Costa Rica se ha constituido en un referente en la región, mostrando una capacidad de respuesta efectiva, que le permite plantear acciones inmediatas y coordinadas en la Red Integrada de Servicios de Salud, con el fin esencial de asegurar y mantener una atención oportuna y de calidad. Situación que ofrece un panorama objetivo de lo que podría suceder en el futuro cercano, en relación con la atención materno infantil en la CCSS. Mantener los logros y enfrentar los retos a futuro requerirá de mayores esfuerzos articulados a nivel institucional, explorando estrategias innovadoras como las implementadas en estos 14 meses de pandemia: • Disponibilidad de estadísticas y datos oportunos, como insumo fundamental para la implementación de medidas efectivas en respuesta a la pandemia. • Fortalecer la priorización de los servicios esenciales para los grupos vulnerables, mediante acciones que agilicen las atenciones inmediatas. • Instaurar el uso de medios alternativos para consultas de seguimiento y de bajo riesgo, así como para la notificación y seguimiento de resultados de pruebas de laboratorio clínico. • Garantizar los servicios de intervención de primera línea en situaciones de riesgo, como violencia, señales de alerta sobre depresión, suicidio o complicaciones relacionadas con enfermedades de transmisión sexual, además de las propias del embarazo, el parto y el puerperio. Referencias bibliográficas Martínez, A. (2021). Baja en natalidad en 2020 no se puede atribuir, por el momento, a pandemia. Recuperado de https://www.teletica.com/entrevistas/baja-en-natalidad-en- 2020-no-se-puede-atribuir-por-el-momento-a-pandemia_282789 Organización Mundial de la Salud. (2020). Mantenimiento de los servicios de salud esenciales: orientaciones operativas en el contexto de la COVID-19. Recuperado de https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334360/WHO-2019-nCoV- essential_health_services-2020.2-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2020). Desafíos de la pandemia de COVID-19 en la salud de la mujer, de la niñez y de la adolescencia en América Latina y el Caribe. Recuperado de https://www.unicef.org/lac/informes/desaf%C3%ADos-de-la- pandemia-de-covid-19-en-la-salud-de-la-mujer-de-la-ni%C3%B1ez-y-de-la 43 Autoría Realizado por: Dra. Lucía Quirós Ramírez Dra. Neyskmi Vega Medrano Colaboradores: Equipo de Estadística e Informática, DCSS Revisado por: Dr. José María Molina Granado Dr. Alexander Barrantes Arroyo MSc. Miriam León Solís Aprobado por: Dra. Yahaira On Cubillo Fecha: Setiembre 2021 44 3. Anemia por deficiencia de hierro en menores de dos años: efecto de la pandemia por COVID-19 en el tamizaje y en el adecuado abordaje La anemia por deficiencia de hierro continúa siendo un problema de salud a nivel mundial; sobre este tema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que la carencia de hierro es la principal causa de la anemia, la cual afecta al 33 % de las mujeres no embarazadas, al 40 % de las embarazadas y al 42 % de los niños (Mantadakis et al, 2020, pp. 1-12; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2020). Asimismo, se ha encontrado que la anemia por deficiencia de hierro podría generar afectación en el desarrollo cognitivo y de comportamiento de los niños, por lo que su detección y adecuado abordaje es vital para minimizar el riesgo de las posibles consecuencias que a largo plazo puedan presentarse (Baker et al, 2010, p. 2010). Para analizar el impacto de la pandemia en el tamizaje y en el adecuado abordaje de la anemia, se cuenta con datos del EDUS, así como de las bases de laboratorio del año 2020. Cabe destacar que en ese año inició la pandemia por COVID-19 en Costa Rica y a nivel gubernamental se aplicaron las medidas de restricción más fuertes, en comparación con las que se han venido aplicando en el 2021. Por otra parte, para el análisis se incluyen también los datos al mes de julio del año 2021, con el fin de determinar si las Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS), mediante diferentes acciones, han logrado atenuar los efectos de la pandemia en los controles de los niños con anemia. Tamizaje de anemia en niños de seis a menos de 24 meses Durante el año 2020 se atendieron en el primer nivel 95 627 niños de seis a menos de 24 meses, lo que corresponde a una disminución de un 17 % (19 757) en las consultas con respecto al 2019. Las medidas de distanciamiento social que se tomaron producto de la pandemia por COVID-19 tuvieron impacto sobre el tamizaje de anemia durante el 2020, con un 64 % de los niños tamizados, lo que significó una disminución de 13 puntos porcentuales con respecto al año anterior. Este comportamiento se presentó en todas las RIPSS, tal como se muestra a continuación: 45 La Red Central Norte fue la que tuvo la mayor caída, con una disminución de 18 puntos porcentuales en el tamizaje de anemia con respecto al año anterior. Repunte del tamizaje de anemia por deficiencia de hierro durante el 2021 Debido al impacto que tuvo la pandemia en las atenciones de niños en la institución durante el 2020, se decidió analizar los datos del año 2021; para lo cual se realizó un corte al mes de julio, encontrándose que el tamizaje se incrementó con respecto al año anterior, ya que para julio de 2020 era de un 47 %, mientras que para julio de 2021 era de un 63 %. De igual manera, se analizaron los datos al mes de julio de ambos años por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud, encontrándose que las redes Chorotega (66 %) y Huetar Atlántica (70 %) son las que han tenido mayor repunte en el tamizaje de anemia, presentado ambas un aumento de 21 puntos porcentuales. Anemia por deficiencia de hierro La disminución en el porcentaje de niños tamizados ha impactado directamente en el reporte de casos de anemia. Durante el año 2020 se diagnosticaron con anemia en el primer nivel de atención 10 892 niños de seis a menos de 24 meses; una disminución de 40 % (7 262) de los casos con respecto al 2019. En cuanto al adecuado abordaje de la anemia, a pesar de que se atendió una menor cantidad de niños con esta patología, adicionalmente se presentó una disminución en el abordaje adecuado de esta, alcanzándose un 59 % para el 2020, en comparación con un 69 % en el 46 2019. El análisis de los datos por RIPSS evidenció variaciones en las posiciones según los logros en ambos años en algunas de las redes, como se puede observar a continuación: Tras la revisión de la información recopilada durante la evaluación, se determinó que la disminución en el adecuado abordaje de los niños con anemia se debió principalmente al incumplimiento en el hemograma de control. Del total de 5 833 casos evaluados, 2 468 (41 %) no cumplía con el adecuado abordaje de la anemia. De estos, el 36 % no tenían hemograma de control y el 59 % se habían realizado el examen de laboratorio antes de los 30 días o posterior a los 60. Estos resultados podrían estar relacionados con las medidas de distanciamiento tomadas por la población para prevenir el contagio por COVID-19, a pesar de las recomendaciones del personal de salud de no suspender los controles, basadas en el “Lineamiento técnico-operativo y administrativo temporal en los Servicios de Consulta Externa de los tres niveles de atención de la CCSS ante la situación epidemiológica COVID-19” (L.GM.EA.CEXT-2020-01), emitido el 20 de marzo de 2020. Para mitigar los efectos que ha tenido la pandemia en el manejo de los niños con anemia, las áreas de salud han realizado diferentes acciones, tales como: programación de citas en el laboratorio para asegurar la asistencia de los pacientes, evitando aglomeraciones; seguimientos de los casos mediante consultas alternativas, con el fin de evitar el desplazamiento de la población; así como educación a la comunidad sobre la importancia del control de la anemia. Para el análisis del impacto de estas medidas en las atenciones por anemia, se realizó un corte al 31 de julio tanto para el año 2020 como para el 2021. De enero a marzo del 2020 el impacto de la pandemia a nivel nacional fue mínimo; sin embargo, partir del mes de abril se comenzó a 47 observar una reducción en las atenciones. Para el 2021, a pesar de las restricciones por la pandemia, en ese mismo periodo se logró alcanzar un total de atenciones superior al del año anterior, como se observa a continuación: Este aumento se podría explicar por el incremento que se ha logrado en la cantidad de niños tamizados por anemia durante el 2021. Por otra parte, a pesar de todos los avances y gestiones para abordar la pandemia a nivel nacional, el país continúa enfrentándose no solo a la crisis sanitaria, sino también a la crisis económica que ha afectado a la sociedad. Según un informe del Ministerio de Trabajo y otras entidades (Ministerio de Trabajo et al, 2020), a setiembre del 2020 se reportó un incremento de 7,7 puntos porcentuales en la tasa de hogares en pobreza; además, se reportaron 394 000 personas nuevas cuyo ingreso había caído por debajo de la línea de pobreza. Con base en lo anterior, resulta importante analizar aquellos indicadores que tengan determinantes relacionadas con aspectos socioeconómicos, como lo es la proporción de niños con anemia (Barrantes, 2011, p. 8). A partir de los resultados de los niños tamizados por anemia del 2020, se calculó la proporción de niños con anemia, con un resultado institucional del 21 %, un punto porcentual por debajo del año anterior. Según la clasificación establecida por la OMS, la situación nacional de la anemia como problema de salud pública se mantiene en el rango de moderado (entre 20,0 y 39,9). Al igual que en años anteriores, se mantiene el comportamiento nacional, con proporciones más elevadas en las RIPSS de la periferia, donde se encuentran las zonas que concentran las poblaciones con mayor índice de pobreza; con un rango de variación de la proporción en las diferentes redes entre 11 % y 40 % (Ver figura 3.1). 48 Figura 3.1 Figura 7 CCSS: Proporción de niños con anemia por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud, año 2020 Al realizar el cálculo de la proporción, se encuentra que la Red Huetar Atlántica es la que concentra la mayor cantidad de niños con anemia, situación que se deberá analizar más a fondo a nivel local, para establecer las posibles causas que puedan explicar este comportamiento y determinar las estrategias para su abordaje interinstitucional. Por otra parte, existe un grupo de niños sin diagnóstico de anemia, los cuales fueron identificados en la evaluación del tamizaje de hemoglobina. Dicho grupo presentaba hemoglobinas menores a 11; sin embargo, no contaban con un diagnóstico de anemia registrado en el EDUS. Estos niños con hemoglobinas por debajo de 11 y sin diagnóstico de anemia corresponden a un 45 % de los niños tamizados, lo que significa que a pesar de que se está realizando un esfuerzo para la toma del tamizaje de anemia, hay un grupo de niños a los que no se les está abordando su patología en el primer nivel, ya sea porque no regresan a la consulta o porque el examen no está siendo valorado por el equipo de salud correspondiente. De tal forma, es importante que se establezcan a nivel local estrategias que permitan la identificación oportuna de estos niños que ya se han tamizado y que presentan anemia, pero que actualmente no se les está abordando su patología. Teniendo en cuenta que la anemia es un problema de salud con una prevalencia más alta en zonas con mayor índice de pobreza, es fundamental que se realice un abordaje integral de esta, sobre todo en la situación mundial actual, donde la pandemia ha impactado tanto la salud como la situación económica de las comunidades (Barrantes, 2011, p. 8). 49 En relación con lo anterior, diferentes estudios mencionan la importancia de establecer estrategias para proteger a la población infantil de los efectos socioeconómicos de la pandemia y sus repercusiones en la salud (Akseer et al, 2020, pp. 251-256; Woolf et al, 2020, pp. 537- 542). Algunas de las estrategias propuestas ya se están aplicando en el país: • Programas de apoyo nutricional para familias de bajos recursos. • Programas de protección social con apoyo socioeconómico para la población en riesgo. • Acceso a los servicios de salud. • Acceso a la educación. • Acceso a servicios básicos como agua potable. Sin embargo, en miras de procurar la transición a la nueva normalidad, es indispensable crear alianzas entre las diferentes instituciones, con el fin de fortalecer estas actividades, para así poder brindarle a los niños las condiciones necesarias para mejorar su condición de salud desde un punto de vista integral. Referencias bibliográficas Akseer, N., Kandru, G., Keats, E. y Bhutta Z. (2020). COVID-19 pandemic and mitigation strategies: implications for maternal and child health and nutrition. The American Journal of Clinical Nutrition, 112(2), 251-256. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa171 Baker, R. y Greer, F. (2010). Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics, 126(5), 1040-1050. https://doi.org/10.1542/peds.2010-2576 Barrantes, A. (2011). Anemia y exclusión social: la situación de los niños y niñas entre 6 y 24 meses de edad, según áreas de salud en Costa Rica. Recuperado de http://www.binasss.sa.cr/serviciosdesalud/anemia2011.pdf Mantadakis, E., Chatzimichael, E., y Zikidou, P. (2020). Iron deficiency anemia in children residing in high and low-income countries: risk factors, prevention, diagnosis and therapy. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 12(1), 1-12. https://doi.org/10.4084/MJHID.2020.041 Ministerio de Trabajo, Instituto Mixto de Ayuda Social, Sistema Nacional de Información y Resgitro Único de Beneficiarios del Estado, BID y Prosperia. (2020). Impacto del COVID-19 sobre las tasas de pobreza de Costa Rica y rol mitigante del Bono Proteger. Recuperado de https://www.mtss.go.cr/elministerio/despacho/covid-19- mtss/plan_proteger/archivos/quinto_informe_anexo2.pdf 50 Organización Mundial de la Salud. (2020). Las nuevas orientaciones de la OMS ayudan a detectar la carencia de hierro y a proteger el desarrollo cerebral. Recuperado el 28 de Junio de 2021, de https://www.who.int/es/news/item/20-04-2020-who-guidance-helps- detect-iron-deficiency-and-protect-brain-development Woolf, A., Pingali, H. y Hauptman, M. (2020). The COVID-19 Pandemic and Children’s Environmental Health. Pedriatic Annals, 49(12), 537-542. https://doi:10.3928/19382359- 20201111-01 Autoría Realizado por: Dra. Marianella Víquez Garro Revisado por: Dr. José María Molina Granados Dr. Alexander Barrantes Arroyo MSc. Miriam León Solís Aprobado por: Dra. Yahaira On Cubillo Fecha: Setiembre 2021 51 4. Tamizaje de dislipidemia, alerta de riesgo cardiovascular en edad escolar La dislipidemia es uno de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, la cual se manifiesta por lo general en la edad adulta. Sin embargo, se ha encontrado que el proceso ateroesclerótico inicia desde la infancia y tiene una relación directa con los niveles de lipoproteínas, presión arterial y obesidad en la niñez y la adolescencia (D'Adamo et al, 2015, pp. 1-2). El sobrepeso y la obesidad en la infancia se han descrito como los principales elementos que desencadenan la dislipidemia. Ambos factores están relacionados con el estilo de vida, aunque también existe la posibilidad de que se presenten por problemas genéticos; por lo que es indispensable el tamizaje universal de los niños y el seguimiento de los casos con factores de riesgo asociados (Noreña et al, 2018, pp. 72-91). Por otra parte, se ha demostrado que al reducir los factores de riesgo que aceleran el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica se retarda la aparición del cuadro clínico, por lo que se recomienda el tamizaje universal de dislipidemia en los niños con edades entre los 9 y 11 años (US Department of Health and Human Services, 2012). Actualmente, la institución realiza en el primer nivel de atención el tamizaje de dislipidemia en niños y adolescentes que se ubican dentro de dicho rango de edad. Este tamizaje consiste en la realización de al menos un perfil de lípidos en este grupo de personas, sin importar si cuentan o no con factores de riesgo para dislipidemia (Caja Costarricense de Seguro Social [CCSS], 2018). Metodología de evaluación Durante el 2019 se estableció una línea de base para este tamizaje, empleando los registros del EDUS de ese mismo año para el rango de edad en estudio. Estos datos se consolidaron con las bases de laboratorio de perfiles lipídicos obtenidos de los sistemas Labcore e Infinity de los años 2017, 2018 y 2019 de las unidades a las que se tenía acceso, con lo cual se programó la meta del indicador al 2023 en un 65 %. Para la evaluación del indicador de tamizaje de dislipidemia correspondiente al año 2020, se extrajeron los listados de los niños y adolescentes entre 9 y 11 años que consultaron de primera vez en el año evaluado en el primer nivel de atención. El porcentaje de escolares tamizados se calculó contabilizando los casos que contaban con al menos una prueba de perfil de lípidos realizada entre los 9 y los 11 años con 11 meses y 29 días. Es importante aclarar que para los resultados del tamizaje de dislipidemia del año 2020 se utilizaron los datos de 95 áreas de salud, excluyéndose aquellas que son administradas por terceros, ya que no se disponía de la totalidad de los datos necesarios para el análisis. 52 Las bases de datos de laboratorios revisadas para esta evaluación corresponden a los años 2017, 2018, 2019 y 2020. Esto debido a que el tamizaje universal consiste en la realización de un perfil de lípidos entre los 9 y 11 años y muchos de los niños y adolescentes atendidos en el 2020 podrían haberse realizado el perfil en años anteriores. Asimismo, se emplearon únicamente los perfiles de lípidos completos; es decir, se descartaron como tamizaje aquellos casos a los que solo se les realizó colesterol total y triglicéridos, adjudicándole al caso el primer perfil de lípidos completo que se realizó en el rango de edad. Por lo tanto, el indicador representa la proporción de los niños y adolescentes de 9 a 11 años que consultaron en el año evaluado y que se les realizó un perfil de lípidos en ese mismo año o que este había sido realizado en años anteriores en el rango de edad establecido. Adicional a la evaluación del indicador, se hizo una revisión de los resultados de los perfiles de lípidos, utilizando los rangos que establece el Manual de Procedimientos para la Atención Integral del Niño y la Niña: Primer Nivel de Atención de la CCSS, y que corresponden a los que se registran en la siguiente tabla (CCSS, 2016): Tabla 4.1 CCSS: Interpretación del perfil de lípidos en niños y adolescentes (mg/dL) Componentes del perfil lipídico Niveles aceptables Límite superior Altos Colesterol total < 170 170-199 ≥ 200 LDL-colesterol < 110 110-129 ≥ 130 HDL-colesterol > 45 40-45 --- Triglicéridos menores de 10 años < 75 75-99 ≥ 100 Triglicéridos edad de 10-19 años < 90 90-129 ≥ 130 Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social. (2016). Manual de Procedimientos para la Atención Integral del Niño y la Niña: Primer Nivel de Atención. Por último, con el fin de determinar una relación entre alteraciones en el peso de los escolares y los resultados de los perfiles de lípidos, se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC). Esto fue posible únicamente para aquellos escolares a los que se les registró el dato de peso y talla y que se vio reflejado en los registros extraídos con el cubo. Con este resultado y utilizando las gráficas de “Índice de Masa Corporal para la edad según sexo” institucionales, se estableció el estado nutricional. Tamizaje de dislipidemia: datos 2020 y monitoreo inicial del 2021 En total, para el año 2020 se atendieron 61 426 usuarios entre los 9 y 11 años, de los cuales el 49 % contaba con al menos un perfil de lípidos en el rango de edad. Al analizar los datos por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud (RIPSS), se encontró que la red con el porcentaje más alto de escolares con tamizaje realizado fue la Brunca, con un 56 %, mientras que la Huetar Atlántica fue la que tamizó menos escolares por dislipidemia (38 %). 53 Figura 4.1Figura 8 CCSS: Tamizaje de dislipidemia en escolares entre los nueve y once años por Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud, año 2020 En general, las unidades han realizado diferentes gestiones, como programación de citas en el Servicio de Laboratorio y educación a la población sobre la importancia de los controles médicos, para buscar mitigar el efecto de la pandemia en el tamizaje de dislipidemia en escolares. Tras estas gestiones, al 31 de julio del 2021 los porcentajes de tamizaje obtenidos por redes son los siguientes: Para este monitoreo, la Red Brunca es la que cuenta con el mayor porcentaje de escolares con tamizaje realizado en el rango de edad, mientras que la Huetar Atlántica es la que tiene el menor porcentaje; mismo comportamiento que se había presentado en los resultados de la evaluación del 2020. Es importante mencionar que al mes de julio de 2021 han consultado 43 999 usuarios entre los 9 y 11 años, de los cuales el 10 % (4 336) ya había consultado el año anterior, pero a la fecha no habían sido tamizados por dislipidemia. 54 Dislipidemia en escolares Del total de escolares atendidos en el 2020, 29 563 se realizaron el tamizaje de dislipidemia; de estos, el 48 % (14 285) tenía al menos un valor del perfil de lípidos alterado. Al distribuir los resultados de los escolares que contaban con el tamizaje según la alteración del componente clínico del perfil lipídico, se determinó que la tercera parte de los casos presentaban alteración en los triglicéridos, tal como se observa a continuación: Del total de escolares que tenía el tamizaje, se calculó el IMC al 79 % (23 327); en los otros casos por falta de datos o por incongruencias en los registros no se logró establecer este valor. Sobre estos resultados, se encontró que el 51 % de los escolares estaba en el rango normal del IMC para la edad. Por otra parte, empleando el dato del estado nutricional de los escolares y los de laboratorio, se estableció una relación entre el porcentaje de escolares con perfil de lípidos alterado y el aumento en el IMC, en donde a mayor IMC para la edad mayor el porcentaje de escolares con alteraciones del perfil de lípidos, como se muestra en la siguiente figura: Por último, se agrupó a los escolares en dos categorías: la primera, aquellos con peso normal o menos; y la segunda, aquellos con sobrepeso y obesidad. Al relacionar estas dos categorías con los componentes del perfil de lípidos, se encontró que el grupo con el IMC por encima del 55 rango normal presentó alteraciones en los valores de triglicéridos y colesterol-HDL de más del doble que las encontradas en el grupo de escolares con IMC normal o menos, como se observa a continuación: Es importante mencionar que los triglicéridos y el colesterol-HDL son analitos que están relacionados con el consumo de carbohidratos y con el riesgo cardiovascular, respectivamente (CCSS, 2016). Todos estos datos mencionados cobran mayor relevancia al considerar que la dislipidemia es un problema de salud que ha ido en aumento entre los niños y los adolescentes, que frecuentemente ha sido asociado a problemas de sobrepeso y obesidad y que, además, se incrementa con la edad (Elmaoğulları et al, 2015, p. 232). Como se ha comentado en las encuestas de Vigilancia de los Factores de Riesgo Cardiovascular institucionales, el no atender los factores de riesgo cardiovasculares tendrá consecuencias a futuro en la salud de estos niños y en su desempeño en la sociedad. Además de que los eventos cardiovasculares que podrían presentarse implicarían una elevación de los costos para el sistema de salud público (CCSS, 2016). El aumento en las enfermedades cardiovasculares en personas jóvenes y las repercusiones que estas tienen en la salud del individuo incrementan la importancia del tamizaje de dislipidemia universal. Por esa misma razón, es necesario implementar de forma paralela estrategias que involucren no solo al sistema de salud, sino también al núcleo familiar y al sistema educativo, tanto a nivel de las escuelas como de las sodas y comedores escolares, con intervenciones que fomenten estilos de vida saludables desde la infancia. Referencias bibliográficas Caja Costarricense de Seguro Social. (2016). Manual de procedimientos para la atención integral del niño y la niña: primer nivel de atención. CCSS. Caja Costarricense de Seguro Social. (2016). Vigilancia de los factores de riesgo cardiovascular. Segunda encuesta, 2014. EDNASSS-CCSS. Caja Costarricense de Seguro Social. (2018). Fichas Técnicas 2014-2018. Evaluación de la Prestación de Servicios de Salud. CCSS, Dirección Compra de Servicios de Salud. 56 D'Adamo, E., Guardamagna, O., Chiarelli, F., Bartuli, A., Liccardo, D., Ferrari, F. y Nobili, V. (2015). Atherogenic dyslipidemia and cardiovascular risk factors in obese children. International Journal of Endocrinology, 2015, 912047. https://doi:10.1155/2015/912047 Elmaoğulları, S., Tepe, D., Uçaktürk, S.A., Karaca, F. y Demirel, F. (2015). Prevalence of dyslipidemia and associated factors in obese children and adolescents. 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La obesidad en tiempos de pandemia por COVID-19 Desde el inicio de la pandemia, la obesidad fue asociada a un incremento de la morbimortalidad en el mundo. Las personas con esta condición de salud, vinculada a su Índice de Masa Corporal (IMC), han presentado mayor riesgo de infección por COVID-19, y de los infectados por el SARS-CoV-2 se señala un aumento en la frecuencia de hospitalización, en la necesidad de requerir ventilación mecánica y en las complicaciones de salud, así como una mayor tasa de mortalidad. Este panorama genera una alerta en la salud pública, que literalmente ha sacudido al mundo (de Siqueira et al, 2020; Rubio & Bretón, 2021). Considerando lo anterior, en el Foro Mundial de la Obesidad 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS), las Naciones Unidas y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se unieron para establecer de forma conjunta la estrategia a seguir respecto a la obesidad, con un enfoque integrado, definido en áreas de acción denominadas marco ROOTS para “reconstruir mejor” y cuyo enfoque va desde la prevención hasta el tratamiento en el contexto de COVID-19 (World Obesity Federation, 2021). Como lo ha venido reportando la OMS desde el año 2016, la obesidad afecta a un gran número de personas en el mundo; por ejemplo, en Estados Unidos la tasa de obesidad es del 42,4 %, en Brasil del 19,8 % y en Italia del 10,9 %. Aunado a esto, para el año 2020, con el inicio de la pandemia, los investigadores demostraron que la población con IMC >30 kg/m2 requirió hasta un 85,6 % de hospitalizaciones y un 47,6 % de ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), además de presentar una alta tasa de mortalidad, la cual alcanzó hasta el 60,9 %. De los pacientes hospitalizados con un IMC >35 kg/m2, se reportó la necesidad de un respirador en un 85,7 % (de Siqueira et al, 2020; Petrova et al, 2020; Muscogiuri et al, 2020). Por otra parte, se demostró que personas con un IMC >30,0 kg/m2 presentaban mayor riesgo de desarrollar una enfermedad más grave por coronavirus (Huang et al, 2020). En el caso de las personas