Se presenta un caso de inyección intrarterial de penicilina benzatz'nica inadvertidamente, con recuperación completa sin tratamiento específico. Considerando reportes publicados se sugiere que la lesión inicial es una endarteritis que produce diversos grados de necrosis y que el tratamiento debe iniciarse inmediatamente con corticoesteroides y anticoagulantes. La prevención puede realizarse usando en lactantes y niños peque- /los la región lateral del muslo y usando agujas de una pulgada de longitud.